Evidência - Acoplamento DaVinci passo a passo

Numerosas revisões sistemáticas, estudos randomizados e diretrizes abordam a avaliação de procedimentos assistidos por robô em comparação com laparoscopia convencional, laparotomia e cirurgia vaginal. A técnica assistida por robô é predominantemente usada em histerectomia, cirurgia de endometriose e para indicações oncológicas, como câncer endometrial e cervical. As evidências apresentam um quadro nuançado, dependendo da indicação, características do paciente e complexidade cirúrgica.

Indicações Benignas:
Em condições benignas (p. ex., miomas, adenomiose, prolapso, distúrbios hemorrágicos resistentes à terapia), a cirurgia assistida por robô não mostra vantagem significativa sobre a laparoscopia convencional em termos de complicações perioperatórias, perda sanguínea, necessidade de analgésicos ou recuperação. No entanto, está associada a custos significativamente mais altos e tempos operatórios mais longos [1,2]. A taxa de conversão para laparotomia é significativamente menor em metanálises sob robótica [3].

Indicações Malignas (Câncer Endometrial):
Para câncer endometrial inicial, estudos randomizados e retrospectivos mostram segurança oncológica comparável (SG, SLP) entre histerectomia assistida por robô, laparoscópica e aberta com LNE pélvica ± para-aórtica. Ao mesmo tempo, a perda sanguínea, o tempo de internação e as complicações de ferida são significativamente menores sob robótica do que sob laparotomia [4,5].

Indicações Malignas (Câncer Cervical):
O estudo LACC (2018) mostrou pela primeira vez sobrevida global significativamente pior com histerectomia radical minimamente invasiva (laparoscópica ou assistida por robô) em comparação com cirurgia aberta no câncer cervical em estágio FIGO IA2–IB1 [6]. Esses resultados levaram a uma mudança de paradigma no tratamento cirúrgico do câncer cervical. O uso de procedimentos assistidos por robô nessa indicação atualmente é justificado apenas em protocolos de estudo.

Eficiência Operatória e Curva de Aprendizagem

Os procedimentos assistidos por robô estão associados a tempo operatório prolongado, especialmente na fase inicial de aprendizado. Ao mesmo tempo, os dados mostram que a curva de aprendizado para procedimentos complexos (p. ex., LNE pélvica, endometriose profunda) é mais curta e mais reprodutível com robótica do que com laparoscopia clássica [7].

Avaliação Econômica

A técnica robótica está associada a custos de procedimento e sistema mais altos. Uma análise de custo-benefício não mostra vantagem econômica sobre a laparoscopia convencional na maioria das indicações benignas [8]. No entanto, em pacientes obesos ou procedimentos oncológicos complexos, taxas de complicações reduzidas podem levar a um alívio econômico relativo [9].

A cirurgia assistida por robô é um procedimento seguro e tecnicamente avançado com vantagens em visualização, ergonomia e taxa de conversão. No entanto, comparada à laparoscopia convencional, não há vantagens de resultados clinicamente relevantes para indicações benignas, enquanto os custos são significativamente mais altos. Em procedimentos complexos (obesidade, endometriose, LNE oncológica), a robótica pode demonstrar suas forças. Para o câncer de colo do útero, a histerectomia radical minimamente invasiva atualmente não é recomendada devido ao estudo LACC. A escolha da abordagem deve ser feita individualmente com base na indicação, paciente, experiência e estrutura de cuidados.

1. Nieboer TE, Johnson N, et al. Abordagem cirúrgica à histerectomia para doença ginecológica benigna. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD003677.
2. Aarts JW et al. Abordagem cirúrgica à histerectomia para doença ginecológica benigna. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(8):CD003677. DOI:10.1002/14651858.CD003677.pub5
3. Scandola M et al. Histerectomia laparoscópica assistida por robô vs histerectomia laparoscópica tradicional: cinco meta-análises. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(6):705–715.
4. Soliman PT et al. Revisão sistemática da cirurgia robótica em ginecologia. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(6):583–593.
5. Paley PJ et al. Comparação entre histerectomia robótica e histerectomia aberta no câncer endometrial. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(4):544–551.
6. Ramirez PT et al. Histerectomia radical minimamente invasiva versus histerectomia radical abdominal para câncer cervical. N Engl J Med. 2018;379(20):1895–1904. DOI:10.1056/NEJMoa1806395
7. Lenihan JP Jr et al. A curva de aprendizado da histerectomia robótica. Obstet Gynecol. 2008;112(6):1261–1267.
8. Wright JD et al. Histerectomia assistida roboticamente vs histerectomia laparoscópica em mulheres com doença ginecológica benigna. JAMA. 2013;309(7):689–698.
9. Seamon LG et al. Histerectomia minimamente invasiva em mulheres obesas: complicações reduzidas com abordagem robótica. Obstet Gynecol. 2009;114(1):16–21.