Gestão perioperatória - Técnica de chaminé para aneurisma de aorta justarrenal (Ch-EVAR)

Aproximadamente 80% dos aneurismas da aorta abdominal estão localizados infrarrenalmente. No entanto, em até 20%, não há colo de aneurisma suficiente (aneurisma justarrenal), e o AAA também pode começar no nível ou acima das artérias renais (aneurisma suprarrenal). A zona de ancoragem infrarrenal ausente ou morfologicamente inadequada ("colo hostil") impede o reparo endovascular convencional do aneurisma.

Próteses fenestradas ou a técnica de chaminé (Ch-EVAR = "técnica de chaminé com reparo endovascular de aneurisma") permitem que essas patologias sejam tratadas por via endovascular. A técnica de chaminé cria uma proximalização da zona de aterrissagem para garantir a ancoragem necessária para o enxerto de stent abdominal. Isso é alcançado pela implantação de um stent geralmente coberto (enxerto de chaminé) no vaso renovisceral afetado da aorta, paralelo e fora da endoprótese aórtica.

As indicações para o tratamento de patologias pararrenais usando a técnica de chaminé incluem:

• aneurismas grandes propensos à ruptura (> 6 cm de diâmetro) ou úlceras aórticas penetrantes sem formação de trombo
• aneurismas abdominais com "colo hostil" e angulação/calcificação pronunciada das artérias ilíacas e/ou do colo do aneurisma
• patologias sintomáticas e rotas
• Endoleak tipo Ia após EVAR prévio
• presença de artérias renais relevantes, acessórias ou ectópicas com diâmetro superior a 4 mm
• aneurismas para-anastomóticos após tratamento cirúrgico aberto prévio de aneurisma

O exemplo de vídeo mostra um aneurisma da aorta abdominal sintomático com diâmetro de 9,5 cm no nível das artérias renais (justarrenal), com DAC acompanhante e s/p implante de marca-passo pré-peitoral direito:

Pós-operatoriamente:

Porque em procedimentos intervencionistas uma conversão para cirurgia aberta pode se tornar necessária devido a problemas técnicos inesperados, a avaliação de risco pré-operatória e a definição de contraindicações são importantes:

• insuficiência cardíaca (fração de ejeção < 25-30 %)
• DPOC (VEF1 < 0.8)
• DAC grave não corrigível
• câncer incurável

Contraindicação relativa:

• insuficiência renal compensada (devido à carga de meio de contraste intraoperatória)

Se em casos limítrofes a operação for realizada apesar das contraindicações, isso requer acordo especial com o paciente ou seus familiares.

Exame cirúrgico vascular completo:

• Estado do pulso
• Doppler das pernas (coincidência frequente de aneurismas poplíteos)
• Se aplicável, teste de distância de caminhada em caso de DAP concomitante e pulsos pediosos mal palpáveis
• Ultrassom abdominal
• Duplex colorido das artérias carótidas (coincidência frequente de estenoses da artéria carótida interna)
• Ecocardiograma
• ECG de esforço
• Investigações laboratoriais (eletrólitos, coagulação, valores renais, hemograma, lipídios sanguíneos)
• Raio-X de tórax
• se aplicável, na presença de PAOD concomitante ou morfologia crítica das artérias viscerais, DSA intra-arterial da aorta abdominal e dos vasos pélvicos e das pernas
• Angio-TC do tórax, abdômen e pelve para avaliar os vasos das extremidades superiores e a aorta descendente

• Preparações gerais de OR
• Determinar o grupo sanguíneo, fornecer produtos sanguíneos se necessário
• Ultrassonografia duplex dos vasos de acesso (A. braquial, A. axilar e, se necessário, A. subclávia no lado de acesso)
• Limite de jejum de 6 horas
• A antibiose profilática é geralmente administrada e é recomendada pela Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular (dose única de cefuroxima 30 minutos antes da incisão cutânea); no entanto, o benefício está atualmente sendo debatido devido ao problema da resistência (RKI)

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento grave, transfusões sanguíneas, transmissão de hepatite/HIV por meio de produtos sanguíneos de doadores
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Danos à pele, vasos e nervos, ex.: devido ao posicionamento
• Queloides (se acesso aberto)

Riscos específicos do procedimento

• Lesões vasculares, ex.: durante colocação de prótese: hemostasia cirúrgica, transfusões sanguíneas; em caso de sangramento grave ou ruptura aórtica, conversão imediata para cirurgia aberta
• Pseudoaneurisma dos vasos puncionados, fístula AV, seroma
• Fístula aortoentérica: intervenção cirúrgica, possivelmente com remoção da prótese vascular
• Ancoragem inadequada ou vazamento da prótese: procedimentos corretivos, possivelmente abertos
• Infecção da prótese vascular: possível após dias, meses ou anos; endocardite, sepse, isquemia de perna, amputação; remoção cirúrgica da prótese vascular
• Estenose e oclusão dos stents de chaminé inseridos
• Danos a órgãos adjacentes; isquemia intestinal -> ressecção, criação de estoma
• Lesões nervosas -> disestesia, dor, paralisia da parede abdominal e musculatura da coxa
• Fístula linfática
• Linfoedema das pernas; temporário, permanente; meias de compressão, drenagem linfática
• Resangramento pós-operatório
• Impotência
• Comprometimento da função renal devido à angiografia intraoperatória, diálise permanente

Riscos devido a distúrbios de perfusão

• Trombose/embolia: embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio; profilaxia com heparina -> risco de HIT II
• Pernas: trombose da prótese vascular e possivelmente segmentos vasculares adjacentes, possivelmente isquemia de perna, amputação (ex.: dedos do pé)
• Rins: devido a trombose ou colocação da prótese vascular; apesar de correção cirúrgica imediata, possivelmente dano renal permanente -> diálise
• Intestino: distúrbios de perfusão devido a trombose/embolia e possivelmente colocação da prótese vascular; intervenção cirúrgica vascular necessária, possivelmente ressecção intestinal, estoma permanente
• Medula espinhal: dependendo do tamanho do aneurisma, distúrbios de perfusão devido à colocação da prótese vascular; distúrbios sensoriais/paresia temporários, possivelmente também paraplegia permanente em caso de origem baixa da A. radicularis magna
• Musculatura glútea: devido ao overstenting das artérias pélvicas, especialmente bilateralmente; sintomas de claudicação ao caminhar, possivelmente formação de necrose glútea
• Fígado: comprometimento funcional devido à hipoperfusão, especialmente em doença hepática preexistente