Evidência - laparoscopia diagnóstica para zona de aderências, citologia de lavagem, amostragem de biópsia, operação de segundo olhar

A taxa de complicações em procedimentos laparoscópicos é geralmente baixa. No campo da laparoscopia ginecológica, as seguintes taxas de complicações podem ser observadas:

• 0,2 a 18 por cento de todos os procedimentos laparoscópicos estão associados a uma complicação. Isso inclui tanto problemas menores quanto maiores.
• 0,6 a 14,6 por cento dos procedimentos resultam em complicações maiores que requerem tratamento adicional ou um procedimento adicional.
• A taxa de mortalidade é de 0,02 por cento (0,01 a 0,03 por cento), o que é 1 a 3 mortes por 10.000 procedimentos, principalmente devido a lesões vasculares ou gastrointestinais da inserção de trocartes ou agulhas de Veress.

Lesões Vasculares

são uma complicação significativa em procedimentos laparoscópicos e a segunda causa mais comum de morte após complicações de anestesia nessas cirurgias.

• A taxa de lesões vasculares em laparoscopias está entre 0,1 a 6,4 por 1000 procedimentos.
• Cerca de 50 a 83 por cento das lesões vasculares ocorrem durante o acesso à cavidade abdominal.
• Vasos retroperitoneais maiores 0,4 a 4 em 1000 procedimentos, como a artéria ilíaca direita e veia, a aorta e a vena cava são os mais comumente afetados.

Na comparação direta da técnica de agulha de Veress e da técnica de acesso aberto (técnica de Hasson), não há evidências suficientes para determinar claramente se há diferenças na taxa de lesões vasculares entre as duas técnicas. Ambos os métodos têm suas vantagens e desvantagens, mas os estudos existentes não fornecem resultados claros que identifiquem uma das técnicas como significativamente mais segura em termos de risco de lesões vasculares.

Lesões Intestinais

são a terceira causa mais comum de morte após anestesia e lesões vasculares maiores em procedimentos laparoscópicos. Lesão do trato gastrointestinal ocorre em 0,03 a 0,65 por cento dos pacientes submetidos a laparoscopia, e 41 a 50 por cento das lesões intestinais acidentais ocorrem durante o acesso abdominal.

Lesões intestinais associadas ao acesso:

• O intestino delgado é a estrutura mais comumente afetada, mas o estômago, fígado e cólon também podem ser afetados, especialmente com técnicas de acesso subcostal.
• Medidas preventivas: Descompressão gástrica com uma sonda nasogástrica pode reduzir o risco de lesão acidental do estômago.
• Tratamento: Lesões iatrogênicas do intestino delgado e grosso devem ser tratadas de acordo com o grau de lesão. A maioria das lesões induzidas por acesso requer uma sutura primária simples do defeito da parede intestinal. Em casos raros, uma colostomia é necessária.

Lesões intestinais relacionadas à dissecção:

• Lesões podem ocorrer durante a dissecção ou manipulação do intestino, particularmente pelo uso de eletrocirurgia.
• Cerca de 25 a 33 por cento das lesões são causadas por eletrocirurgia. Essas lesões devem ser tratadas por inversão e sutura ou ressecção com uma margem de segurança, pois a lesão térmica visível é frequentemente menor que a lesão real.

Lesões intestinais não reconhecidas:

• 30 a 50 por cento das lesões intestinais não são reconhecidas intraoperatoriamente. Essas lesões podem levar a complicações pós-operatórias, frequentemente após a alta do paciente.
• Sintomas: Sintomas típicos de uma lesão não reconhecida aparecem dentro de 12 a 36 horas, mas também podem ocorrer mais tarde (até 5 a 7 dias) e incluem dor abdominal persistente, taquicardia e febre. Diagnósticos por imagem podem mostrar ar livre no abdômen, com a quantidade de ar diminuindo gradualmente após a cirurgia.
• Cuidados de emergência: Uma lesão intestinal perdida é uma emergência cirúrgica e deve ser tratada cirurgicamente o mais rápido possível.

Prognóstico:

• A mortalidade geral em lesões intestinais laparoscópicas é de 0,8 por cento, mas aumenta para 3,2 a 3,6 por cento com diagnóstico atrasado

Lesões do Trato Urinário

Lesões do trato urinário ocorrem frequentemente em cirurgias laparoscópicas ginecológicas, urológicas e colorretais, com uma incidência de 0,5% (faixa: 0,03% a 1,7%) em procedimentos ginecológicos.

