Gestão perioperatória - Terapia Endovascular de uma Úlcera Aórtica Ateromatosa Penetrante da Aorta Descendente (PAU, TEVAR)

No artigo, é demonstrada a exclusão endoluminal de uma úlcera ateromatosa penetrante (PAU, excêntrica 32 x 24 mm) da aorta descendente. Devido a duas operações cirúrgicas vasculares anteriores na virilha esquerda e arteriosclerose grave, é realizada uma exposição extraperitoneal da artéria ilíaca externa.

Para um diâmetro ou profundidade da úlcera de ≥ 20 mm, o tratamento endovascular eletivo é indicado. Em casos de sinais de ruptura iminente (dor, sangue extra-aórtico), o tratamento endovascular é urgente. A dor é mencionada como um dos principais critérios para intervenção cirúrgica urgente.

• nenhuma exceto ASA IV

Exame cirúrgico vascular minucioso:

• Status do pulso
• Doppler das pernas
• se necessário, teste de distância de caminhada com DAP concomitante e pulsos pediosos pouco palpáveis
• Ultrassonografia abdominal
• Duplex colorido das carótidas
• Ecocardiograma
• ECG de esforço
• Exames laboratoriais (eletrólitos, coagulação, valores renais, hemograma, lipídios sanguíneos, grupo sanguíneo)
• Radiografia de tórax
• TC espiral tórax-abdômen

• Determinar o tipo sanguíneo, se necessário fornecer produtos sanguíneos
• Depilar a área cirúrgica
• se necessário inserir cateter vesical
• a terapia antibiótica profilática é geralmente realizada e é recomendada pela Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular (Cefuroxima em dose única 30 minutos antes da incisão da pele), no entanto, o benefício está atualmente sendo discutido devido aos problemas de resistência (RKI). 

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Alergia/Intolerância ex. a látex, medicamentos; choque circulatório, medidas de cuidados intensivos; muito raramente danos graves, possivelmente permanentes (falha orgânica, dano cerebral, paralisia)
• Infecções de Feridas: medicação ou medidas cirúrgicas; sepse
• Tromboembolismos das veias das pernas e pélvicas, embolia pulmonar; heparinização preventiva → HIT II
• Danos à Pele, Tecidos e Nervos devido ao posicionamento e medidas relacionadas ao procedimento
• Queloides

Riscos Específicos do Procedimento

• Febre Temporária
• Lesões Vasculares devido ao avanço de cateteres, prótese de stent; hemostasia cirúrgica, transfusões de sangue, transição imediata para cirurgia aberta; sangue doador → hepatite, HIV
• Sangramento Pós-Operatório, Hematomas; possivelmente medidas cirúrgicas
• Lesão aos Nervos da Pele; distúrbios sensoriais, possivelmente permanentes
• Edema nas Pernas devido a danos aos vasos linfáticos na virilha; meias de compressão, em caso de linfedema crônico medicação ou medidas físicas (drenagem linfática)
• Aneurisma nos locais de punção das artérias ou fístula vascular para a veia adjacente; formação de seroma
• Infecções da Prótese de Stent: dentro de dias, meses, também após anos → endocardite, sepse; remoção cirúrgica da prótese infectada
• Lesão a Órgãos Adjacentes devido à fixação da prótese aórtica (esôfago, intestino, pulmão) → medidas cirúrgicas, possivelmente remoção da prótese
• Posicionamento Incorreto da Prótese Aórtica → possivelmente correção cirúrgica aberta
• Vazamento da Prótese Aórtica → correção por clipes, extensão da prótese existente, possivelmente também correção aberta
• Efeitos Colaterais de Meios de Contraste de Raio-X Contendo Iodo → comprometimentos temporários da função renal, raramente danos permanentes (diálise), possivelmente hipertireoidismo
• Distúrbios de Potência em Homens: raramente disfunção erétil, possivelmente permanente

Riscos de Fluxo Sanguíneo Insuficiente

• Extremidades: devido à oclusão das próteses de stent e segmentos vasculares adjacentes por trombos, distúrbios de perfusão dos membros; nova intervenção cirúrgica, possivelmente amputação
• Rins: restrições na função renal devido a tromboembolismos → correção cirúrgica, diálise temporária ou também permanente
• Intestino: devido a tromboembolismos ou posicionamento incorreto da prótese vascular; medidas cirúrgicas, ressecção intestinal, possivelmente (permanente) ânus artificial
• Medula Espinhal: distúrbios sensoriais temporários e paralisia das pernas, possivelmente paraplegia permanente
• Acidente Vascular Cerebral: devido a tromboembolismos → paralisia, distúrbios auditivos, de fala ou visão, possivelmente perda da fala, surdez, cegueira
• Fígado: comprometimento funcional com "icterícia", especialmente em doença hepática pré-existente

• ITN

Posição supina, ambos os braços abduzidos (se necessário, braço direito aduzido)

O cirurgião fica à direita, com o assistente em frente. Ao lado do cirurgião, em direção à extremidade dos pés, fica o especialista em instrumentação da SO.

• peneira para vasos pequenos
• fios-guia suficientes (Terumo®, Lunderquist®, Amplatz®)
• cateter guia
• balões de dilatação em vários tamanhos
• sistema DSA, bomba de alta pressão para meio de contraste
• prótese vascular endoluminal adequada de acordo com a medição pré-operatória
• para emergências, mantenha a instrumentação para conversão aberta pronta

Analgesia Pós-Operatória

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimento) e para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados de Acompanhamento Médico

• Cuidados de acompanhamento de 24 horas na unidade de terapia intensiva, se necessário cuidados intermediários
• Enfermaria normal possível a partir do 1º dia pós-operatório
• monitoramento próximo de coração-circulação-pulmões
• monitoramento da coagulação (p.ex., coagulopatia de consumo)

Mobilização

• a partir do 1º dia pós-operatório

Fisioterapia

• não necessário

Progressão da Dieta

• 4-6 horas pós-operatoriamente

Regulação das Fezes

• geralmente não necessário

Incapacidade para o Trabalho

• aprox. 3 semanas