Processos estenosantes ocorrem na artéria subclávia (AS) com menos frequência do que na artéria carótida ou artéria vertebral. No entanto, a AS exibe mais frequentemente estenoses proximais e ostiais próximas à origem do arco aórtico do que a artéria carótida comum. Devido à anatomia vascular, a AS esquerda é mais comumente afetada [1].
A presença de uma estenose da AS é considerada um preditor de mortalidade cardiovascular e geral [2]. Dados epidemiológicos sobre a prevalência de estenose da AS nos EUA são fornecidos pelo estudo epidemiológico multiétnico sobre aterosclerose (“MESA”). De acordo com isso, uma estenose pôde ser detectada em 4,5% dos sujeitos, com as mulheres sendo afetadas com mais frequência do que os homens. Fatores de risco para o desenvolvimento de uma estenose incluíam diabetes mellitus, hipertensão arterial, alta amplitude de pulso, sobrepeso e proteína C-reativa elevada [3]. Em um estudo de coorte, uma prevalência de 1,9% foi relatada entre sujeitos em ambiente domiciliar e até 7,1% entre pacientes internados [4]. A prevalência de estenose da AS no grupo de risco com DAC é entre 0,5-4%, e entre pacientes com DAP aumenta para mais de 40% [5, 6].
Na diretriz da American Heart Association (“AHA”), várias recomendações são dadas para o tratamento de pacientes com doenças oclusivas da AS ou do tronco braquiocefálico (TBC) [7]:
- Criação de um bypass carótido-subclávio extra-anatômico para pacientes com sintomas da circulação cerebral posterior, desde que não haja risco cirúrgico aumentado
- procedimentos endovasculares para pacientes com sintomas da circulação cerebral posterior e alto risco cirúrgico
- Revascularização em caso de sintomas da circulação cerebral anterior ou das extremidades superiores, se estes forem atribuíveis à oclusão do TBC
- nenhuma revascularização para estenoses ou oclusões assintomáticas (exceção: artéria torácica interna é planejada para bypass coronário)
As recomendações mencionadas acima também podem ser encontradas na diretriz publicada em 2017 da Sociedade Europeia
de Cirurgia Vascular (“ESVS”) sobre o diagnóstico e tratamento de doenças oclusivas arteriais periféricas [8]. A revascularização de estenoses ou oclusões sintomáticas da AS deve, portanto, ser considerada. Quanto à escolha do procedimento, técnicas cirúrgicas abertas e endovasculares devem ser avaliadas individualmente, levando em conta as características da lesão e os fatores de risco.
Para a revascularização cirúrgica aberta de estenoses ou oclusões da AS, vários procedimentos com bons resultados estão disponíveis. A criação de um bypass carótido-subclávio (BCS) é considerada tecnicamente mais simples e mais rápida de realizar do que a transposição subclávia (TS). As taxas de patência a longo prazo são de 73-99% dependendo da indicação e do procedimento escolhido [9, 10, 11].
A primeira angioplastia com balão bem-sucedida para estenose subclávia sintomática foi relatada em 1980 [12]. Várias técnicas suportadas por balão e stent estão agora disponíveis para o tratamento, mas a base de evidências não é suficiente para demonstrar validamente a superioridade de um procedimento [13]. Em uma revisão sistemática, a angioplastia suportada por stent sugeriu uma taxa de patência de 1 ano mais alta em comparação com a angioplastia com balão [14]. No entanto, uma revisão Cochrane sobre esse tópico não pôde identificar estudos de alta qualidade metodológica [15]. As taxas de sucesso técnico são no geral de 94-96%, e as taxas de patência a longo prazo > 83% após 5 anos [16].