Lesões da bexiga associadas ao acesso

• 36% de todas as lesões do trato urinário ocorrem durante o acesso inicial.
• Uma punção da bexiga frequentemente ocorre quando um trocater suprapúbico é inserido em uma bexiga hiperdistendida. Portanto, um cateter de Foley deve ser inserido antes da cirurgia para descomprimir a bexiga, pois isso é mais seguro do que o esvaziamento imediato da bexiga do paciente. Acúmulo de gás no saco do cateter e urina sanguinolenta são sinais de uma lesão.
• Manejo baseado no tamanho da lesão:
  • <2 mm: Geralmente não requer reparo.
  • <10 mm: Tipicamente resolve espontaneamente com descompressão da bexiga.
  • Defeitos maiores ou irregulares: Requerem fechamento por sutura com suturas absorvíveis, com um cateter de Foley deixado no local por até duas semanas.

Lesões do trato urinário relacionadas à dissecção

• Dispositivos eletrocirúrgicos: Responsáveis por 45% das lesões da bexiga e 33-48% das lesões ureterais.
• Lesão da bexiga: Comum em cirurgias pélvicas; o manejo varia de cateterização a laparotomia, dependendo da gravidade da lesão.
• Lesão ureteral: Ocorre em menos de 2% das cirurgias pélvicas, frequentemente durante a preparação pélvica ou devido a lesões térmicas. Colocação profilática de stents ureterais pode ajudar a identificar os ureteres.

Detecção e Diagnóstico

• Diagnóstico intraoperatório: 45-85% das lesões da bexiga e apenas 3-12% das lesões ureterais são reconhecidas durante a cirurgia.
• Cistoscopia de rotina: Aumenta a taxa de detecção intraoperatória de lesões do trato urinário, mas não impacta significativamente a detecção pós-operatória.

Infecção da Ferida Cirúrgica

As infecções de ferida são menos comuns após procedimentos laparoscópicos do que após procedimentos abertos, mas podem causar morbidade significativa.

Hérnia de Trocater/ Hérnias Incisionais

A incidência de hérnia de trocater após cirurgias laparoscópicas é uma mediana de 0,5% (faixa: 0% a 5,2%). A probabilidade depende do tamanho do defeito. Em procedimentos laparoscópicos gastrointestinais ou ginecológicos, hérnias inguinais podem ocorrer no local de extração. O fator de risco para formação de hérnia no local de extração depende do tamanho e localização da incisão. Em um estudo, a incidência de hérnias no local de extração foi de 7,2%.

Metástases de Trocater

Metástases referem-se ao crescimento de células cancerígenas no local de uma incisão de trocater após ressecção laparoscópica de tumor. A incidência é de 0,4% a 2,3%

Lesões de Nervos Periféricos

A posição de Trendelenburg mais comumente leva a lesões de extremidades superiores, enquanto a posição de litotomia está frequentemente associada a lesões de extremidades inferiores.

Complicações Relacionadas ao Pneumoperitônio

Enfisema Subcutâneo

Dor no Ombro Pós-operatória: dor no ombro pós-operatória pode ser esperada em 50 a 80 por cento dos pacientes após procedimentos laparoscópicos e está associada à irritação do nervo frênico e alongamento do peritônio parietal e cápsula do fígado pelo CO₂. Essas dores geralmente duram de um a três dias, mas ocasionalmente podem persistir por até sete dias.

Eventos Tromboembólicos: Tempos de operação mais longos e pressões intra-abdominais aumentadas também podem levar a eventos trombóticos venosos ou tromboembólicos.

Embolia Gasosa: Uma quantidade mínima de dióxido de carbono difundido no sistema capilar durante a laparoscopia é clinicamente irrelevante. Uma embolia gasosa através de um vaso retroperitoneal grande aberto ou veia hepática é uma complicação rara (0,15 por cento), mas pode causar morbidade grave ou mortalidade.

Referência:

