Anatomia - linfadenectomia pélvica em ambos os lados, laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

A pelve humana é uma estrutura em anel complexa que cumpre duas funções principais. Por um lado, forma o fechamento inferior do tronco e, assim, carrega o peso da parte superior do corpo. Por outro lado, transfere esse peso para os membros inferiores, o que é crucial para a postura ereta e a locomoção dos humanos.

A pelve é composta por vários elementos ósseos. A base é formada pelos dois ossos do quadril, também conhecidos como cinta pélvica ou cingulum membri inferioris. Entre eles está o sacro. O os coxae consiste em três componentes principais:

1. O ílio (Os ilium), consistindo no corpus ossis ilii e na ala ossis ilii.
2. O ísquio (Os ischii), consistindo no corpus ossis ischii e no ramus ossis ischii.
3. O púbis (Os pubis), consistindo no corpus ossis pubis, no ramus superior e no ramus inferior ossis pubis.

Esses ossos e o sacro são conectados por vários tipos de conexões, incluindo conexões ligamentares, conexões cartilaginosas e articulações:

1. Conexões ligamentares incluem a membrana obturatória, os ligamenta sacroiliaca, sacrotuberale e sacrospinale.
2. Conexões fibrocartilaginosas são estabelecidas pela sínfise púbica.
3. Conexões articulares incluem a articulação sacroilíaca e a articulação sacrococcígea.

Existem vários ligamentos envolvidos nas articulações:

• Os ligg. sacroiliaca anteriora e posteriora são ligamentos que conectam as extremidades superior e inferior do ílio ao sacro.
• Os ligg. sacroiliaca interossea se estendem entre o sacro e a tuberositas ossis sacri e tuberositas iliaca.
• O lig. iliolumbale vai da 4ª e 5ª vértebras lombares até a crista iliaca e a tuberositas iliaca.
• Os ligg. sacrotuberale et sacrospinale são ligamentos adicionais que atuam na articulação sacroilíaca.
• O lig. sacrococcygeum anterius, o lig. sacrococcygeum posterius profundum e o lig. sacrococcygeum posterius superficiale são ligamentos que conectam o sacro ao cóccix.

A pelve é dividida em duas partes principais:

• a pelve maior (pelvis major) e
• a pelve menor (pelvis minor).

A linea terminalis é a linha divisória entre elas. A pelve maior, acima da linea terminalis, contém o espaço entre as duas asas ilíacas, enquanto a pelve menor inclui a entrada pélvica, a saída pélvica e as paredes pélvicas.

As paredes pélvicas são cobertas por tecido conjuntivo, conhecido como fáscias. Essas fáscias são importantes para a estabilidade e delimitação dos órgãos pélvicos. Além disso, há aberturas nas paredes pélvicas que permitem a passagem de vasos sanguíneos, nervos e músculos que correm entre a pelve e as nádegas. A região pélvica é rica em estruturas neurovasculares que desempenham um papel importante no suprimento da pelve e das extremidades inferiores.

O diafragma pélvico é um termo que descreve a estrutura muscular que forma o assoalho pélvico. Ele consiste em três músculos principais:

M. levator ani: O músculo forma uma estrutura em forma de funil com a ponta aberta para baixo. Em sua face anterior, o hiato urogenital se abre, uma lacuna que se estende do lado posterior do osso púbico até o centro perineal. O M. levator ani enquadra esse hiato com seus dois ramos, que se unem à frente do reto no centro perineal. Esse centro forma a base muscular e de tecido conjuntivo do períneo. O hiato urogenital em si é coberto e fechado pelo diafragma urogenital. O levator ani é composto pelos seguintes músculos:

• M. puborectalis,
• M. pubococcygeus
• M. iliococcygeus.

M. coccygeus: Esse músculo se estende da espinha isquiática até o cóccix e corre como o M. levator ani no assoalho pélvico.

M. sphincter ani externus: Esse é o esfíncter anal externo e consiste em tecido muscular estriado. Ele tem três partes: Pars subcutanea, Pars superficialis e Pars profunda. A Pars subcutanea consiste em fibras superficiais que correm à frente e atrás do ânus. A Pars superficialis forma placas musculares nos lados do reto e age como uma pinça. A Pars profunda consiste em fibras musculares dispostas circularmente ao redor do reto, permitindo o fechamento voluntário do intestino.

