Pankreaslinksresektion, milzerhaltend, robotisch assistiert

Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens können weitere Stützen entfallen.

Bemerkung:

Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Es besteht Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.

Vorsicht:

Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

• Der Operateur sitzt an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen.
• Der Operationsroboter (Patient Card) wird von der linken Patientenseite an den Patienten herangefahren. 
• Der Tischassistent steht oder sitzt auf der rechten Seite des Operationstischs. 
• Die Anästhesie sitzt am Kopf des Patienten.
• Die instrumentierende OP- Pflegekraft steht rechts vom Tischassistenten.

Anlage eines Pneumoperitoneums mittels Verresnadel am Palmer Point im linken Oberbauch. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen. Die Robotik Trokare befinden sich auf einer an den Seiten leicht nach kranial gebogenen Linie (smiley) 15 cm unterhalb des antizipierten Pankreasunterrandes (meist unterhalb des Nabels). 

Hierbei werden drei 8 mm Trokare und ein 12mm Trokar zunächst mit Reduzierhülse verwendet, falls robotisch gestapelt werden soll. 

Bemerkung: Ein robotischer 12 mm Trokar ist für den robotischen Linearstapler notwendig. Wenn mittels Endo-GIA über den Assistententrokar gestapelt werden soll, können auch vier robotische 8 mm Trokare eingebracht werden.

Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils etwa 8 cm zueinander. Im linken Unterbauch wird zwischen Trokar 3 und 4 ein 12 mm Assistententrokar etwa 3-4  cm kaudal der o.g. Trokarlinie eingebracht.

Tipp:

Auf die Einhaltung des Abstandes von 8 cm (Handbreite) zwischen den Da-Vinci-Trokaren sollte streng geachtet werden, um Kollisionen der Roboterarme zu vermeiden. Zudem ist ein 2-3 cm Abstand zur Spina iliaca anterior superior wichtig.

Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-Anti-Trendelenburg- und ca. 5°-Rechtsseitenlage gekippt. Der Operationsroboter wird herangefahren und die Roboterarme angedockt. Der Patienten Cart kommt leicht nach links versetzt über den Kopf des Patienten. Die Arme werden mit den Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Es wird zunächst das Zielmanöver (Targeting) ausgeführt. Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. Instrumentenbelegung von rechts nach links (aus Patientensicht) Trokar 1: Cardiere Haltezange, Trokar 2: Bipolar Forceps, Trokar 3: Kamera, Trokar 4: Vessel Sealer/Schere/Stapler, Assistententrokar: atraumatische Fasszange, Sauger

Vorsicht:

Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring (remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sog. remote control) um bei Bewegung die Scherkräfte in der Bauchdecke zu minimieren.

Bemerkung:

Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistententrokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Pneumoperitoneum
• Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare 
• Einbringen von 4 Xi Trokaren 8 cm voneinander entfernt (ein 12mm Robotiktrokar mit Reduzierhülse wenn robotisch gestapelt werden soll)
• Einbringen der Kamera mit der Hand nach Einbringen des ersten Trokars und Einbringen der weiteren Trokare unter Sicht
• Assistententrokar linker Unterbauch caudal zwischen 3 und 4
• Lagerung: 15° Antitrendelenburg, 5°Tilt right
• Kameraarm an Trokar 3 docken + Kamera einführen
• Targeting
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Kontrolle der Remote Center
• Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie: von rechts nach links (aus Patientensicht) Trokar 1: Cardiere Haltezange, Trokar 2: Bipolar Forceps, Trokar 3: Kamera, Trokar 4: Vessel Sealer/Schere Assistententrokar: atraumatische Fasszange
• Burpen (durch zweimaliges schnelles Drücken der Portkupplung)
• Wechsel an die Konsole

Operiert wird mit einer Cadiere Haltezange über den Trokar rechts außen, bipolare Pinzette links daneben gefolgt von der Kamera und der monopolaren Schere ganz links außen. Im weiteren Verlauf wird über diesen Trokar auch mit dem Vessel Sealer® gearbeitet. 

Das Ligamentum gastrokolikum wird unter sicherer Schonung der Magenarkade eröffnet und mit dem Magen mit der Cadiere Haltezange nach ventral angespannt, um in die Bursa omentalis zu gelangen. Eventuelle Verwachsungen in der Bursa werden gelöst und das Mesokolon transversum und das Mesogastrium werden schichtgerecht voneinander gelöst um die Pankreasvorderfläche frei zu legen

Tip:

Der Einstieg in das Ligament erfolgt am leichtesten leicht links paramedian an einer gefäßfreien Stelle in einem gewissen Abstand zur großen Kurvatur. Hierbei muss auf die gastroomentale Gefäßarkade geachtet werden.