1. Watrowski R, Kostov S, Alkatout I. Complications in laparoscopic and robotic-assisted surgery: definitions, classifications, incidence and risk factors - an up-to-date review. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2021; 16:501.
2. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:302.
3. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:469.
4. Vilos GA, Vilos AG, Abu-Rafea B, et al. Three simple steps during closed laparoscopic entry may minimize major injuries. Surg Endosc 2009; 23:758.
5. King NR, Lin E, Yeh C, et al. Laparoscopic Major Vascular Injuries in Gynecologic Surgery for Benign Indications: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2021; 137:434.
6. Ahmad G, Baker J, Finnerty J, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1:CD006583.
7. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:469.
8. Schwartz MJ, Faiena I, Cinman N, et al. Laparoscopic bowel injury in retroperitoneal surgery: current incidence and outcomes. J Urol 2010; 184:589.
9. Eisner IS, Wadhwa RK, Downing KT, Singhal PK. Prevention and management of bowel injury during gynecologic laparoscopy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol 2019; 31:245.
10. van der Voort M, Heijnsdijk EA, Gouma DJ. Bowel injury as a complication of laparoscopy. Br J Surg 2004; 91:1253.
11. Llarena NC, Shah AB, Milad MP. Bowel injury in gynecologic laparoscopy: a systematic review. Obstet Gynecol 2015; 125:1407.
12. Wong JMK, Bortoletto P, Tolentino J, et al. Urinary Tract Injury in Gynecologic Laparoscopy for Benign Indication: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2018; 131:100.
13. Teeluckdharry B, Gilmour D, Flowerdew G. Urinary Tract Injury at Benign Gynecologic Surgery and the Role of Cystoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 126:1161.
14. Adelman MR, Bardsley TR, Sharp HT. Urinary tract injuries in laparoscopic hysterectomy: a systematic review. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:558.
15. Sia-Kho E, Kelly RE. Urinary drainage bag distention: an indication of bladder injury during laparoscopy. J Clin Anesth 1992; 4:346.
16. Findley AD, Solnik MJ. Prevention and management of urologic injury during gynecologic laparoscopy. Curr Opin Obstet Gynecol 2016; 28:323.
17. Kocot A, Gerharz EW, Riedmiller H. Urological complications of laparoscopic inguinal hernia repair: a case series. Hernia 2011; 15:583.
18. Manoucheri E, Cohen SL, Sandberg EM, et al. Ureteral injury in laparoscopic gynecologic surgery. Rev Obstet Gynecol 2012; 5:106.
19. Ryu S, Okamoto A, Nakashima K, et al. Ureteral navigation using a fluorescent ureteral catheter during laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 2021; 35:4882.
20. Chen LF, Anderson DJ, Hartwig MG, et al. Surgical site infections after laparoscopic and open cholecystectomies in community hospitals . Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:92.
21. Swank HA, Mulder IM, la Chapelle CF, et al. Systematic review of trocar-site hernia. Br J Surg 2012; 99:315.
22. Benlice C, Stocchi L, Costedio MM, et al. Impact of the Specific Extraction-Site Location on the Risk of Incisional Hernia After Laparoscopic Colorectal Resection. Dis Colon Rectum 2016;
23. Gao Q, Guo L, Wang B. The Pathogenesis and Prevention of Port-Site Metastasis in Gynecologic Oncology. Cancer Manag Res 2020; 12:9655. 59:743.
24. Bjøro B, Mykkeltveit I, Rustøen T, et al. Intraoperative peripheral nerve injury related to lithotomy positioning with steep Trendelenburg in patients undergoing robotic-assisted laparoscopic surgery - A systematic review. J Adv Nurs 2020; 76:490.
25. Ott DE. Subcutaneous emphysema--beyond the pneumoperitoneum. JSLS 2014; 18:1.
26. Li YT, Chen YJ, Wang PH. Shoulder pain after laparoscopy: A common but often neglected clinical situation. Taiwan J Obstet Gynecol 2021; 60:975.
27. Sandadi S, Johannigman JA, Wong VL, et al. Recognition and management of major vessel injury during laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17:692.

Existem várias técnicas de acesso para procedimentos laparoscópicos:

• Técnica fechada (clássica ou agulha de Veress)
• Técnica aberta (técnica de Hasson)
• Método de inserção direta de trocater

As evidências atuais, no entanto, indicam que nenhuma técnica provou ser significativamente superior às outras. Não há um padrão ouro claro na recomendação de técnica.

A literatura mostra que cerca de 50% das complicações laparoscópicas ocorrem durante o acesso à cavidade abdominal. As mais comuns são lesões iatrogênicas, como lesões intestinais ou vasculares.

A ISGE destaca que a pressão intraperitoneal é o único indicador confiável para o posicionamento correto da agulha de Veress. Uma pressão de ≤ 8 mmHg é considerada uma indicação segura, outros métodos como o "duplo clique" ou o "gota pendurada" foram considerados desnecessários ou arriscados.

Ponto de Palmer: 

Localizado 3 cm abaixo da margem costal esquerda na linha medioclavicular.