O assoalho pélvico também contém o diafragma urogenital, que fecha o hiato urogenital. Ele consiste em vários músculos localizados no espaço perineal superficial (espaço superficial do assoalho pélvico) e no espaço perineal profundo (espaço profundo do assoalho pélvico):

M. transversus perinei superficialis: um músculo plano e transverso do assoalho pélvico. Ele pertence aos músculos perineais superficiais e se estende do osso púbico (Ramus inferior ossis pubis) até o centro do períneo, onde se funde com o músculo do lado oposto ou se conecta com as fibras do esfíncter anal externo.

M. transversus perinei profundus: Ele fica abaixo do M. transversus perinei superficialis e é mais forte e mais profundamente incorporado na estrutura do assoalho pélvico em comparação a ele. O músculo também corre transversalmente da borda interna do ísquio (Ramus inferior ossis ischii) até a linha média do corpo, onde se encontra com o músculo do lado oposto ou se conecta com as fibras do esfíncter externo da uretra e parcialmente com o M. sphincter ani externus.

M. sphincter urethrae externus: Esse é o esfíncter externo da uretra e é formado pelo M. transversus perinei profundus.

Além disso, há dois músculos adjacentes aos órgãos genitais internos:

M. ischiocavernosus: Esse músculo se fixa aos ramos isquiáticos e cobre o corpo do clitóris. Ele está envolvido na ereção.

M. bulbospongiosus (M. bulbocavernosus): Esse músculo corre do centro perineal e cobre a glândula vestibular. Nas mulheres, ele pode estreitar o vestíbulo da vagina.

A fáscia pélvica, também conhecida como fáscia pélvica, desempenha um papel crucial na estrutura e função da pelve. Ela abrange uma série de camadas de tecido conjuntivo que suportam os órgãos pélvicos, envolvem a musculatura e contribuem para a estabilidade geral do assoalho pélvico. Essa estrutura fascial é dividida em duas partes principais: a fáscia pélvica parietal e a fáscia pélvica visceral.

1. Fáscia pélvica parietal (Fascia endopelvina) Essa camada fascial reveste as paredes internas da pelve. Ela cobre os músculos que formam a pelve, incluindo o M. piriformis e o M. obturator internus. A fáscia pélvica parietal contribui para a demarcação dos espaços pélvicos e forma estruturas anatômicas importantes, como o espaço retropúbico e o espaço isquioanal. Ela também fornece uma superfície de fixação para outras fáscias e ligamentos que mantêm os órgãos pélvicos em posição.
2. Fáscia pélvica visceral (Fascia propria organi): A fáscia pélvica visceral envolve os órgãos pélvicos e se adapta às mudanças de forma deles. Cada órgão é cercado por uma fáscia parcial específica, dando-lhe um nome único. Além disso, essa fáscia forma vários septos que separam os órgãos, incluindo o septo vesicovaginal entre a bexiga e a vagina e o septo retovaginal entre o reto e a vagina. O tecido conjuntivo acompanhante, que transporta vasos sanguíneos e nervos para os respectivos órgãos, é nomeado especificamente: como Paraproctium, suportando o reto, como Paracystium, suportando a bexiga, como Parametrium, envolvendo o útero, e como Paracolpium, estruturando a vagina.

Há também aberturas na parede da pelve menor que permitem a passagem de nervos e vasos sanguíneos:

Canal obturador: Um canal para o nervo obturador e vasos, correndo da pelve menor até a coxa interna.

Forames isquiáticos: Esses permitem a passagem de vasos, nervos e músculos da pelve menor para a região glútea. Há o forame isquiático maior e o forame isquiático menor.

Finalmente, a pelve menor abriga os órgãos genitais internos, a bexiga, parte do ureter e o reto. Esses órgãos são cercados por gordura e tecido conjuntivo, e vasos e nervos correm na parede pélvica e no tecido conjuntivo para supri-los e inervá-los.

