Tratamento endovascular da estenose da artéria renal (EAR)
Hipertensão arterial e EAR
Há uma revisão Cochrane de 2014 que aborda a questão da angioplastia com balão, com e sem stent, versus tratamento medicamentoso em pacientes com hipertensão arterial e EAR [1]. Com base nos resultados de 7 ensaios randomizados com mais de 2000 participantes que relataram desfechos clínicos cardiovasculares e renais, não foram estabelecidas diferenças nesse aspecto entre angioplastia e tratamento medicamentoso. No entanto, a revisão Cochrane constatou que a angioplastia com balão levou a uma pequena melhora na pressão arterial diastólica e a uma ligeira redução na necessidade de anti-hipertensivos. A angioplastia com balão foi classificada como um procedimento seguro e relatou resultar em número semelhante de eventos adversos cardiovasculares e renais em comparação com o tratamento medicamentoso.
Uma interpretação adicional dos estudos disponíveis até o momento foi fornecida por Mohan e Bourke em 2015 [2]. De acordo com sua revisão sistemática, a intervenção é indicada em casos que incluem:
- Pacientes com EAR >80% e gradiente de pressão translesional significativo
- Pacientes cuja hipertensão é de difícil controle mesmo com mais de três anti-hipertensivos, especialmente em pacientes mais jovens
- Pacientes com estenose do tronco da artéria renal em vez de estenose na ostial
- Pacientes com deterioração rápida da função renal
- Estenose da artéria renal em rim transplantado.
A apresentação mais abrangente até o momento dos desfechos do tratamento na EAR foi publicada pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) em 2016.[3] Esta revisão sistemática com análise de efetividade comparativa do tratamento medicamentoso, revascularização por ATP + stent (ATAS) e revascularização cirúrgica em pacientes com estenose arteriosclerótica da artéria renal incluiu 78 estudos e 20 séries de casos publicados até março de 2016. Segundo os autores, evidências de ensaios controlados sugerem que a ATAS não oferece benefício em comparação com o tratamento medicamentoso isolado em grupos de pacientes nos quais ambas as intervenções foram comparadas de forma equilibrada. Estudos observacionais sugerem que pacientes com indicação ampliada de ATAS — particularmente função renal mais pobre (definida de várias formas) ou pressão arterial mais elevada (também definida de várias formas) — têm maior probabilidade de alcançar melhora da função renal e da pressão arterial com ATAS. Permanece incerto se esses pacientes de "alto risco" se beneficiam da ATAS em termos de sobrevida, prevenção de eventos cardiovasculares e terapia de substituição renal em comparação com pacientes que permanecem em tratamento medicamentoso. Em última análise, há um subgrupo de pacientes que se beneficia da revascularização, mas as evidências não permitem defini-los claramente, exceto que séries de casos demonstram que alguns pacientes com descompensação aguda se beneficiam da revascularização. A revisão da AHRQ mostra como as avaliações diferem dependendo se as evidências vieram de um ensaio controlado, de estudos observacionais ou apenas de séries de casos.
A questão da extensão em que o stent é de benefício clínico na EAR arteriosclerótica foi investigada no ensaio controlado randomizado Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL).[4] O ensaio incluiu um total de 947 participantes que ou tinham hipertensão sistólica em EAR grave com tratamento medicamentoso otimizado ou tinham EAR grave combinada com doença renal crônica. Durante um período médio de acompanhamento de 43 meses, não foram encontradas diferenças significativas no desfecho combinado (morte por causas cardiovasculares ou renais, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal progressiva, necessidade de terapia de substituição renal) entre o grupo de tratamento com stent e os pacientes tratados apenas com medicação. Os autores concluíram que o stent em uma EAR arteriosclerótica não oferece benefício clínico se os pacientes receberem tratamento medicamentoso adequado.
Outra análise do ensaio CORAL investigou o efeito do stent na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) em pacientes com EAR ao longo de 3 anos [5]. Foi possível demonstrar que o stent não afetou a TFGe em pacientes com EAR recebendo terapia baseada na inibição do sistema renina-angiotensina. O tratamento com stent não melhorou nem piorou a função renal em pacientes com tratamento médico otimizado concomitante, e o tratamento com stent não modificou o risco de eventos clinicamente desfavoráveis associados à doença renal crônica.
Uma análise adicional do ensaio CORAL buscou subgrupos de pacientes que poderiam se beneficiar melhor da colocação de stent do que a coorte geral [6]. Os dados do ensaio CORAL não revelaram nenhum benefício do stent com base no grau de estenose, significância hemodinâmica da lesão ou pressão arterial basal mais elevada.
