Evidência - Exclusão intervencionista de um endoleak tipo Ia após reparo endoluminal bilateral de um aneurisma da artéria ilíaca interna

Endoleak é definido como fluxo sanguíneo persistente fora do lúmen do endoprótese, mas dentro do saco aneurismático, verificado por estudo de imagem [1]. Os endoleaks podem ser classificados de acordo com Veith et al. [2].

Os endoleaks podem ser subdivididos em três grupos com base no momento em que se manifestam [3]:

• Endoleak precoce: dentro de 24 horas
• Endoleak intermediário: do 1º ao 90º dia pós-intervenção
• Endoleak tardio: após 90 dias

Endoleak tipo I

Nos endoleaks tipo I, há aumento significativo da pressão dentro do saco aneurismático com risco correspondente de ruptura. A incidência de endoleaks tipo Ia aumenta com:

• colo de aneurisma curto (< 15 mm)
• diâmetro do colo largo (> 32 mm)
• colo de aneurisma com alargamento distal
• angulação aumentada (> 60 graus)
• calcificação e material trombótico na região das zonas de ancoragem

Os endoleaks tipo I devem, portanto, ser reparados sempre que possível antes de o paciente deixar a sala de intervenção [5, 6], embora nem sempre seja viável. Em um estudo de coorte do Vascular Study Group of New England (VSGNE), 80 (3,3%) de 2402 pacientes submetidos a EVAR eletivo apresentaram endoleak tipo I persistente [6]. Pacientes com endoleak tipo I tiveram mortalidade hospitalar mais alta em comparação com os demais, mas não diferiram na mortalidade em 1 ano, e em 94% dos casos o endoleak resolveu-se em 1 ano sem intervenção. Experiências semelhantes foram relatadas por outros estudos [7]. Se o reparo intervencionista de um endoleak tipo I não for alcançado durante a intervenção, os dados acima sugerem que a observação vigilante é inicialmente uma opção, mas os pacientes devem ser acompanhados cuidadosamente. Qualquer aumento no tamanho do saco aneurismático pode ser monitorado por ultrassonografia quando houver expertise adequada; intervalos de acompanhamento de três meses parecem ser adequados.

Endoleaks tipo I precoces podem ser submetidos a remodelamento com balão, e também podem ser usados cuffs de extensão e stents metálicos nus. Há também a opção endoluminal de fixar componentes da endoprótese à parede do vaso por meio de grampeador ou endo-âncoras [8].

Em fases tardias com endoleak tipo I persistente, pode-se tentar preencher o lúmen entre a endoprótese e a parede do vaso usando agentes embólicos. Se o diâmetro do aneurisma continuar a progredir, pode-se considerar a extensão da zona de ancoragem proximal ou distal por endopróteses ou reparo cirúrgico aberto.

Endoleak tipo II

Há uma revisão sistemática sobre a significância dos endoleaks tipo II com base em 32 estudos retrospectivos não randomizados envolvendo 21.744 pacientes [9]. Endoleaks tipo II foram observados em 10,2% dos pacientes após EVAR, e regressão espontânea ocorreu em 35,4% dos casos. Ruptura de aneurisma foi observada em 14 pacientes (0,9%) com endoleak tipo II isolado, embora em 6 desses pacientes o aneurisma não tivesse se expandido. De 393 intervenções para endoleak tipo II, 28,5% foram malsucedidas. Os autores da revisão concluíram que o manejo conservador do endoleak tipo II é seguro, o que está de acordo com dados de outros estudos [10]. Outra revisão sistemática não conseguiu identificar um limiar além do qual um endoleak tipo II exija intervenção [11]. Dada a raridade do aumento e ruptura do saco aneurismático no endoleak tipo II, ele é referido como uma "complicação benigna", cujo tratamento deve ser decidido caso a caso. Um estudo retrospectivo de 2014 chegou à mesma conclusão [12].

Artérias lombares de grande calibre podem levar a endoleaks tipo II [13], assim como uma artéria mesentérica inferior grande. O tratamento dos endoleaks pode incluir embolização dos vasos mencionados via microcateter. Após EVAR, a artéria mesentérica inferior é acessada via arco de Riolan com sondagem da artéria mesentérica superior; as artérias lombares são alcançadas via circulação colateral da artéria ilíaca interna. A embolização frequentemente precisa ser repetida, pois após oclusão dos vasos novas vias colaterais se abrem. Se não houver acesso arterial disponível, o tratamento também pode ser realizado por punção direta do saco aneurismático e localização do endoleak (por via posterior sob anestesia local) [14]. Transecção minimamente invasiva com grampeador da artéria mesentérica inferior também é uma opção de tratamento. A taxa de sucesso do tratamento intervencionista de endoleaks tipo II é de 60% a 80%. Se os vasos alimentadores não puderem ser excluídos por meios intervencionistas e for observado aumento de tamanho, o tratamento cirúrgico está indicado.

Endoleak tipo III

A incidência de endoleaks tipo III é inferior a 4% no acompanhamento de 1 ano [15, 16]. Os vazamentos estão associados a risco aumentado de ruptura e devem ser tratados prontamente [17]. Para o tratamento, a endoprótese é revestida internamente, total ou parcialmente, com uma segunda endoprótese. O mesmo se aplica à desconexão de componentes individuais da endoprótese. O reparo cirúrgico aberto raramente é necessário.

Endoleak tipo IV

Os endoleaks tipo IV resultam de porosidade ou vazamento da endoprótese. Tipicamente, no final da intervenção, os vazamentos se apresentam como uma nuvem de contraste periprótese persistindo por vários segundos durante o angiograma de verificação final [17]. Na maioria dos casos, os vazamentos resolvem-se em 24 horas após o efeito da heparina cessar. Endoleaks tipo IV persistentes geralmente não requerem tratamento [18]. No caso de crescimento inesperado progressivo do aneurisma, torna-se necessário o stent interno ("relining") da endoprótese.

Endoleak tipo V

Neste tipo de endoleak, também conhecido como endotensão, há aumento contínuo do tamanho do saco aneurismático sem vazamento aparente de contraste. Geralmente, esses endoleaks são autolimitados. Aumento de tamanho e risco iminente de ruptura exigem reintervenção, seja por implante de uma segunda endoprótese dentro da primeira prótese endoluminal ou por reparo cirúrgico aberto.