• Origem do Reto: Extensão do cólon sigmoide, começando na borda superior da terceira vértebra sacral.
• Forma e Curvaturas:
  • Flexura sacral: Segue o contorno do sacro para baixo.
  • Flexura anorretal (perineal): Curva-se para trás na região perineal, projetando-se para frente.
  • Flexuras laterais: Curvaturas variáveis ocasionalmente no plano frontal.
• Características Estruturais:
  • Comprimento de aproximadamente 15 cm.
  • Três pregas transversais semilunares; a mais proeminente é a prega de Kohlrausch cerca de 6 cm acima do ânus no lado direito.
• Continuação no Canal Anal: Ampola retal acima do canal anal, que se expande quando preenchida.
• Limites e Posição:
  • Seção superior: Coberta por peritônio na frente e lateralmente, retroperitoneal (Reto fixo).
  • Contato peritoneal: Em mulheres, o peritônio encontra o fórnice vaginal posterior e a parte de trás do útero (escavação retouterina) na prega transversal média.
  • Abaixo da prega de Kohlrausch: Completamente extraperitoneal.
• Vizinhança Anatômica:
  • Adjacente ao sacro, cóccix e às partes posteriores do músculo elevador do ânus.
  • Limitando-se à vagina na frente.
• Vascularização e Inervação:
  • Artéria sacral mediana, artéria retal superior.
  • Troncos simpáticos, artérias sacrais laterais, plexo sacral no tecido conjuntivo retroretal.

Parte pélvica e intramural do uréter: Seção que se estende do cruzamento da linha terminal com a articulação sacroilíaca até a entrada na parede da bexiga.

• Trajeto do uréter: À direita, o uréter passa acima do segmento inicial da artéria ilíaca externa e à esquerda sobre a bifurcação da artéria ilíaca comum.
• Cobertura peritoneal: Inicialmente coberto pelo peritônio, o uréter segue a parede lateral da pequena pelve, posicionando-se ventral à artéria ilíaca interna.
• Mudança de direção do uréter: Perto da espinha isquiática, o uréter vira frontal e medial em direção à bexiga, separando-se do peritônio.
• Cruzamento com o ligamento largo do útero: O uréter cruza esse ligamento, passando abaixo da artéria uterina e perto do fórnice vaginal lateral.
• Parte intramural: Essa parte do uréter penetra obliquamente na parede da bexiga e se abre na bexiga no orifício ureteral.

A bexiga urinária é um órgão oco muscular que serve para armazenar urina e posteriormente expulsá-la através da uretra. A capacidade da bexiga é normalmente de 300-500 ml. A bexiga pode ser dividida em diferentes partes,

• o ápice da bexiga (Apex vesicae), 
• o corpo da bexiga (Corpus vesicae), 
• base da bexiga (Fundus vesicae), 
• colo da bexiga (Collum ou Cervix vesicae), transição para a uretra 

O ápice está conectado ao ligamento umbilical mediano (Chorda urachi), o ducto alantóide obliterado que leva ao umbigo. 

O peritônio se estende da bexiga ao útero (Excavatio vesicouterina).

O trígono da bexiga é uma área mucosa lisa, aproximadamente triangular, localizada na base da bexiga urinária. Esse triângulo é formado pelas duas aberturas dos ureteres (Ostia ureterum) e pela abertura interna da uretra (Ostium urethrae internum). A prega interureteral delimita o trígono posteriormente, e anteriormente forma um ângulo que se estende para a uretra. Nessa área, a túnica mucosa está intimamente fundida com a túnica muscular. Em outras áreas da bexiga, existe uma túnica submucosa, que forma uma zona de amortecimento ligeiramente móvel entre a mucosa e a camada muscular, permitindo que a bexiga se encha e esvazie sem dificuldade.  

A uretra feminina tem aproximadamente 3-5 centímetros de comprimento. Ela está conectada anteriormente ao tecido conjuntivo do septo uretrovaginal. Seu trajeto começa na bexiga no óstio uretral interno e termina no vestíbulo da vagina, após passar pelo diafragma urogenital no óstio uretral externo.

A parede da uretra feminina consiste em diferentes camadas:

• a túnica adventícia externa,
• a túnica muscular média,
• a túnica esponjosa, e
• a túnica mucosa.

A camada muscular circular externa perto da bexiga forma o M. sphincter urethrae internus (M. sphincter vesicae internus), que pertence à bexiga. O verdadeiro M. sphincter urethrae (anteriormente M. urethrae externus) está localizado no diafragma urogenital.

