Gestão perioperatória - ATP de uma estenose da artéria subclávia esquerda (angioplastia com balão)

Estenose ou oclusão da artéria subclávia apenas em casos de sintomas claramente atribuíveis/hipoperfusão do braço:

• queixas no braço semelhantes a claudicação (isquemia dependente de carga)
• lesões acrais na área dos dedos
• Síndrome do Roubo Subclávio

• estenose assintomática da artéria subclávia
• doenças sistêmicas, p.ex. arterite de Takayasu

Histórico Médico

Queixas relacionadas à isquemia

• fadiga rápida do braço, queixas semelhantes à claudicação durante trabalho acima da cabeça

Inspeção/Palpação

• Palidez e frieza da mão
• pulso enfraquecido (artérias braquial, radial, ulnar)
• cianose acral, também necroses devido a oclusões embólicas das artérias digitais (ex.: devido a trombos em uma artéria subclávia dilatada pós-estenótica)

Medição da Pressão Arterial

• no lado afetado, pressão arterial geralmente > 30 mm Hg mais baixa

Sonografia Duplex Doppler

• O tronco braquiocefálico e a área de origem da artéria subclávia esquerda geralmente não são diretamente acessíveis devido a razões anatômicas
• do espectro de fluxo dos segmentos arteriais mais cranianos, no entanto, estenoses no influxo podem ser inferidas

Imagem

• Angiografia por RM ou TC

• Marcação do lado a ser operado
• se necessário, depilação do local de punção

• Mudança de via de acesso, p.ex. transfemoral -> cubital
• Transfusão de sangue alogênico, Hepatite, HIV
• Reação alérgica, p.ex. meio de contraste
• Nefropatia induzida por contraste, possivelmente diálise vitalícia
• Hematoma/sangramento secundário na virilha
• Dissecção vascular na virilha ou artérias pélvicas necessitando possivelmente correção cirúrgica aberta
• Formação de fístula AV, pseudoaneurisma na virilha necessitando correção cirúrgica
• Infecção na virilha, infecção profunda, sepse
• Lesão do nervo femoral
• Tromboembolismo (infarto do miocárdio, infarto renal, necrose intestinal) -> lise local, fibrinólise
• Reestenose
• Conversão para cirurgia aberta

• Anestesia local
• ITN (pedido do paciente)

• Posição supina, braço do lado afetado aduzido (devido ao arco em C), lado oposto abduzido

O cirurgião posiciona-se ao nível do local da punção (exemplo de vídeo: virilha direita), à sua esquerda o assistente. A enfermeira cirúrgica posiciona-se à direita do cirurgião ou em frente. O arco em C para fluoroscopia intraoperatória vem do lado a ser operado (exemplo de vídeo: esquerdo), ao lado dele, ao nível da cabeça do paciente, o monitor é colocado de forma claramente visível para o cirurgião.

• bainha longa 6-F
• fio-guia flexível (Terumo® 0,035)
• se nec. fio rígido (Back-up Meier®, Amplatz®)
• cateter guia (pigtail, cateter vertebral)
• balão de dilatação 6-9 mm
• balão DEB 6-9 mm („balão eluidor de fármaco“)
• se nec. stents flexíveis em vários tamanhos
• sistema DSA, bomba de alta pressão para meio de contraste
• para conversão em emergência: filtro vascular

Analgesia Pós-Operatória

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico do Procedimento) e para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados Médicos de Acompanhamento

• Controle de circulação do braço afetado
• Controle do local de punção
• terapia inibidora de agregação plaquetária dupla (Clopidogrel & ASA); em caso de monoterapia, possivelmente heparinização do paciente por 24 horas

Mobilização

• no caso de fechamento do local de punção com um sistema de fechamento (Proglide®, StarClose®, Angioseal®, Exoseal® etc.) repouso absoluto na cama 2-6 horas, caso contrário 12-24 horas

Fisioterapia

• não aplicável

Progressão da Dieta

• imediatamente

Regulação das Fezes

• geralmente desnecessário

Incapacidade para o Trabalho

• 1-3 dias