Gestão perioperatória - Angioplastia transluminal percutânea e colocação de stent da artéria carótida interna direita em estenose recorrente – Cirurgia vascular

As principais indicações para procedimentos intervencionistas e cirurgia aberta são:

• Principalmente estenose de grau mais elevado da artéria carótida interna >70% nos estágios II  TIA), IIIa (PRIND) e IIIb (PRINS)
• Estágio I: em estenose de alto grau ( marcadamente >70%) com risco aumentado de embolia e estenose progressiva rápida; raramente em oclusão de segmento curto; cirurgia apenas se o risco geral da cirurgia for menor que o da progressão espontânea (>2%).
• Estágio IIIb: frequentemente apenas após 4 semanas; se mais cedo, então apenas dependendo dos achados de RM do parênquima cerebral; cautela em caso de edema ou margem de infarto com vascularização aumentada
• Estágio IV:  profilaticamente, para prevenir qualquer outro acidente vascular cerebral grave, a menos que o déficit neurológico pré-existente seja maciço; reparo ipsilateral raramente é indicado, com apenas reparo de estenose contralateral realizado na maioria dos casos

A terapia intervencionista é indicada especialmente em:

• Estenose recorrente de alto grau (como no exemplo de vídeo)
• Cicatrizes estenóticas resultantes de dissecção cervical com radioterapia subsequente
• Pacientes de alto risco com estenose de alto grau sintomática.

• Estenose ulcerativa com risco aumentado de embolia
• Torção estenótica
• Estenose longa de alto grau estendendo-se além da base do crânio

Exame clínico neurológico

• >90% das estenoses e oclusões dos vasos supra-aórticos (ACI, artéria vertebral, etc.) permanecem clinicamente assintomáticas e são achados incidentais durante exames de triagem ou estudos de imagem pré-operatórios
• Os sintomas de uma lesão nos vasos que suprem o cérebro dependem do vaso envolvido, do curso ao longo do tempo e do suprimento colateral de sangue prevalente (p. ex., via círculo arterial cerebral)
• Sintomas típicos de fluxo sanguíneo prejudicado na área suprida pela artéria carótida (artéria carótida interna) são:
  • Síndrome hemissindrômica motora ou sensorial (p. ex. "hemiplegia")
  • Amaurose fugaz (cegueira unilateral transitória: artéria oftálmica)
  • Disfunção cortical (linguagem, percepção visuoespacial)
  • Déficits de campo visual bilateral homônimos geralmente não são um sintoma típico de estenose da artéria carótida interna
• Importante: A ausculta da artéria carótida é inadequada para detecção de estenose!

Imagem por Doppler colorido

A ultrassonografia dos vasos extracranianos que suprem o cérebro deve sempre estudar todos os vasos tanto no plano transverso quanto axial:

• Artéria carótida comum do proximal à bifurcação carotídea
• Bifurcação carotídea com a origem posterolateral da ACI
• Artéria carótida externa
• Segmentos V1 a V3 da artéria vertebral
• Artéria subclávia e artéria axilar

Busca por placas hemodinamicamente relevantes e sua descrição morfológica (modo B):

• Hiper ecoica versus hipoecoica
• Homogênea versus inhomogênea
• Contorno liso versus irregular

Parâmetros de placa com prognóstico desfavorável:

• Estrutura interna da placa hipoecoica
• Placa estendida >1 cm
• Diâmetro da placa >4 mm
• Pulsação axial da placa distal

Por acordo internacional, as estenoses devem ser quantificadas de acordo com os critérios NASCET.

Angiografia por RM com contraste ou, alternativamente, angiografia por TC

• Validação dos achados ou para planejamento de tratamento
• Avaliação dos vasos intracranianos e possíveis lesões parenquimatosas (infartos cerebrais prévios)

Angiografia por subtração digital (ASD) das artérias que suprem o cérebro 

• Apenas se os procedimentos não invasivos se mostrarem inconclusivos resultando em consequências terapêuticas
• Exemplo: torção estenótica não evidente em RM ou TC

TC ou RM do cérebro

• Em pacientes sintomáticos, imagem parenquimatosa antes da revascularização eletiva
• Em pacientes assintomáticos, tal imagem pode fornecer insights adicionais importantes, p. ex., evidência de infarto cerebral clinicamente silencioso

Radiografia de tórax

Painéis laboratoriais

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Parâmetros de função renal
• Parâmetros de função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo

Em todos os pacientes com estenose carotídea arteriosclerótica, outras sequelas da arteriosclerose (doença arterial coronariana [DAC], doença arterial oclusiva periférica [DAOP]) devem ser avaliadas!