Ovário (Ovarium)

O ovário (Ovarium) está localizado lateralmente na região pélvica e é orientado verticalmente. Ele possui uma superfície interna voltada para o interior pélvico (Facies medialis/intestinalis) e uma superfície externa direcionada para a parede pélvica lateral (Facies lateralis). A borda livre arredondada é chamada de Margo liber, e na borda anterior, o Margo mesovaricus, o mesovário está fixado, que é uma estrutura do ligamento largo do útero (Lig. latum uteri).

Existem dois polos: 

• Extremitas uterina
• Extremitas tubaria

O hilo ovarii, onde vasos e nervos entram, está localizado na fixação do tecido conjuntivo do ovário, conhecido como mesovário, no Margo mesovaricus.

O ovário está conectado à parede pélvica na extremitas tubaria pelo ligamento suspensor do ovário. Os vasos ovarianos (Vasa ovarica), vasos linfáticos e nervos correm ao longo desse ligamento suspensor.

O ligamento ovárico próprio fica entre o ovário (extremitas uterina). Isso está localizado diretamente atrás do ângulo tubário. A artéria R. ovaricus da a. uterinae corre aqui. 

O ovário é suprido por: 

• A. ovarica 
• Ramus ovaricus da A. uterina.

Essas artérias formam anastomoses no Margo mesovaricus e suprem o ovário com sangue. 

As veias transportam o sangue venoso via V. ovarica dextra para a veia cava inferior e via V. ovarica sinistra para a veia renal esquerda. Parte do sangue flui através do plexo uterino para a veia ilíaca interna.

O ovário está localizado na cavidade abdominal (intraperitoneal) na fossa ovariana. Aqui, no retroperitônio, correm o N. obturatorius, Vasa obturatoria e os Vasa iliaca externa. Medialmente, a A. umbilicalis e a A. uterina também correm.

A Tuba Uterina (Tuba uterina, Salpinx)

A tuba uterina, também conhecida como tuba uterina, tem cerca de 10-15 centímetros de comprimento e 2-5 milímetros de espessura. Ela corre intraperitonealmente ao longo da borda livre superior do ligamento largo do útero (Ligamentum latum uteri), do canto do útero até o ovário. No mesosalpinge, os vasos sanguíneos e nervos para a tuba uterina correm, fixando adicionalmente a tuba uterina ao ligamentum latum.

A tuba uterina em si pode ser dividida em diferentes seções:

• Infundibulum tubae uterinae (+ Ostium abdominale tubae uterinae )
• Fimbriae tubae uterinae, 
• Ampulla tubae uterinae
• Isthmus tubae uterinae
• Pars uterina. 

O suprimento sanguíneo da tuba uterina é fornecido por pequenos ramos (Rr. tubarii) das artérias A. ovarica e A. uterina, que correm no mesosalpinge e se anastomizam entre si. As veias acompanham as artérias e drenam para a V. ovarica e o plexo uterino/uterovaginal. 

O Útero

O útero, também conhecido como ventre, é um órgão oco e muscular no corpo feminino que desempenha um papel importante durante a gravidez e o parto.

O útero consiste em:

• o corpo (Corpus uteri), 
• o istmo uteri
• o colo do útero (Cervix uteri) 

O comprimento médio do útero é de cerca de 7,5 cm, a largura 4 cm e a espessura 2,5 cm. 

O fundo: uteri representa a seção superior do útero, localizada acima dos pontos de entrada das tubas uterinas. Suas paredes laterais estão conectadas ao ligamento largo (Ligamentum latum uteri). Nas bordas laterais do útero, onde as tubas uterinas entram no útero, forma-se o ângulo tubário. Do ângulo tubário, o ligamento ovárico próprio se estende até o ovário, enquanto o ligamento redondo do útero se estende até o canal inguinal.

Cervix uteri: O colo do útero se estende com seu terço inferior cônico para dentro da vagina. Ele é dividido na porção supravaginal do colo (Endocervix) e na porção vaginal do colo (Ectocervix ou simplesmente Portio). Na área superior da vagina, o colo do útero forma os fórnices vaginais anterior e posterior (Fornix vaginae) entre a portio e a parede vaginal.

