A indicação para o tratamento invasivo de um aneurisma da aorta abdominal (AAA) baseia-se fundamentalmente na ponderação do risco individual de ruptura no curso espontâneo em relação ao risco operatório. Se o risco de ruptura no curso espontâneo exceder o risco operatório individual, o tratamento invasivo é geralmente indicado.
Classificação do risco de ruptura
Fatores | Baixo risco | Risco moderado | Alto risco |
|---|---|---|---|
Diâmetro do aneurisma | < 5 cm | 5–6 cm | > 6 cm |
Taxa de crescimento por ano | < 0.3 cm | 0.3–0.5 cm | > 0.5 cm |
Tabagismo/DPOC | baixo | moderado | intenso |
História familiar | nenhuma | isolada | frequente |
Hipertensão arterial | nenhuma | bem controlada | instável apesar do tratamento |
Morfologia | fusiforme | sacular | protrusões |
Sexo | masculino | feminino |
Indicação cirúrgica
Classificação | Tamanho | Parede | Apresentação clínica | Indicação cirúrgica |
|---|---|---|---|---|
infrarrenal assintomático | > 5 cm ♂ > 4.5 cm ♀ | íntegra | nenhuma | eletiva |
supra-aórtico assintomático | > 6 cm | íntegra | nenhuma | eletiva |
sintomático | independente | íntegra | dor espontânea, sensibilidade no abdômen, dorso ou flanco | urgente, em até 24 h |
rompido | independente | ruptura contida ou livre | dor espontânea/toque difusa e intensa do abdômen tenso, com/sem choque hemorrágico | emergência |
fístula aortoduodenal | vômitos intermitentes, melena | emergência | ||
fístula aortocava | insuficiência cardíaca direita, sopros de fístula, cianose central, realce simultâneo de contraste da aorta e veia cava inferior | emergência |
Dois procedimentos estão disponíveis para o tratamento cirúrgico do AAA:
- substituição aberta da aorta abdominal com enxerto tubular ou bifurcado (OAR, reparo aórtico aberto)
- implantação endovascular de enxerto stent (EVAR, reparo aórtico endovascular)
A cirurgia laparoscópica de aneurisma, geralmente combinada com mini-laparotomia, tem importância relativamente menor.
Existem as seguintes recomendações para a seleção do procedimento – OAR ou EVAR:
OAR (trans-, retroperitoneal)
- expectativa de vida normal
- baixo risco operatório ('aptidão')
- anatomia inadequada para EVAR: zona de aterrissagem, colo do aneurisma (ângulo, comprimento), vasos ilíacos (estenoses, alongamento, torção), trombos, calcificação
- Marfan e outras doenças do tecido conjuntivo
EVAR (enxerto padrão, sob medida)
- cirurgia abdominal prévia
- expectativa de vida limitada
- alto risco operatório
- anatomia adequada para EVAR (ver acima)
O EVAR requer vasos ilíacos adequados para o acesso, pois os sistemas de enxerto stent geralmente têm grande calibre. Vasos ilíacos ateroscleroticamente estreitados, tortuosos e torcidos, bem como dilatados aneurismaticamente, são problemáticos.
A longo prazo, o enxerto aórtico endovascular está associado a uma taxa de complicações maior do que a cirurgia aórtica aberta.
O risco de mortalidade para EVAR ou OAR de um paciente individual pode ser calculado rapidamente usando a chamada Calculadora de Escore BAR -> www.britishaneurysmrepairscore.com, que pode ser empregada de forma útil para aconselhar os pacientes sobre o risco de um procedimento eletivo com EVAR ou OAR.
Exemplo de vídeo
AAA infrarrenal assintomático com mais de 5 cm de diâmetro, inadequado para EVAR devido à angulação do colo do aneurisma superior a 60°.
