Gestão perioperatória - Bypass femoropoplíteo à direita com prótese de PTFE (PIII)

O documento de consenso TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) aborda aspectos da revascularização na DAPO.

De acordo com os critérios TASC, as opções de tratamento terapêutico podem ser derivadas dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e sua localização regional determinam o tratamento: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Critérios TASC para oclusões femoropoplíteas

Tipo	Morfologia	Procedimento
A	Estenose única <5 cm de comprimento, não na origem da AFS ou na artéria poplítea distal; oclusão única <3 cm de comprimento (não na origem da AFS ou artéria poplítea)	Endovascular
B	Estenose única de 5–10 cm de comprimento, não na artéria poplítea distal; oclusão única de 3–10 cm de comprimento, não na artéria poplítea distal; estenose calcificada <5 cm de comprimento; múltiplas lesões <3 cm de comprimento	Endovascular
C	Oclusão única de 3–10 cm de comprimento estendendo-se até a artéria poplítea distal; múltiplas lesões focais de 3–5 cm de comprimento sem/com calcificação; estenose/oclusão única >10 cm de comprimento	Revascularização aberta
D	Oclusão completa da AFC e/ou AFS; oclusão completa da artéria poplítea e trifurcação; doença difusa grave	Revascularização aberta

Exemplo de vídeo: TASC D → revascularização aberta

Perna direita DAPO Fontaine grau IV, perna esquerda grau III com:

• Arteriosclerose de alto grau da aorta terminal e ambas as artérias ilíacas
• Oclusão extensa de ambas as artérias femorais superficiais
• Oclusão parcial das artérias infrapoplíteas em ambas as pernas

DSA pré-operatória do paciente:

• Infecção na região do reparo
• ASA IV
• Radioterapia inguinal prévia (o que então exigiria roteamento de bypass extra-anatômico)

História médica

• Claudicação
• Distância de caminhada
• Fatores de risco -> abuso de nicotina; hipertensão arterial; doença cardíaca coronariana; insuficiência cardíaca; diabetes mellitus; insuficiência renal manifesta com/sem dependência de diálise; coagulopatias

Inspeção

• Alterações cutâneas
• Anormalidades musculares
• Desalinhamento ortopédico
• Cor da pele
• Pelos corporais
• Alterações tróficas
• Inchaço; edema; micose; fleuma; úlcera cruris, etc.

Comparação bilateral à palpação

• Status do pulso
• Temperatura da pele

Comparação bilateral auscultatória das artérias dos membros

Índice Tornozelo-Braço (ITB)

• ITB = PA sistólica da artéria tibial posterior / PA sistólica da artéria braquial

Valor do ITB	Gravidade da DAPO
> 1.3	Valores falsamente elevados (suspeita de esclerose medial de Mönckeberg, ex. em diabetes mellitus)
> 0.9	Achado normal
0.75 - 0.9	DAPO leve
0.5 - 0.75	DAPO moderada
< 0.5	DAPO grave

• Um valor de ITB de < 0.9 é considerado evidência de DAPO significativa.
• A determinação do índice tornozelo-braço (ITB) por meio de medição não invasiva da pressão de oclusão por Doppler é um teste adequado para confirmar a DAPO.
• O diagnóstico de DAP é determinado pelo valor do ITB com a menor pressão arterial no tornozelo.
• Um índice tornozelo-braço patológico é um indicador de risco independente para aumento da morbimortalidade cardiovascular.

Ultrassonografia duplex codificada por cores

• Artérias carótidas, aorta abdominal, artérias dos membros
• Localização de estenoses e oclusões em quase todas as regiões vasculares, exceto a região torácica
• Permite quantificação do grau de estenose e avaliação da morfologia da placa
• Sensibilidade e especificidade em torno de 90%
• Bem adequado como modalidade de triagem

Angiotomografia

• Tomografia computadorizada multislice (TC-MS) com agente de contraste não iônico
• Ampla gama de indicações: lesão vascular traumática (esp. tronco); dissecção/ruptura vascular; aneurisma; trombose/embolia arterial; trombose de veia porta/veia mesentérica; embolia de artéria pulmonar; DAP; tumores vasculares
• Benefícios: rápida; detecta comorbidades relevantes; visualiza artérias periféricas; sensibilidade e especificidade cada uma cerca de 90%
• Desvantagens: exposição à radiação e agente de contraste, alergias (cerca de 3%), sem avaliação funcional

Avaliação cardíaca

• ECG de repouso
• ECG de esforço
• Ecocardiografia

Raio-X de tórax

Possivelmente espirometria

Painéis laboratoriais

• Hemograma
• Eletrólitos
• Coagulação
• Parâmetros de função renal
• Parâmetros de função hepática
• Lipídios sanguíneos
• Grupo sanguíneo
• Na DAPO grau IV de Fontaine → swab de ferida/teste de suscetibilidade antimicrobiana

• Aparar os pelos no campo cirúrgico
• Solicitar hemácias concentradas
• Proteger o pé do lado a ser operado com um sapato de algodão (para evitar lesão por pressão intraoperatória ao clampar os vasos)
• Terapia antibiótica de acordo com o antibiograma (ver investigação diagnóstica) por 5 dias pós-operatoriamente, dependendo dos achados locais

Riscos cirúrgicos gerais

• Sangramento maior, transfusões sanguíneas, transmissão de hepatite/HIV por transfusões sanguíneas alogênicas
• Alergia/intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/embolia
• Lesão cutânea, vascular e nervosa, p. ex., devido ao posicionamento do paciente
• Queloides

Riscos específicos do procedimento

• Oclusão trombótica do bypass e possivelmente do segmento vascular adjacente; revisão cirúrgica, amputação (parcial)
• Infecção maciça com sangramento grave das linhas de sutura do bypass; explantação do bypass, amputação (parcial), sepse
• Lesão de nervos sensitivos e motores; disestesia, dor, paralisia temporária ou até persistente (parcial) dos músculos da coxa
• Lesão de vasos linfáticos; linfedema temporário ou persistente, fístula linfática
• Síndrome compartimental; possivelmente requerendo alívio cirúrgico da pressão/fasciotomia, paralisia persistente, perda do membro
• Disfunção renal com diálise temporária ou permanente devido à síndrome do torniquete e angiografia intraoperatória (meio de contraste)
• Aneurisma da linha de sutura; intervenção cirúrgica dependendo do tamanho/apresentação