Porção vaginal: No final da porção vaginal está o óstio externo, também conhecido como ostium uteri (Orificium externum uteri).

A porção vaginal geralmente tem uma cor avermelhada e é coberta por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, semelhante à vagina. Na transição para o ostium uteri, esse epitélio muda para o epitélio colunar de camada única do canal cervical (Canalis cervicis). Entre a puberdade e a menopausa, o epitélio cilíndrico do canal cervical pode migrar para fora sobre a portio (ectrópio), levando a uma vermelhidão mais intensa. Com uma colposcopia, lesões pré-cancerosas e câncer podem ser detectados nessa área.

Ligamentos do Útero:

Ligamento cardinal: Esse ligamento corre lateralmente ao útero e se estende até a vagina. Ele se divide em:

• Pilar da bexiga (Paracystium) na frente 
• Pilar do reto (Paraproctium) atrás
• Em direção ao colo (Paracervix) lateralmente
• Em direção à vagina (Paracolpium) lateralmente

Paramétrios: 

• anterior = Paracystium, 
• lateral = pilar uterovaginal, ligamento cardinal,
• posterior = Paraproctium

Ligamento pubovesical: Esse ligamento corre da sínfise (sínfise púbica) até a bexiga e suporta a parede anterior da vagina.

Ligamento vesicocervical: Esse ligamento se estende do colo do útero até a bexiga e fornece suporte.

Ligamento vesicovaginal: Esse ligamento corre da vagina até a bexiga e suporta a bexiga.

Ligamento vesical lateral: Ele corre do arcus tendineus fasciae pelvis até a bexiga e contribui para a estabilidade da bexiga. A artéria vesical inferior também corre aqui.

Ligamento sacro-uterino: Esse ligamento conecta o colo do útero com o reto e o sacro. Ele forma uma prega peritoneal e é uma parte importante do suporte posterior do útero.

Ligamento redondo do útero (Lig. rotundum): Esse ligamento corre de ambos os lados do ângulo tubário até o anel inguinal interno através do canal inguinal para o tecido conjuntivo do monte púbico e os grandes lábios.

O peritônio, também conhecido como membrana peritoneal, forma uma espécie de camada dupla na área pélvica da mulher, cobrindo e protegendo os órgãos internos.

O peritônio fica como um pano sobre o útero. Na frente, ele cobre a bexiga e a parede anterior do útero, formando uma depressão no nível do colo do útero, chamada de escavação vesicouterina. Ele se estende ainda sobre o fundo e para a parede posterior até o fórnice posterior da vagina. Aqui, forma-se outra depressão, chamada de escavação retouterina ou bolsa de Douglas. O peritônio então cobre a parede anterior do reto. A bolsa de Douglas é o ponto mais profundo na pelve feminina. 

Ligamento Largo do Útero (Ligamentum latum uteri): Das bordas laterais do útero, tecido peritoneal largo, o Lig. latum uteri, se estende até a parede pélvica lateral. Entre as duas camadas do peritônio (duplicação peritoneal) há tecido conjuntivo, conhecido como paramétrio ou paracérvix. Estrutura do Ligamentum latum uteri: 

• Tecido conjuntivo
• Vasos sanguíneos
• Nervos

O ureter corre perto do lado posterior do Lig. latum e se curva para dentro e para frente acima do assoalho pélvico. Ele cruza sob a artéria uterina.

O Lig. latum uteri consiste em três partes: 

• o mesométrio, lateral ao útero incluindo a artéria uterina e veias do plexo uterovaginal
• o mesosalpinge, na área da tuba
• o mesovário, na área do ovário incluindo o ligamento ovárico próprio, ligamento suspensor do ovário 

Vagina

Comprimento e Estrutura: A vagina é um órgão muscular e de tecido conjuntivo com um comprimento de cerca de 8-11 cm. Em seu estado não distendido, ela mostra uma estrutura característica em forma de H em seção transversal.

Orientação Anatômica: Naturalmente, a vagina corre de baixo anteriormente para cima posteriormente, adaptada à forma da pelve feminina.

Paredes Vaginais:

• Parede anterior (Paries anterior): Essa parede é mais curta devido à presença da porção vaginal do colo do útero, uma parte do colo que se projeta para dentro da vagina.
• Parede posterior (Paries posterior): Mais longa que a parede anterior, ela forma o maior fórnice vaginal posterior (Fornix posterior).

