Evidência - Bypass femoropoplíteo à direita com prótese de PTFE (PIII)

Isquemia crítica de membros

A isquemia de membros pode ser classificada em forma aguda e crônica. A investigação diagnóstica da isquemia aguda deve ser realizada prontamente, e a revascularização imediata é necessária na maioria dos casos. A isquemia crítica crônica de membros é a forma mais grave de doença arterial oclusiva periférica (DAOP). Caracteriza-se por dor em repouso ou necrose ou gangrena.

Isquemia aguda de membros ("acute limb ischemia", ALI) representa uma hipoperfusão aguda do membro com duração não superior a 2 semanas. A causa geralmente é embolização ou trombose local sobre uma patologia preexistente, como DAOP.

Isquemia crônica de membros ("chronical limb ischemia", CLI) refere-se a dor em repouso ou lesões cutâneas isquêmicas, como úlceras ou gangrena (estágios III e IV de Fontaine ou categorias 4–6 de Rutherford). Está fortemente associada a eventos cerebrovasculares e cardiovasculares. A cronicidade é definida como sintomas persistindo por mais de 2 semanas.

Critérios TASC II

O documento de consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) aborda aspectos da revascularização na DAP [1]. De acordo com os critérios TASC, as opções terapêuticas podem ser derivadas dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e sua localização regional determinam o tratamento: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Critérios TASC para lesões oclusivas aortoilíacas:

Critérios TASC para lesões oclusivas femoropoplíteas:

Não há recomendações para a caracterização morfológica dos segmentos infrapoplíteos.

Diretrizes

A diretriz S3 da Sociedade Alemã de Angiologia/Sociedade de Medicina Vascular sobre diagnóstico, tratamento e acompanhamento da DAP inclui as seguintes observações sobre CLI, entre outras [2]:

• O objetivo primordial na CLI é a revascularização rápida e adequada, independentemente das técnicas de tratamento empregadas.
• Em lesões multinível, a eliminação de obstruções de entrada tem prioridade sobre o tratamento de lesões downstream.
• Na CLI, as lesões de entrada e subsequentes de saída devem ser tratadas por intervenção sempre que possível.
• Uma combinação de procedimentos cirúrgicos abertos e tratamento endovascular intraoperatório é útil na presença de estenoses ou oclusões de alto grau simultâneas da artéria femoral comum, artéria femoral profunda e lesões no trato de entrada aortoilíaco e/ou saída femoropoplítea (procedimento híbrido).
• Deve-se dar preferência ao tratamento endovascular se os achados angiomorfológicos sugerirem que um resultado técnico comparável ao da cirurgia aberta pode ser alcançado.
• Se o procedimento cirúrgico comparável impuser risco cirúrgico aumentado devido à comorbidade, deve-se dar preferência à intervenção endovascular.
• Os procedimentos endovasculares devem ser realizados como técnica primária no tratamento de lesões femoropoplíteas. Em situação TASC D sem risco cirúrgico aumentado, sem expectativa de vida significativamente limitada e com veia autóloga disponível, os procedimentos de bypass devem ser preferidos.
• Lesões da artéria poplítea devem ser submetidas primariamente a angioplastia com balão.
• Em pacientes com isquemia crítica, lesões vasculares infrapoplíteas devem ser tratadas primariamente por via endovascular. Procedimentos cirúrgicos vasculares podem ser considerados se o risco cirúrgico for aceitável e veia autóloga estiver disponível.

Para pacientes com CI e CLI, as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) em colaboração com a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) incluem, entre outras [3]:

1. Revascularização de lesões oclusivas aortoilíacas

• Em lesões curtas <5 cm, recomenda-se estratégia endovascular-first.
• Em oclusões aortoilíacas, o bypass aorto-(bi)-femoral deve ser considerado desde que os pacientes estejam aptos para cirurgia.
• Em pacientes com comorbidade grave, uma estratégia endovascular deve ser considerada em oclusões extensas e/ou bilaterais.
• Em lesões aortoilíacas, a intervenção endovascular pode ser realizada como medida inicial quando houver expertise apropriada disponível, desde que uma opção cirúrgica subsequente não seja comprometida.
• Em oclusão aórtica estendendo-se às artérias renais, a intervenção aberta deve ser considerada se o paciente estiver apto.
• Um procedimento híbrido – stent ilíaco combinado com endarterectomia femoral ou bypass – pode ser considerado em oclusões iliofemorais.
• Na ausência de alternativas para revascularização, um bypass extra-anatômico pode ser considerado.
• A implantação primária de stent deve ser considerada em vez de stent provisório.

2. Revascularização de lesões oclusivas femoropoplíteas

• Uma estratégia endovascular-first é recomendada para lesões oclusivas curtas (<25 cm).
• Stent primário bem como balões eluidores de fármaco podem ser considerados em lesões curtas (<25 cm).
• Balões eluidores de fármaco podem ser considerados para o tratamento de reestenose intrastent.
• A cirurgia de bypass é indicada em lesões longas (≥ 25 cm) da artéria femoral superficial, desde que os pacientes não apresentem alto risco cirúrgico, veia autóloga esteja disponível e a expectativa de vida seja superior a 2 anos. Para pacientes não aptos para cirurgia, o tratamento endovascular pode ser uma opção.
• A veia safena autóloga é o material de bypass de escolha no bypass femoropoplíteo.