Nefropatia isquêmica e EAR
A nefropatia isquêmica é uma das causas mais comuns de insuficiência renal crônica progressiva, que pode levar à doença renal terminal. Geralmente é causada por EAR bilateral arteriosclerótica de alto grau ou estenose unilateral em rim único funcional (estreitamento luminal de pelo menos 70%); outras causas, como displasia fibromuscular, são raras [7, 8].
O achado de EAR bilateral ou estenose unilateral em rim único funcional não implica necessariamente nefropatia isquêmica, pois apesar da estenose a função renal não está comprometida em todos os casos. A nefropatia isquêmica geralmente só é diagnosticada quando há perda progressiva da função renal na presença de estenose comprovada, para a qual outras causas foram excluídas (por exemplo, nefropatia diabética). O quadro clínico é, portanto, um diagnóstico clínico fundamentado por imagem diagnóstica, mas não requer evidência histopatológica [8]. A angiografia geralmente demonstra uma estenose bilateral proximal ou ostial da artéria renal, bem como alterações parietais arterioscleróticas marcadas na região da aorta abdominal.
A nefropatia isquêmica é uma doença do paciente idoso. Sua prevalência na literatura internacional varia de 1,9% a 27% [9, 10, 11, 12, 13]. Dados do United States Renal Data System mostram que a taxa de incidência de nefropatia isquêmica mais que dobrou durante o período de observação de 1991 a 1997 [11]. Não há dados mais recentes disponíveis para a Alemanha. Fatores de risco para o desenvolvimento de nefropatia isquêmica incluem idade avançada, hipertensão, tabagismo, diabetes mellitus e hiperlipidemia.
As alterações arterioscleróticas na artéria renal geralmente seguem um curso progressivo e podem culminar em oclusão estenótica completa da artéria.[14, 15] O estreitamento luminal de cerca de 70-80% e acima resulta em queda da pressão de perfusão, acompanhada de hipóxia cortical. Isso leva à rarefação dos microvasos e, por meio de mecanismos complexos, à fibrose intersticial irreversível do rim afetado.[16, 17] Mecanismos independentes de perfusão expõem o rim contralateral não estenosado ou marginalmente estenosado a pressão sistêmica aumentada.[18]
A mortalidade em 5 anos de pacientes com nefropatia isquêmica é relatada como quase 50%.[10, 19] Se os pacientes necessitarem de diálise por nefropatia isquêmica, a mortalidade em 5 anos aumenta ainda mais.[20, 21] Na cirurgia vascular, e logo após a introdução de procedimentos endovasculares, ficou claro que mesmo com revascularização tecnicamente bem-sucedida, a função renal não melhora em todos os casos.
Se o tratamento medicamentoso otimizado ao longo de semanas e meses se mostrar malsucedido, um procedimento de revascularização pode ser realizado em casos individuais após consideração cuidadosa, desde que haja estreitamento luminal de 70%.[22] A angioplastia com stent percutânea e os vários tipos de reconstrução cirúrgica vascular são medidas de revascularização estabelecidas há anos.[23] Os candidatos a serem considerados são pacientes com:
- insuficiência renal crônica progressiva nos 6-12 meses anteriores [24],
- edema pulmonar recorrente de origem não cardíaca (especialmente estenose bilateral, rim único estenosado ou artéria de transplante) [25, 26],
- hipertensão refratária, mesmo na ausência de comprometimento da função renal (pelo menos 3 anti-hipertensivos incluindo diurético) [27].
Em cerca de 25-30% dos casos, a revascularização leva a uma melhora até a normalização da função renal; em cerca de 50% dos casos permanece estável, e nos 20% restantes dos pacientes observa-se deterioração até dependência de diálise.[23]
EAR devido a displasia fibromuscular (DFM)
A DFM envolve espessamento fibrótico da parede arterial, que pode surgir nas artérias renais, mas também nas artérias dos membros e nas artérias mesentéricas e cerebrais, podendo resultar em estenose.[28] Mais comumente afetadas são as artérias renais, e aqui em particular a artéria renal direita.[29] Mulheres jovens abaixo de 35 anos são desproporcionalmente afetadas.[29, 30] A DFM pode explicar hipertensão que piora agudamente em indivíduos jovens. A causa da doença é desconhecida.
O tratamento endovascular da EAR mediada por DFM por ATP apresenta boas taxas de sucesso técnico; no entanto, um quarto dos pacientes apresenta sinais de reestenose após 6 meses a 2 anos. O tratamento cirúrgico desses pacientes pré-tratados não mostra piores desfechos do que em pacientes sem tratamento prévio.[31]