Gestão perioperatória - Trombendarterectomia iliofemoral retrógrada direita (desobliteração com stripper em anel) com plastia de retalho da profunda

De acordo com os critérios TASC, opções de tratamento terapêutico podem ser derivadas dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e suas regiões de localização decidem sobre a terapia: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Critérios TASC oclusões vasculares aorto-ilíacas

Exemplo de vídeo: Estágio IIb de DAP perna direita com estenose subtotal da artéria ilíaca externa, oclusão da artéria femoral comum, oclusão da origem da profunda, oclusão de longo segmento da artéria femoral superficial, oclusão da artéria tibial anterior em ambos os lados (direita proximal, esquerda periférica) -> TASC D

• ASA IV
• DPOC grave
• Radiação prévia na virilha
• Infecções na área da reconstrução      

Histórico

• Claudicação
• Distância de caminhada
• Fatores de risco -> Nicotina, hipertensão arterial,  DAC, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, hiperlipidemia, insuficiência renal manifesta com/sem necessidade de diálise, coagulopatias

Inspeção

• Alterações cutâneas
• Anormalidades musculares
• Má posições ortopédicas
• Cor da pele
• Crescimento de pelos
• Alterações tróficas
• Inchaço, edema, micoses, fleimões, úlceras de perna etc.    

Palpação comparativa lateral

• Status de pulso
• Temperatura da pele

Ausculta comparativa lateral das artérias da extremidade

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

• ITB = PA sistólica artéria tibial posterior/PA sistólica artéria braquial

• Um valor de ITB de < 0.9 é considerado prova da presença de DAP relevante.
• A determinação do índice tornozelo-braquial (ITB) por medição não invasiva da pressão de oclusão Doppler é um teste adequado para detectar DAP.
• Para o diagnóstico de DAP, o valor de ITB com a pressão arterial de tornozelo mais baixa é decisivo.
• Um índice tornozelo-braquial patológico é um indicador de risco independente para aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Ultrassonografia dúplex codificada por cores

• Carótida, aorta abdominal, artérias de extremidades
• Localização de estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto na área torácica
• Quantificação do grau de estenose e avaliação da morfologia da placa possível
• Sensibilidade e especificidade aprox. 90%   
• Bem adequado como método de triagem

Angiografia por RM com contraste ou alternativamente angiografia por TC

• Validação de achados ou para planejamento terapêutico

Verificação cardíaca

• ECG em repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Raio-X torácico

Se necessário, espirometria

Laboratório

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Valores de retenção
• Enzimas hepáticas
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

• Jejum de 6 h antes do procedimento
• Marque o lado cirúrgico no paciente
• Raspe a virilha, abdome inferior e perna
• Embale o pé em bota de algodão (Evite danos por pressão intraoperatória ao clampear as artérias)
• AVK Estágio IV: tratamento antibiótico de acordo com o antibiograma e continuação da terapia pós-operatória por pelo menos 5 dias (dependendo dos achados locais)

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de Hepatite/HIV através de produtos sanguíneos
• Alergia/Intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/Embolia
• Danos à pele, vascular, nervoso, p.ex. devido ao posicionamento
• Queloides

Riscos Cirúrgicos Específicos

• oclusão vascular renovada, possivelmente intervenção adicional, amputação (parcial)
• isquemia persistente com risco de amputação
• Dissecção/ruptura vascular devido ao cateter balão, possivelmente stent ou interposição de veia ou material sintético
• infecções maciças com sangramento grave dos locais de sutura, sepse, amputação
• Lesão nervosa com parestesia ou dor, fraqueza ou paralisia parcial da extremidade
• Embolia ao retirar o cateter balão, p.ex. gangrena na área do pé, amputação
• Linfedema, linfocelo, -fístula
• Síndrome compartimental
• Restrição da função renal devido ao meio de contraste no contexto da angiografia intraoperatória
• Risco de lesão ureteral se for necessária preparação retroperitoneal
• em caso de falha da TEA, mudança de método com substituição protética (uni- ou também bilateral p.ex. prótese em Y)

• Anestesia por intubação
• Anestesia espinhal (Cuidado: uma isquemia recém-ocorrida na oclusão pós-operatória da reconstrução pode possivelmente não ser notada pelo paciente!)

• Posição supina
• braço direito recolhido, braço esquerdo estendido

O cirurgião fica do lado a ser operado (neste caso, à direita), oposto a ele o assistente. À esquerda do assistente, o especialista em SO está posicionado.  A unidade móvel de DSA  é trazida do lado esquerdo se necessário, o monitor está localizado em uma posição claramente visível para o cirurgião na altura da cabeça do paciente.

• vários retractores de feridas
• pinças anguladas a 120°
• pinça Profunda
• pinças Bulldog
• tesouras Potts
• cânulas de botão de diferentes tamanhos
• removedor de anel, cateter Fogarty (vários tamanhos ou calibres)
• bainha 6F (para angiografia intraoperatória)
• material de sutura monofilamento 5-0 e 6-0 com agulha atraumática
• remendo de Dacron
• laços vasculares
• panos abdominais úmidos para proteção das bordas da ferida
• próteses vasculares de diferentes designs, vários calibres
• instrumentação para intervenção se necessário (cateteres de dilatação, fios-guia, stents)
• unidade DSA móvel