A seguir, algumas das recomendações emitidas pelo American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association (AHA) para pacientes com CLI [4]:

• Em pacientes com CLI, a revascularização deve ser realizada sempre que possível para minimizar a perda tecidual.
• Uma avaliação das opções de revascularização deve ser realizada por uma equipe de cuidados interdisciplinar antes da amputação.

1. Revascularização endovascular

• As intervenções endovasculares são recomendadas para restaurar a perfusão do pé em pacientes com feridas que não cicatrizam ou gangrena. Uma abordagem em estágios para procedimentos endovasculares é recomendada na dor em repouso isquêmica.
• O tratamento endovascular guiado por angiossomo pode ser considerado em pacientes com CLI e feridas que não cicatrizam ou gangrena.

2. Revascularização cirúrgica

• Um bypass planejado para as artérias poplítea ou infrapoplítea deve ser realizado com veia autóloga.
• Procedimentos cirúrgicos são recomendados para restaurar a perfusão do pé em pacientes com feridas que não cicatrizam ou gangrena.
• Se o tratamento endovascular falhar e nenhuma veia autóloga adequada estiver disponível, um enxerto sintético pode ser empregado.
• Uma abordagem em estágios para intervenções cirúrgicas é recomendada em pacientes com dor em repouso isquêmica.

Resultados

1. Intervenção percutânea versus cirurgia de bypass na CLI

A maior metanálise até o momento sobre este tema inclui mais de 45 estudos totalizando quase 21.000 pacientes e data de 2018 [5]. A comparação da intervenção vascular percutânea (ER) com a cirurgia de bypass aberta (OR) revelou:

• A ER reduziu o risco de mortalidade em 30 dias, eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos maiores e infecções de ferida, mas aumentou o risco de mortalidade em longo prazo e falha de patência primária.
• Comparada ao bypass autólogo, a ER também apresentou pior desempenho em patência secundária e foi mais propensa a resultar em amputações em longo prazo.

Os autores desta metanálise concluíram que a OR era a melhor escolha para pacientes em boas condições gerais de saúde e com expectativa de vida relativamente longa, especialmente quando material de bypass autólogo estava disponível.

Uma Revisão Cochrane de 2017 investigou a eficácia da cirurgia de bypass na isquemia crônica comparada a outras intervenções (PTA; endarterectomia; tromboendarterectomia; trombólise; treinamento físico; e estimulação da medula espinal) [6]:

• A comparação bypass versus PTA revelou que os bypasses apresentaram complicações precoces não trombóticas com maior frequência, mas foram associados a taxas mais altas de sucesso técnico.
• Um ano após a intervenção, a patência primária foi maior no grupo bypass do que após PTA; quatro anos depois, nenhuma diferença foi observada.
• Os grupos bypass e PTA não diferiram em termos de mortalidade, melhora clínica, taxa de amputação ou taxa de reintervenção.

Os autores concluíram que existe apenas evidência limitada de alta qualidade sobre a eficácia da cirurgia de bypass comparada a outras modalidades de tratamento.

2. Diferenças específicas por sexo nos resultados após revascularização de membros inferiores

Uma revisão sistemática com metanálise investigou o impacto do sexo nos resultados da revascularização de membros inferiores [7]. Quarenta estudos foram incluídos; 15 estudos relataram resultados após OR, 19 após ER, e o restante incluiu procedimentos mistos:

• Comparadas aos homens, as mulheres apresentaram mortalidade significativamente maior em 30 dias, taxa de amputação, trombose precoce de enxerto, taxa de embolização, complicações no local de acesso, bem como mais complicações gerais (cardiopulmonares, cerebrais).
• Não foram encontradas diferenças em relação a reintervenções e complicações renais.
• Ao analisar os resultados para OR e ER, o risco aumentado de mortalidade e complicações pós-operatórias em mulheres persistiu. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas entre homens e mulheres nos resultados em longo prazo.

Entre as razões para os resultados menos favoráveis em mulheres, os autores citam, entre outros, a idade do paciente (mulheres eram mais velhas que os homens no momento da intervenção) e, comparado aos homens, um subtratamento de mulheres com agentes antiplaquetários, estatinas e medicação cardiovascular.

3. Revascularização guiada por angiossomo na CLI

Angiossomos são áreas de pele e tecido supridas por chamadas artérias fonte. No pé humano há 6 dessas artérias (artéria plantar medial, artéria plantar lateral, ramo calcâneo da artéria tibial posterior, ramos lateral e medial da artéria fibular, artéria dorsal do pé). A taxa de cicatrização de feridas é considerada melhorada pela revascularização direta, ou seja, pela colocação de um bypass em um segmento que supre diretamente o angiossomo.

Há uma revisão sistemática com metanálise sobre revascularização guiada por angiossomo na CLI de 2017 que inclui quase 4000 pacientes [8]. Comparada à revascularização indireta (IR), a revascularização direta (DR) melhorou significativamente a cicatrização de feridas, a taxa de amputação maior e a sobrevida livre de amputação. No entanto, em uma análise de sensibilidade, a significância para a taxa de amputação maior na cirurgia de bypass foi perdida, e não foram encontradas diferenças entre IR e DR em relação à sobrevida global.

Os autores concluíram que sua análise apoiou o conceito de angiossomo, pelo menos para tratamento endovascular. Uma vez que vasos colaterais estão presentes, os resultados de ER versus IR são semelhantes, sugerindo que pacientes sem colaterais são os mais propensos a se beneficiar de DR, tornando o conceito de angiossomo menos útil para cirurgia de bypass.