Gestão perioperatória - Angioplastia transluminal percutânea com implante de stent para estenose bilateral da artéria renal

• Estenose de artéria renal de alto grau (>70%), unilateral ou bilateral, com o objetivo de preservação do órgão (indicação no exemplo do vídeo)
• Estenose de artéria renal em rim funcionalmente solitário
• Displasia fibromuscular das artérias renais com estenose e hipertensão
• Hipertensão arterial de difícil controle em estenose de artéria renal

Estenoses de artéria renal assintomáticas (mesmo as bilaterais) não requerem angioplastia.

Em estenose unilateral e função renal global comprometida, o rim a jusante da estenose geralmente foi poupado da pressão arterial elevada, enquanto o rim com artéria normalmente pérvia foi danificado pela hipertensão crônica (mecanismo renina-angiotensina). Frequentemente, a dilatação da artéria renal da estenose unilateral pode então levar a uma melhora na função do rim pós-estenótico.

Em rins com diâmetro longitudinal inferior a 8 cm e/ou proteinúria >1 g/dia, a revascularização da artéria renal não é promissora.

(veja também Leitlinie - S2K Erkrankungen der Nierenarterie [Diretriz de Consenso S2 – Distúrbios da artéria renal])

• ASA IV
• Malignidade incurável
• Intervenção endovascular: vasos de acesso inadequados

Exame cirúrgico vascular e angiológico completo:

• Estado do pulso, Doppler das pernas, ultrassonografia Doppler com fluxo colorido das artérias carótidas
• Ultrassonografia duplex abdominal com avaliação do fluxo sanguíneo na artéria renal e no parênquima renal
• Ultrassonografia duplex dos vasos de acesso potenciais
• Depuração renal separada para cada rim (cintilografia)
• Angiorressonância magnética do segmento aórtico renal (orientação das artérias renais → cefálica, caudal)

Também:

• Raio-X de tórax
• Ecocardiografia (função ventricular esquerda e espessura da parede)
• ECG, possivelmente ECG de esforço (sinais de isquemia)
• Painéis laboratoriais (hemograma completo, coagulação, lipídios sanguíneos, eletrólitos, testes de função renal)
• Exame clínico da região de acesso (ex.: infecção inguinal)

• Marcar o lado da estenose da artéria renal no paciente antes da cirurgia
• Depilação do abdômen e ambas as virilhas
• Jejum do paciente por 6 horas no pré-operatório
• Como o procedimento pode durar várias horas → cateter urinário de demora (se o procedimento for realizado sob anestesia local, uma bexiga urinária dolorosamente cheia deixa o paciente inquieto e também pode desencadear sensações vagais ou cardíacas)

• Mudança da via de acesso, p. ex. transfemoral -> transcubital
• Transfusão sanguínea alogênica, hepatite, HIV
• Reação alérgica, p. ex. a meios de contraste
• Nefropatia induzida por contraste, possivelmente diálise vitalícia
• Hematoma/sangramento secundário da virilha
• Dissecção vascular nas artérias femorais ou ilíacas, possivelmente exigindo reparo cirúrgico aberto
• Formação de fístula AV, pseudoaneurisma na virilha exigindo reparo cirúrgico
• Infecção inguinal, infecção profunda, sepse
• Lesão do nervo femoral
• Falha na dilatação da artéria renal com perfuração ou dissecção → conversão para exposição abdominal aberta, colheita de enxerto venoso, p. ex. da perna
• Perfuração do parênquima renal e hemorragia renal exigindo exposição aberta; possivelmente nefrectomia se a hemorragia não puder ser controlada
• Mal posicionamento do stent, migração secundária do stent → possivelmente reparo cirúrgico
• Eliminação da estenose da artéria renal → hipotensão, isquemia cerebral (rara)