Uso recomendado da via de acesso:

• Pacientes com cicatrizes de laparotomia peri- ou infraumbilical longitudinais
• Em obesidade
• Mulheres muito magras com formato de pelve androide e promontório sacral proeminente, onde grandes vasos correm a menos de 2 cm do umbigo
• Após três tentativas de acesso transumbilical malsucedidas
• Adequado tanto para a introdução da agulha de Veress quanto para o trocater primário após insuflação abdominal

Recomendações adicionais:

• A descompressão gástrica é recomendada, especialmente após intubação endotraqueal difícil

Contraindicações para o acesso:

• Esplenomegalia, hepatomegalia, hipertensão portal
• Presença de tumores gástricos ou pancreáticos
• Histórico de cirurgia de baço ou estômago
• Adesões existentes ou suspeitas no quadrante superior esquerdo

Ponto de Lee–Huang: 

Localizado na linha média entre o umbigo e a ponta do esterno (processo xifoide).

Aplicação recomendada do acesso:

A agulha de Veress e a colocação do portal primário sobre o Ponto de Lee–Huang são seguras e úteis em pacientes com grandes massas pélvicas (por exemplo, miomas) ou tumores malignos.

Contraindicações para o acesso:

Não recomendado em pacientes com cirurgias supraumbilicais prévias.

Acesso laparoscópico aberto: 

Uma mini-laparotomia no nível do umbigo, permitindo a colocação direta de um trocater, seguida de insuflação de CO₂ e introdução do laparoscópio.

Desenvolvimento da técnica:

• Descrita pela primeira vez por Harrith Hasson em 1971.
• Variantes desse método permitem o acesso sem instrumentos afiados, exceto por um bisturi e uma pinça que perfuram cegamente o peritônio parietal.
• O sistema de trocater é rombo e pode ser fixado à bainha anterior do reto com suturas de fixação.

Comparação com a técnica de agulha de Veress:

• A técnica aberta é menos popular entre ginecologistas do que entre cirurgiões gerais, o que pode ser devido a diferenças no treinamento, viéses e grupos de pacientes.

Aplicações:

• Método preferido para pacientes com cirurgias prévias (adesões intra-abdominais suspeitas).
• Também usado em mulheres grávidas, pacientes muito magras e crianças com pequeno diâmetro abdominal anteroposterior.

Passos para realizar a técnica de entrada aberta:

1. A incisão da pele na área do umbigo é feita transversal ou longitudinalmente, dependendo da preferência ou situação clínica. O comprimento deve ser suficiente para permitir a preparação precisa do tecido subcutâneo, incisão da fáscia e entrada na cavidade abdominal sob visualização direta de cada camada da parede abdominal.
2. Abertura romba ou afiada do peritônio parietal. A posição correta na cavidade abdominal é verificada por palpação com o dedo.
3. Inserção de um sistema de trocater rombo, se necessário, fixação do trocater à bainha do reto para garantir uma vedação hermética. 
4. Após a inserção do trocater primário, o CO₂ é insuflado para criar o pneumoperitônio.
5. Outros trocateres de trabalho são colocados sob visão direta, como na técnica de agulha de Veress.
6. Após a conclusão do procedimento, tanto o defeito fascial quanto a pele são suturados.

Passos para realizar a técnica de entrada fechada (agulha de Veress): 

1. A incisão da pele na área do umbigo é feita transversal ou longitudinalmente, dependendo da preferência ou situação clínica. O comprimento deve ser suficiente para permitir a inserção do trocater óptico.
2. Elevação da parede abdominal anterior inferior com a mão durante a colocação da agulha de Veress.
3. Seleção de um comprimento de agulha apropriado, especialmente em mulheres obesas
4. Orientação da agulha dependendo do IMC do paciente, 45° em mulheres de peso normal e 90° em pacientes obesas.
5. Verificação da posição da agulha, com posição intraperitoneal correta, a pressão intraperitoneal é ≤ 8 mmHg. Outros métodos de verificação (duplo clique, gota pendurada, assobio) são considerados desnecessários, o "teste da agulha oscilante" deve ser evitado.
6. Outros trocateres de trabalho são colocados sob visão direta.
7. Após a conclusão do procedimento, tanto o defeito fascial quanto a pele são suturados.

Referência: 

1. Djokovic, D., Gupta, J., Thomas, V., Maher, P., Ternamian, A., & Vilos, G. et al. (2016). Principles for a safe laparoscopic entry. European Journal Of Obstetrics & Gynecology And Reproductive Biology, 201, 179-188. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.03.040
2. Ahmad, G., Baker, J., Finnerty, J., Phillips, K., & Watson, A. (2019). Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Of Systematic Reviews. doi: 10.1002/14651858.cd006583.pub5
3. Hasson HM. A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 1971 Jul 15;110(6):886-7. doi: 10.1016/0002-9378(71)90593-x. PMID: 4254516.