Fórnices Vaginais (Fornix vaginae):

• Há um total de quatro fórnices: o fórnice posterior, fórnice anterior e dois fórnices laterais, que se formam ao redor da porção vaginal do útero.

Abertura e Entrada:

• Ostium vaginae: A abertura da vagina se abre para o vestíbulo da vagina, diretamente abaixo do diafragma urogenital.
• Introitus vaginae: A entrada para a vagina, onde o hímen ou seus remanescentes, as carúnculas himenais, estão localizados.

Características da Parede Vaginal:

• A parede da vagina é macia em anos mais jovens e mostra dobras transversais características, conhecidas como rugas vaginais, que contribuem para a flexibilidade e distensibilidade.

Posição na Pelve:

• A vagina corre entre o reto e a bexiga ou uretra. Entre essas estruturas estão o septo retovaginal e o septo vesicovaginal ou uretrovaginal, que servem como membranas separadoras.

Características do Fórnice Vaginal Posterior:

• O fórnice posterior da vagina forma o limite inferior da escavação retouterina, também conhecida como bolsa de Douglas, e é coberto por peritônio.

Suprimento Vascular:

• A artéria uterina atinge o colo do útero perto dos fórnices laterais da vagina. Nesse local anatômico, o ureter cruza sob a artéria uterina, o que é significativo durante procedimentos cirúrgicos.

Monte púbico

O monte púbico é uma elevação triangular de tecido conjuntivo localizada acima da sínfise. Essa elevação apresenta pelos pubianos em mulheres adultas.

Grandes e pequenos lábios

Grandes lábios:

• Os lábios externos, também conhecidos como grandes lábios, contêm tecido adiposo subcutâneo que os forma em dobras cutâneas elevadas.
• Eles formam uma barreira protetora para a vagina e envolvem os pequenos lábios.
• A conexão anterior e posterior dos grandes lábios é referida como commissura labiorum anterior et posterior.

Pequenos lábios:

• Os pequenos lábios, também chamados de pequenos lábios, são finos, sem tecido adiposo, mas ricos em glândulas sebáceas.
• Eles circundam o vestíbulo da vagina.
• Anteriormente, os pequenos lábios formam o freio do clitóris e o prepúcio do clitóris, posteriormente o freio dos lábios.

Vestíbulo da vagina

O vestíbulo da vagina é delimitado lateralmente pelos pequenos lábios, anteriormente pelo freio do clitóris e posteriormente pelo freio dos lábios. Dentro do vestíbulo estão:

• A abertura vaginal (ostium vaginae)
• A abertura uretral externa (ostium urethrae externum)
• Os ductos das glândulas vestibulares maiores e menores (glandulae vestibulares majores et minores)

Glândulas do vestíbulo

Glândulas de Bartholin (glandulae vestibulares majores):

• Essas glândulas pareadas, do tamanho de uma ervilha, estão localizadas no diafragma urogenital.
• Seus ductos se abrem na face interna dos pequenos lábios, perto do ostium vaginae.
• Eles produzem uma secreção para umedecer a entrada vaginal.
• Se os ductos ficarem obstruídos, podem se formar cistos de Bartholin, e se esses ficarem inflamados, é referido como abscesso de Bartholin.

Glândulas vestibulares menores:

• Essas são coleções de pequenas glândulas que se abrem no vestíbulo da vagina.

Glândulas parauretrais (glândulas de Skene):

• Essas glândulas se abrem ao lado da uretra e também são chamadas de ductus paraurethrales.

Hímen

O hímen é uma membrana que separa a área genital externa da interna.

Vulva e tecidos eréteis

Clitóris:

• O clitóris consiste nos crus clitoridis, no corpus clitoridis e na glans clitoridis. Ele corresponde aos corpos cavernosos do pênis nos homens.

Bulbo do vestíbulo:

• Os dois bulbos do vestíbulo estão localizados lateralmente ao vestíbulo da vagina e correspondem ao corpo esponjoso do pênis nos homens.

O colo do útero possui um sistema de drenagem linfática complexo que drena por várias vias para diferentes estações de linfonodos. Essas vias linfáticas são particularmente relevantes para a disseminação tumoral em doenças malignas.

