Tromboendarterectomia da Via Arterial Ilíaca
Em aproximadamente 30%, a via arterial aorto-ilíaca representa uma localização comum de lesões ateroscleróticas periféricas. Em muitos casos, processos oclusivos periféricos adicionais das vias arteriais femoropoplítea e crural estão presentes, que devem ser levados em conta ao selecionar o procedimento para revascularização ou reconstrução intervencionista e/ou cirúrgica. A escolha do procedimento deve levar em conta os riscos específicos, os resultados de curto e longo prazo de um método dada a constelação existente de achados vasculares, e a comorbidade geral existente.
Critérios TASC para Oclusões Vasculares Aorto-ilíacas
Tipos | Morfologia | Princípio Terapêutico |
|---|---|---|
A | Estenoses focais da A. ilíaca comum ou A. ilíaca externa <3 cm, uni ou bilateral | endovascular |
B | Estenoses focais com 3–10 cm de comprimento e/ou oclusão unilateral da A. ilíaca comum | endovascular |
C | Estenoses bilaterais da A. ilíaca comum, 5–10 cm, ou oclusão completa unilateral da A. ilíaca externa ou oclusões bilaterais da A. ilíaca comum | reconstrução aberta |
D | Alterações estenóticas difusas de todo o eixo ilíaco, ou oclusão unilateral da A. ilíaca comum e externa, ou oclusões bilaterais da A. ilíaca externa | reconstrução aberta |
Tromboendarterectomia
O princípio da tromboendarterectomia (TEA) como elemento reconstrutivo no segmento aorto-ilíaco é considerado um clássico da cirurgia vascular [1-7]. A TEA foi realizada pela primeira vez na região da A. femoral superficial em 1946 por Dos Santos, e no segmento aorto-ilíaco em 1951 por Wylie [8,9]. Nas décadas de 1960 e 1970, a TEA aorto-ilíaca era o procedimento padrão nesse segmento vascular. Com o desenvolvimento de materiais de bypass adequados, a importância da TEA diminuiu; no entanto, ela experimentou um renascimento por meio da combinação com procedimentos endovasculares (os chamados procedimentos híbridos). Independentemente dos procedimentos intervencionistas, ainda permanecem indicações para a realização de TEA na região ilíaca.
Faz-se uma distinção entre TEA aberta local e TEA semifechada, esta última realizada com um stripper em anel.
TEA aberta
A TEA local aberta do trato arterial aorto-ilíaco é geralmente realizada com plastia de remendo usando material sintético; remendos venosos tendem a desenvolver aneurismas posteriormente [10]. Em combinação com um procedimento de bypass, a TEA aberta é frequentemente realizada para desobstrução do segmento anastomótico central. A desobstrução local também é frequentemente necessária na reconstrução aberta de aneurisma usando prótese, a fim de obter uma parede vascular suturável.
A TEA aorto-ilíaca como procedimento isolado é recomendada exclusivamente em pacientes mais jovens com lesões ateromatosas moles da aorta distal e vasos ilíacos proximais [11]. Uma indicação adicional é vista em pacientes do sexo masculino com claudicação ou isquemia crítica e disfunção erétil concomitante devido a estenose de origem da A. ilíaca interna [12]. A abordagem extraperitoneal recomendada pode reduzir a incidência de distúrbios ejaculatórios pós-operatórios [13].
De acordo com a literatura, a taxa de patência em 5 anos da TEA aorto-ilíaca é de 60-94% [14]. A taxa de patência em 10 anos é relatada como 89% [12].
Desobstrução semifechada com stripper em anel
A TEA local aberta da bifurcação femoral pode ser combinada com uma desobstrução ipsilateral orto ou retrógrada iliofemoral com stripper em anel. Em particular, a TEA retrógrada da artéria ilíaca externa provou ser eficaz, que geralmente pode ser realizada de forma semifechada por meio de uma incisão infrainguinal sem exposição da via arterial pélvica. Pode ser realizada isoladamente ou em combinação, por exemplo, com uma TEA femoral ou enxerto de bypass periférico. Este procedimento é otimizado pelo bloqueio com balão das artérias pélvicas proximais e separação do cilindro de oclusão com o anel contra o balão [15]. Strippers em anel autosserrilhantes devem ser usados com cautela, pois apresentam alto potencial de lesão. Em caso de dúvida, a TEA também pode ser realizada entre duas incisões (central e periférica) se isso for necessário por razões de segurança. Em casos de dissecções centrais acidentais, a membrana geralmente pode ser fixada com segurança por um stent proximal. A desobstrução retrógrada semifechada com anel representa uma variante eficaz de endarterectomia [16, 17].
Em uma extensa meta-análise comparativa dos três procedimentos convencionais mais usados, o bypass aorto e iliofemoral e a endarterectomia foram comparados [18]. Os resultados da terapia cirúrgica vascular convencional para lesões da região pélvica são excelentes, tanto no período pós-operatório precoce quanto a longo prazo, com baixa morbidade e mortalidade.
Os procedimentos de TEA dos segmentos aorto-ilíaco e iliofemoral representam, assim, com seleção adequada de pacientes e indicação correta, e apesar do número crescente de procedimentos endovasculares, como métodos comprovados ao longo de décadas, um pilar seguro no espectro terapêutico da medicina vascular.