Oncologia: As operações de second-look têm sido tradicionalmente realizadas em oncologia, especialmente para carcinomas ovarianos, para avaliar a resposta ao tratamento primário e remover quaisquer resíduos tumorais restantes. No entanto, evidências mostram que as operações de second-look em pacientes com câncer de ovário em estágio avançado não fornecem uma melhoria significativa na sobrevivência global ou na sobrevivência livre de progressão. Estudos descobriram que a reoperação frequentemente não leva a mudanças na terapia e que técnicas de imagem e marcadores tumorais como CA-125, combinados com acompanhamento regular, podem fornecer resultados equivalentes.

A falta de recomendações de tratamento padronizadas devido a tumores raros significa que as decisões de terapia são frequentemente feitas individualmente. Em tumores quimiorresistentes ou com baixa resposta, a decisão a favor ou contra uma operação de second-look pode ser tomada com base no prognóstico individual e na biologia do tumor. A decisão por uma operação de second-look deve ser feita individualmente e após uma avaliação cuidadosa do benefício-risco, pois nenhuma vantagem definitiva de sobrevivência foi demonstrada e a morbidade pode ser aumentada.

Endometriose: Na cirurgia de endometriose, as operações de second-look são às vezes usadas para avaliar a recorrência de lesões de endometriose ou adesões pós-operatórias. Aqui, as evidências são mistas: alguns estudos sugerem que as operações de second-look podem ajudar a identificar e tratar lesões ou adesões não detectadas. No entanto, operações repetidas também carregam um risco aumentado de adesões e dor pós-operatória, por isso o benefício deve ser avaliado caso a caso.

Adesões: As operações de second-look também podem ser usadas para tratar adesões após procedimentos cirúrgicos, especialmente em pacientes com dor crônica ou obstrução intestinal. No entanto, evidências mostram que as operações de second-look para resolução de adesões são úteis apenas em casos selecionados. Operações repetidas aumentam o risco de novas adesões, o que representa um desafio central. O uso profilático de agentes anti-adesão durante a primeira operação mostrou efeitos parcialmente positivos e poderia reduzir a necessidade de operações de second-look.

Uso Profilático e Abordagens Individualizadas: As evidências sugerem que as operações de second-look em muitos casos não têm um impacto significativo na sobrevivência ou nos resultados de longo prazo e podem frequentemente ser substituídas por outros métodos diagnósticos. As operações de second-look estão, portanto, sendo cada vez mais suplementadas ou substituídas por abordagens individualizadas e pelo uso de imagem moderna e biomarcadores.

Uma Operação de Segundo Esforço

é considerada quando focos de doença ativa ou remanescente são descobertos durante a operação de second-look. Isso poderia ser o caso, por exemplo, na endometriose, onde lesões ativas ou adesões poderiam ser removidas novamente, ou em certos tumores quando tecido residual deve ser ressecado. O papel das operações de segundo esforço dentro de uma operação de second-look é limitado na maioria dos casos e deve ser avaliado individualmente.

Referência:

1. Williams L, Brunetto VL, Yordan E, DiSaia PJ, Creasman WT. Secondary cytoreductive surgery at second-look laparotomy in advanced ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 1997;66:171-8.
2. Tuxen MK, Lund B, Hansen OP, Hansen M. Second-look laparotomy in the management of patients after radical surgery for ovarian cancer. Ann Oncol. 1993;4:169-71.
3. Nicoletto MO, Tumolo S, Talamini R, Salvagno L, Franceschi S, Visona E, et al. Surgical second look in ovarian cancer: a randomized study in patients with laparoscopic complete remission--a Northeastern Oncology Cooperative Group-Ovarian Cancer Cooperative Group Study. J Clin Oncol. 1997;15:994-9.
4. Friedman RL, Eisenkop SM, Wang HJ. Second-look laparotomy for ovarian cancer provides reliable prognostic information and improves survival. Gynecol Oncol.
5. Al Harbi R, McNeish IA, El-Bahrawy M. Ovarian sex cord-stromal tumors: an update on clinical features, molecular changes, and management. Int J Gynecol Cancer. 2021 Feb;31(2):161-168. doi: 10.1136/ijgc-2020-002018. Epub 2021 Jan 7. PMID: 33414107.
6. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997; 68:1070.
7. Mettler L, Audebert A, Lehmann-Willenbrock E, et al. A randomized, prospective, controlled, multicenter clinical trial of a sprayable, site-specific adhesion barrier system in patients undergoing myomectomy. Fertil Steril 2004; 82:398.