Sangramento
Incidência: 2–10% dos casos, dependendo da experiência do cirurgião e do extenso plexo venoso na área pélvica.
Origem do sangramento:
- Arterial: Artéria ilíaca comum, interna, externa ou ramos (ex.: artéria obturadora, artéria uterina, artéria sacral lateral).
- Venoso: Veia ilíaca externa/interna, veia ilíaca circunflexa profunda, veia obturadora, plexo venoso paravesical.
- Sangramento capilar: Exsudação difusa de tecido linfonodal ou de vasos perfurantes menores.
Manejo:
- Sangramento menor:
- Coagulação bipolar ou agentes hemostáticos (ex.: Surgicel, cola de fibrina).
- Lesão vascular:
- Compressão imediata com um rolo de gaze para localizar a fonte de sangramento.
- Ligadura de vasos menores com material de sutura absorvível (ex.: Vicryl 3-0, PDS 5-0).
- Se uma artéria ou veia maior estiver envolvida: Sutura vascular com material de sutura monofilamento (Prolene 5-0) ou clipagem.
- Sangramento maciço:
- Aplicação de um clamp vascular temporário para estabilizar o paciente.
- Se necessário: Conversão para cirurgia aberta para melhor exposição vascular.
- Manejo de transfusão: Administração de concentrados de hemácias (CH), plasma fresco congelado (PFC) e possivelmente ácido tranexâmico para reduzir o sangramento.
Lesão em Estruturas Adjacentes
A proximidade anatômica dos ureteres, bexiga, estruturas intestinais e nervos requer dissecção cuidadosa.
Lesão Ureteral (1–3% dos casos)
Causas:
- Dano mecânico direto da dissecção.
- Dano térmico da coagulação.
- Estrangulamento ou isquemia por tração ou ligadura.
Diagnóstico:
- Dano ou transecção visível do ureter.
- Teste de azul de metileno ou cateterização ureteral intraoperatória para detectar vazamentos.
Terapia:
- Lesões pequenas (<50% da circunferência do ureter): Sutura direta com PDS 5-0 e stent DJ por 6 semanas.
- Transecção ureteral completa:
- Uretero-ureterostomia (anastomose fim a fim).
- Se necessário: Ureteroneocistostomia, retalho de Boari ou nefrostomia.
Lesão na Bexiga (até 5% dos casos)
Causas:
- Dano direto na bexiga durante a mobilização de linfonodos.
- Perfuração iatrogênica por retração excessiva.
Diagnóstico:
- Perfuração visível na bexiga.
- Teste de azul de metileno positivo ou cistoscopia intraoperatória.
Terapia:
- Defeitos pequenos: Fechamento primário em duas camadas com material de sutura absorvível (Vicryl 4-0, 2-0). Cateter vesical transuretral por 5-7 dias seguido de cistograma.
- Defeitos maiores: Fechamento primário e cateter vesical transuretral por 10–14 dias, seguido de cistograma.
Lesões Nervosas
Nervo obturador (até 2% dos casos):
- Causa: Dissecção direta na fossa obturadora.
- Consequências: Fraqueza na adução da perna, perda sensorial medial na coxa.
- Terapia: Sutura microcirúrgica imediata ou transferência nervosa em caso de transecção completa.
Plexo hipogástrico inferior:
- Consequências: Distúrbios de esvaziamento vesical, disfunção sexual.
- Manejo: Preservação cuidadosa preventiva dos nervos autônomos.