Vias Linfáticas Primárias

Linfonodos Parametriais (Nodi lymphoidei parametriales)

• Localizados no ligamento largo e são as primeiras estações linfáticas para o colo.
• Eles drenam diretamente para os linfonodos ilíacos.

Linfonodos Ilíacos Internos (Nodi lymphoidei iliaci interni)

• Coletam linfa do colo e dos linfonodos parametriais.
• São particularmente relevantes para linfadenectomia pélvica.

Linfonodos Ilíacos Externos (Nodi lymphoidei iliaci externi)

• Drenam linfa do colo e partes do útero.
• Conectados com os linfonodos obturadores.

Linfonodos Obturadores (Nodi lymphoidei obturatorii)

• Localizados profundamente na fossa obturadora ao longo do nervo obturador.
• Estação de linfonodos importante em carcinomas cervicais.

Linfonodos Pré-sacrais (Nodi lymphoidei sacrales)

• Localizados em frente ao sacro, recebem linfa da parede cervical posterior.

Vias Linfáticas Secundárias

• Linfonodos Para-aórticos (Nodi lymphoidei lumbales)
  • Estação de linfonodos secundária importante se o tumor se espalhar mais.
  • Drenam via as vias linfáticas pélvicas ou diretamente do fundo uterino.

O nervo obturador é um importante nervo motor e sensorial que se origina do plexo lombar (L2-L4).

Curso:

• Emerge medialmente ao músculo psoas maior e corre ao longo da parede pélvica.
• Passa pela fossa obturatória e atravessa o forame obturatório para a coxa.
• Lá, divide-se em um ramo anterior e posterior, suprindo os adutores da coxa.

Função:

Motor: Inervação dos músculos adutores da coxa:

• Músculo adutor longo
• Músculo adutor curto
• Músculo adutor magno (parcialmente)
• Músculo grácil
• Músculo obturador externo

Sensorial: Suprimento sensorial para a pele da coxa medial.

Relevância na Linfadenectomia:

• O nervo situa-se profundamente na fossa obturatória, próximo aos linfonodos obturadores.
• Deve ser preservado durante a dissecção, pois danos podem levar a fraqueza na adução e déficits sensoriais.

O nervo genitofemoral origina-se do plexo lombar (L1-L2) e é um nervo sensitivo e motor com dois ramos principais.

Curso:

• Ele passa através do músculo psoas maior e divide-se precocemente em dois ramos:
  • Ramo genital: Passa através do canal inguinal para o escroto ou lábios.
  • Ramo femoral: Corre sob o ligamento inguinal para a pele da coxa anterior.

Função:

• Ramo genital: Passa através do canal inguinal e inerva o músculo cremáster e a pele do escroto em homens; em mulheres, supre a pele dos lábios maiores.
• Ramo femoral: Corre sob o ligamento inguinal e fornece inervação sensitiva à pele na área do triângulo femoral.

Relevância na linfadenectomia:

• O nervo genitofemoral corre sobre o músculo psoas maior e pode ser afetado durante a linfadenectomia lateral aos vasos ilíacos.
• Danos levam a hipoestesia na área da virilha e coxa anterior.

O sistema arterial e venoso da pelve é responsável pelo suprimento e retorno venoso dos órgãos pélvicos, parede pélvica e extremidades inferiores. Essas estruturas são particularmente importantes em linfadenectomias pélvicas, pois estão intimamente relacionadas às estações linfonodais.

Sistema Arterial da Pelve:

Aorta Abdominal e sua Divisão

A aorta abdominal é a maior artéria do corpo e corre ao longo da coluna vertebral até sua bifurcação.

Trajeto:

• Inicia no nível de T12 após passar pelo diafragma (hiato aórtico).
• Correr retroperitonealmente ao longo da coluna vertebral.
• Divide no nível de L4 em duas artérias ilíacas comuns.

Ramos importantes da aorta abdominal na área pélvica:

• Artéria ovariana: Surge da aorta e forma anastomoses com a artéria uterina.
• Artéria mesentérica inferior: Supre o cólon esquerdo e dá ramos para a região pélvica.
• Artérias lombares: Supre os músculos lombares e o peritônio posterior.
• Artéria sacral mediana: Corre ao longo do sacro e participa do suprimento do assoalho pélvico.