• Marque o lado afetado
• Faça o paciente jejuar 2–6 horas conforme o protocolo do departamento
• Continue os inibidores plaquetários; em anticoagulação combinada, decida caso a caso com base no perfil de risco cardíaco
• Determine o grupo sanguíneo

• Local da punção: hematoma; pseudoaneurisma; fístula AV; infecção
• Lesão vascular por dilatação com balão -> síncope, hemiparesia; se o implante de stent falhar -> cirurgia aberta de emergência
• Síndrome de hiperperfusão -> possivelmente hemorragia cerebral
• Mudança do local da punção
• Reação alérgica a meios de contraste, medicamentos, látex
• Deslocamento do stent, possivelmente, revisão cirúrgica
• Dissecção/perfuração vascular, p.ex., induzida por cateter
• Transfusão de sangue alogênico com risco de infecção (hepatite, HIV)
• Risco de sangramento devido à fibrinólise
• HIT II após injeção de heparina
• Nefropatia induzida por agente de contraste, possivelmente diálise vitalícia

• Preferencialmente anestesia local
• Anestesia geral se solicitado pelo paciente ou quando houver falta de cooperação

Supino, braço abduzido no lado da punção ( a unidade DSA é avançada do lado contralateral!), cabeça reclinada e virada para o lado contralateral

O cirurgião fica do lado a ser operado, com o assistente de frente para ele/ela. A enfermeira instrumentadora fica ao lado do assistente em direção aos pés do paciente. O arco em C para angiografia intraoperatória se aproxima do lado contralateral, com o monitor posicionado ao lado da cabeça do paciente e claramente visível para o cirurgião.

• Unidade DSA móvel ou estacionária ou sala de cirurgia híbrida
• Bomba de injeção de alta pressão para meio de contraste
• Várias bainhas(6F e maiores)
• Conjunto de instrumentos padrão para cirurgia vascular, retrator
• Vários fios-guia (Terumo® longos, pelo menos 180 cm, fios mais rígidos com ponta macia especificamente para dilatação carotídea).
• Vários cateteres guia (como RDC = Renal Double Curve, Hockey Stick, SIM 1 e 2 = tipo sidewinder Simmons)
• Balões de dilatação em diferentes tamanhos (3–6 mm)
• Stents expansíveis por balão especialmente projetados para a artéria carótida (4–6 mm, comprimento 20–30 mm, retos e cônicos, p.ex., para co-tratamento da artéria carótida comum)
• Conjunto de instrumentos pronto para conversão para cirurgia vascular aberta, se a intervenção falhar ou complicações forem iminentes
• Em caso de risco aumentado de embolização, possivelmente dispositivo de proteção

Cuidado:

1. Dispositivo de proteção: Qualquer manobra exploratória representa um risco embólico por si só. Sem proteção, são necessárias duas sondagens, com proteção pelo menos três. Nenhum dispositivo de proteção é empregado no caso do vídeo porque envolveu reestenose induzida por cicatriz.

2. Intervenções carotídeas requerem fios e cateteres mais longos do que procedimentos intervencionistas no eixo ilíaco ou aorta abdominal.

Analgesia pós-operatória:

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos) e para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer and posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Cuidados pós-operatórios

• Monitoramento na Unidade de Cuidados Intermediários por 24 horas
• Monitoramento cardiovascular, especialmente pressão arterial
• Painéis laboratoriais
• Verificações neurológicas: pós-op. no dia da cirurgia e também nos dias 2–3
• Imagem por Doppler de fluxo colorido a partir do dia 3 pós-op.
• ASA 100 1x1 , possivelmente em combinação com clopridogel

 Profilaxia de trombose venosa profunda

• Geralmente heparina de baixo peso molecular s.c. perioperatória a cada 24 horas    

 Ambulização

• Após 24 horas

Fisioterapia

• Não requerida

Dieta

• Iniciando 4 horas após a cirurgia

Movimentação intestinal

• Não requerida

Incapacidade para o trabalho

• Cerca de 2 semanas