Fístula Pancreática
- Complicação comum após pancreatectomia distal
- Geralmente resolve espontaneamente se bem drenada
- Principal causa de morbidade pós-operatória após pancreatectomia distal
Especialmente com parênquima pancreático muito mole (por exemplo, em neoplasias císticas benignas), o risco de desenvolver pancreatite pós-operatória e/ou fístula é aumentado.
- Fístula Pancreática (POPF = fístula pancreática pós-operatória; Definição e classificação de acordo com a ISGPF)
Em 2005, o International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) desenvolveu uma definição baseada na concentração de amilase no fluido de drenagem:
Uma fístula pancreática pós-operatória está presente com um aumento triplo na concentração de amilase no fluido de drenagem (em comparação com a concentração sérica de amilase) a partir do terceiro dia pós-operatório.
O impacto clínico da fístula pancreática pós-operatória é classificado em Graus A – C.
Grau A:
- Paciente clinicamente inconspícuo, fístula persistente através da drenagem, sem coleção de fluido intra-abdominal (TC).
- Sem consequências terapêuticas
Grau B:
- Paciente clinicamente estável, fluido peripancreático (TC) não completamente drenado pela drenagem existente.
- Antibióticos, jejum oral, deixar a drenagem no lugar; possivelmente intervenção invasiva (drenagem guiada por ultrassom ou TC); geralmente prolonga a internação hospitalar.
Grau C:
- Paciente clinicamente instável (sepse)
- Unidade de terapia intensiva, drenagem intervencionista ou re-laparotomia; complicações hemorrágicas frequentes; mortalidade significativamente aumentada!
Gerenciamento da Drenagem
- Com drenagem alvo existente:
- Deixar a drenagem no lugar e garantir fixação segura.
- Possivelmente nutrição parenteral
- No caso de fístula pancreática infectada, coletar swab e administrar antibióticos, terapia inicial de acordo com o antibiograma do swab do ducto biliar obtido intraoperatoriamente, ajustar antibióticos se um novo resultado de swab estiver disponível.
- Com drenagem alvo já removida:
- Colocação de drenagem guiada por TC ou drenagem transgástrica, coleta de swab
No caso de fístula pancreática persistente Grau B/C, recomenda-se uma angiotomografia para excluir um pseudoaneurisma, que surge devido à erosão inflamatória do vaso com base em uma fístula pancreática. Se um aneurisma estiver presente, deve-se realizar embolização radiológica ou colocação de stent coberto via angiografia. O último recurso é uma re-laparotomia.
Um algoritmo para o gerenciamento de fístulas pancreáticas pode ser encontrado aqui: Fístula Pancreática
Hemorragia Pós-Operatória (PPH = hemorragia pós-pancreatectomia; Definição e classificação de acordo com a ISGPS) (2-10%)
- Sangramento erosivo, onde a parede do vaso visceral é digerida pelo suco pancreático, representa uma condição ameaçadora à vida e altamente aguda que requer intervenção imediata.
- A característica distintiva do sangramento pós-operatório após ressecção pancreática parcial em comparação com o sangramento após outros procedimentos cirúrgicos reside nas numerosas variações possíveis em relação à causa, momento, localização e gravidade.
- A causa do sangramento extraluminal precoce é frequentemente hemostasia intraoperatória insuficiente. O sangramento extraluminal tardio, no entanto, geralmente se desenvolve devido à erosão de vasos sanguíneos ou pseudoaneurismas. Um fator de risco importante para sangramento tardio é a fístula pancreática pós-operatória, associações adicionais existem com vazamento biliar, abscesso intra-abdominal e sepse.
- Início do Sangramento
- Precoce = < 24 h pós-operatório
- Tardio = > 24 h pós-operatório
- Localização
- Intraluminal (principalmente para o lúmen intestinal):
Úlcera de estresse, região da anastomose, local de ressecção pancreática anastomosada, pseudoaneurisma - Extraluminal/intracavitário (principalmente para a cavidade abdominal livre):
Leito pancreático, área de ressecção, fígado, região da anastomose, vasos seccionados, pseudoaneurisma - Combinado:
Pseudoaneurisma → erosão tríptica da parede do vaso por secreções pancreáticas com a formação de um hematoma perivascular, que pode descomprimir intra-abdominalmente (extraluminal) ou se conectar ao trato GI, por exemplo, via uma anastomose insuficiente (intraluminal).
- Gravidade
- Leve:
Perda de sangue menor a moderada, queda de Hb < 3 g/dl, apenas leve comprometimento do paciente → nenhuma intervenção cirúrgica necessária, endoscopia e substituição de volume/GR suficiente (1-3 GR) - Grave:
Perda de sangue grave, queda de Hb > 3 g/dl
Comprometimento grave do paciente (taquicardia, hipotensão, oligúria, choque), substituição → 3 GR necessários
Medidas invasivas indicadas: angiografia com coiling ou stenting, re-laparotomia
Um algoritmo para o gerenciamento de sangramento tardio após procedimentos pancreáticos pode ser encontrado aqui: Sangramento Tardio
Distúrbio de Esvaziamento Gástrico
→ Exclusão de formação intra-abdominal → sintomático
- Deixar ou reinserir o tubo gástrico
- Procinéticos
- Nutrição parenteral