Artéria Ilíaca Comum

A artéria ilíaca comum é o primeiro grande ramo vascular após a divisão da aorta e corre até o nível da articulação sacroilíaca, onde se divide em artéria ilíaca interna e artéria ilíaca externa.

Trajeto:

• Inicia na bifurcação aórtica no nível de L4–5.
• Correr lateralmente e ligeiramente caudalmente ao longo do músculo psoas maior.
• Divide no nível da articulação sacroilíaca em:
  • Artéria ilíaca interna (supre os órgãos pélvicos e a parede pélvica).
  • Artéria ilíaca externa (supre a extremidade inferior).

Relações clínicas importantes:

• Ureter cruza a artéria ventralmente, CAVE: Risco de lesão ureteral durante dissecções!
• A veia ilíaca comum corre dorsalmente à artéria.

Artéria Ilíaca Interna

A artéria ilíaca interna é o principal supridor dos órgãos pélvicos, parede pélvica, região glútea e assoalho pélvico.

• Trajeto:
  • Surge da artéria ilíaca comum no nível da articulação sacroilíaca.
  • Correr medialmente para a pelve menor.
  • Divide no nível do forame ciático maior em um tronco anterior e posterior.

Ramos da Artéria Ilíaca Interna:

Ramos parietais (suprem a parede pélvica e músculos):

• Artéria iliolombar: Supre os músculos lombares e o músculo ilíaco.
• Artérias sacrais laterais: Supre o sacro e os nervos sacrais.
• Artéria obturatória: Passa pelo forame obturatório e supre os adutores da coxa.
• Artérias glúteas superior/inferior: Supre os músculos glúteos.

Ramos viscerais (suprem os órgãos pélvicos):

• Artéria umbilical: Forma o ligamento umbilical medial pós-natalmente.
• Artéria uterina: Principal supridor do útero, tubas e vagina.
• Artéria vaginal: Supre a vagina.
• Artéria pudenda interna: Supre o assoalho pélvico e genitália externa.
• Significado clínico:
  • Proximidade próxima à veia ilíaca interna e ao plexo hipogástrico inferior,CAVE: Risco de disfunção autonômica após dano.
  • Deve ser exposta com cuidado durante a linfadenectomia pélvica.

Artéria Ilíaca Externa

A artéria ilíaca externa é o principal supridor da extremidade inferior.

Trajeto:

• Surge da artéria ilíaca comum no nível da articulação sacroilíaca.
• Correr ao longo do músculo psoas maior caudalmente.
• Passa sob o ligamento inguinal, onde se torna a artéria femoral.

Ramos importantes:

• Artéria circunflexa ilíaca profunda: Supre a parede abdominal lateral.
• Artéria epigástrica inferior: Anastomosa com a artéria epigástrica superior.

Significado clínico:

• A veia ilíaca externa corre dorsalmente à artéria, CAVE: Risco de sangramento venoso durante a dissecção.
• O ureter cruza medialmente à artéria, especialmente importante durante a linfadenectomia!

O Sistema Venoso da Pelve

O sistema venoso na pelve corresponde em grande parte às estruturas arteriais, mas tem algumas peculiaridades importantes.

Veia Ilíaca Externa

• Trajeto:
  • Formada pela confluência da veia femoral com a veia circunflexa ilíaca profunda.
  • Correr dorsalmente à artéria ilíaca externa e drena para a veia ilíaca comum.

Veia Ilíaca Interna

Trajeto:

• Corresponde ao trajeto da artéria ilíaca interna.
• Drena o sangue venoso dos órgãos pélvicos via um sistema de plexo venoso denso.

Significado clínico:

• Os plexos venosos (ex.: uterino, vaginal, plexo venoso sacral) não têm válvulas venosas → Aumento do risco de disseminação retrógrada de células tumorais.

Veia Ilíaca Comum

Trajeto:

• Formada pela confluência das veias ilíacas externa e interna.
• Ambas as veias ilíacas comuns se unem para formar a veia cava inferior.

Significado clínico:

• Localiza-se dorsalmente à artéria ilíaca comum, CAVE: Alto risco de sangramento durante dissecção profunda!