Gestão perioperatória - Tratamento endovascular de uma úlcera ateromatosa penetrante da aorta descendente (PAU, TEVAR)

Este artigo demonstra a exclusão endoluminal de uma úlcera ateromatosa penetrante (PAU, excêntrica 32 x 24 mm) da aorta descendente. Devido a duas operações cirúrgicas vasculares prévias na virilha esquerda e arteriosclerose grave, é realizada uma exposição extraperitoneal da A. ilíaca externa.

Para um diâmetro ou profundidade de úlcera de ≥ 20 mm, o tratamento endovascular eletivo é indicado. Em casos de sinais de ruptura iminente (dor, sangue extra-aórtico), o tratamento endovascular é urgente. A dor é citada como um dos principais critérios para intervenção cirúrgica urgente.

• nenhuma exceto ASA IV

Exame cirúrgico vascular minucioso:

• Status do pulso
• Doppler das pernas
• se necessário, teste de distância de caminhada com DAP concomitante e pulsos pediosos mal palpáveis
• Ultrassonografia abdominal
• Duplex colorido das carótidas
• Ecocardiograma
• ECG de esforço
• Investigações laboratoriais (eletrólitos, coagulação, valores renais, hemograma, lipídios sanguíneos, grupo sanguíneo)
• Raio-X de tórax
• TC espiral do tórax e abdômen

• Determinar o tipo sanguíneo, fornecer produtos sanguíneos se necessário
• Depilar a área cirúrgica
• Inserir um cateter vesical se necessário
• a terapia antibiótica profilática é geralmente realizada e é recomendada pela Sociedade Alemã de Cirurgia Vascular (single-shot Cefuroxime 30 minutos antes da incisão da pele); no entanto, o benefício está atualmente sendo debatido devido a questões de resistência (RKI).

Riscos cirúrgicos gerais

• Alergia/intolerância p. ex. a látex, medicamentos; choque circulatório, medidas de terapia intensiva; muito raramente danos graves, possivelmente permanentes (falência de órgãos, lesão cerebral, paralisia)
• Infecções de ferida: medidas medicamentosas ou cirúrgicas; sepse
• Tromboembolismos das veias das pernas e pelve, embolia pulmonar; heparinização profilática → HIT II
• Danos à pele, tecidos e nervos devido a medidas de posicionamento e relacionadas ao procedimento
• Cicatrizes queloides

Riscos específicos do procedimento

• Febre temporária
• Lesões vasculares devido ao avanço de cateteres, prótese de stent; hemostasia cirúrgica, transfusões sanguíneas, conversão imediata para cirurgia aberta; sangue de doador → hepatite, HIV
• Sangramento pós-operatório, hematomas; possivelmente medidas cirúrgicas
• Lesão de nervos cutâneos; distúrbios sensoriais, possivelmente permanentes
• Edema de perna devido a dano aos vasos linfáticos na virilha; meias de compressão, no caso de linfedema crônico medicação ou medidas físicas (drenagem linfática)
• Aneurisma em locais de punção arterial ou fístula vascular para a veia adjacente; formação de seroma
• Infecções da prótese de stent: em dias, meses, também após anos → endocardite, sepse; remoção cirúrgica da prótese infectada
• Lesão de órgãos adjacentes devido à fixação da prótese aórtica (esôfago, intestino, pulmão) → medidas cirúrgicas, possivelmente remoção da prótese
• Má posicionamento da prótese aórtica → possivelmente correção cirúrgica aberta
• Vazamento da prótese aórtica → correção por clipe, extensão da prótese existente, possivelmente também correção aberta
• Efeitos colaterais de meios de contraste radiológico contendo iodo → comprometimento temporário da função renal, raramente dano permanente (diálise), possivelmente hipertireoidismo
• Distúrbios de potência em homens: raramente disfunção erétil, possivelmente permanente

Riscos por fluxo sanguíneo insuficiente

• Extremidades: devido à oclusão das próteses de stent e segmentos vasculares adjacentes por trombos, distúrbios de perfusão dos membros; reintervenção cirúrgica, possivelmente amputação
• Rins: comprometimento da função renal devido a tromboembolismos → correção cirúrgica, diálise temporária ou também permanente
• Intestino: devido a tromboembolismo ou mau posicionamento da prótese vascular; intervenção cirúrgica, ressecção intestinal, possivelmente colostomia (permanente)
• Medula espinhal: distúrbios sensoriais transitórios e paralisia das pernas, possivelmente paraplegia permanente
• AVC: devido a tromboembolismo → paralisia, distúrbios auditivos, de fala ou visuais, possivelmente perda de fala, surdez, cegueira
• Fígado: comprometimento funcional com 'icterícia', especialmente em doença hepática preexistente