Perioperatives Management - Pankreaslinksresektion, milzerhaltend, robotisch assistiert

Indikationen für die milzerhaltende Pankreaslinksresektion

• Auf Pankreaskorpus oder -kauda beschränkte pathologische Veränderungen mit Ausnahme primärer Pankreaskarzinome:
  • Benigne solide und zystische Raumfordeurngen des Pankreasschwanzes und Pankeaskorpus 
  • Pankreaspseudozysten
  • Adenome
  • zystische Tumoren ohne Malignitätsverdacht (Verdacht auf IPMN + MCN)
  • neuroendokrine Tumoren
  • Metastasen im Pankreasschwanz
  • fokal chronische Pankreatitis
  • Trauma
• Alternativverfahren: 
  • Pankreasschwanzresektion mit Splenektomie insb. bei primären Pankreaskarzinomen
  • Offene Pankreaslinksresektion 
  • Lokale Exzision (nur bei benignen Veränderungen)
• Eine onkologische Pankreaslinkresektion mit Splenektomie ist indiziert bei
  • Allen zystischen wie soliden Tumoren mit nachgewiesener Malignität oder Malignitätsverdacht 

Bemerkung: Während der Implementierungsphase eines Robotikprogramms ist die Pankreaslinksresektion aufgrund ihrer Besonderheiten an Pankreaszentren mit laparoskopischer Vorerfahrung ideal als „Einstieg“ in die robotische Chirurgie zu werten. Schließlich erfolgt eine isolierte Resektion ohne Rekonstruktion. Am Anfang empfehlen sich a priori „unkomplizierte“ Resektionen zum Beispiel bei benignen Befunden. Bei ersten Erfahrungen kann das Spektrum zügig hin zu malignen Tumoren und Resektionen bei Pankreatitis erweitert werden.

• Primäre Malignome des exokrinen Pankreas
• Auch entzündliche Veränderungen bis in den Milzhilus
• Beteiligung auch des Pankreaskopfes dann Pankreatektomie
• lokal nicht mehr resektabler Tumor bei zentraler Gefäßinvasion 
• nicht resezierbare Fernmetastasen 
• Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose).
• Milzvenenverschluss mit ausgeprägten Kollateralen und Vorliegen gastrischer Varizen
• Floride Pankreatitis
• Leberzirrhose Child B und C
• Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III mit hochgradigen Carotisstenosen)

Anamnese/klinischer Befund:

• kein charakteristisches Leitsymptom, unspezifisch mit Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Verdauungsstörungen, Gewichtsverlust.
• Oberbauch- und Rückenbeschwerden bei Lokalisation im Korpus-/Kaudabereich
• Neu aufgetretener Diabetes mellitus bei Destruktion der Langerhans´schen Inseln
• obstruktive Pankreatitis, palpabler Tumor
• Voroperationen

Labordiagnostik

• BB, CRP, Albumin, Lipase/Amylase, BZ, oGGT (oraler Glukosetoleranztest) respektive HbA1c, Blutgruppe und ggf. EKs nach Maßgabe Operateur
• Tumormarker CA 19-9 (unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Gesamtüberleben)
• CEA (auch und insbesondere aus endosonografisch gewonnenem Zystenpunktat)
• Genetik: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (bei jungen Patienten zum Ausschluss einer hereditären Genese – strenge Indikation, da kostenintensiv!)
• Hormonanalytik bei Verdacht auf endokrin aktive Neoplasien

Bemerkung: Als Pankreas-Funktionsdiagnostik können folgende Test eingesetzt werden (bei Prozessen in Corpus und Cauda ist nicht von einer exokrinen Funktionsstörung auszugehen:

• Oraler Glukose-Toleranztest bei nicht vorbekanntem Diabetes mellitus zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• HbA1c zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• Stuhl-Elastase zur Diagnostik der exokrinen Pankreasfunktion

Bildgebende Diagnostik

• Transkutane Sonografie: Basisdiagnostik mit guter und nicht invasiver Darstellung des Pankreasparenchyms, auch eine Erweiterung des Pankreasgangs lässt sich detektieren. Zusätzliche Beurteilung des Pfortadersystems durch Farbdopplersonografie. Ultraschallkontrastmittel können zur Differentialdiagnose entzündlich – tumorös, zystischer Tumor - Pseudozyste beitragen. Darüber hinaus Nachweis von Cholestase, Cholezystolithiasis, Lebermetastasen, Aszites.
• CT-Abdomen: Bei soliden Veränderungen ist ein 4-Phasen-CT des Abdomens am besten geeignet. Beurteilt werden können im CT grundsätzlich Raumforderung im Pankreas, Lymphknotenvergrößerungen, die Perfusion von V. mesenterica superior, Pfortader, A. mesenterica superior und Truncus coeliacus, Fernmetastasen, Verkalkungen im Pankreas, Pankreaticolithiasis, Fernmetastasierung
• MRT mit MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie): Bei zystischen Tumoren empfiehlt sich die Durchführung einer MRT des Oberbauchs mit MRCP, die hier dem CT hinsichtlich der diagnostischen Potenz überlegen ist. Zudem sieht man in der MRT mit MRCP besser die Lagebeziehungen zwischen Tumor und Pankreasgangsystem. Desweiteren können Gangunregelmäßigkeiten, -stenosen, -dilatation, Double-Duct-Sign = gleichzeitige Stenose des Ductus pancreaticus
  und choledochus, DHC-Stenose, -Dilatation und Pankreaticolithiasis detektiert werden.
• Ggf. CT-Thorax: zum Ausschluss von pulmonaler Metastasierung
• Ggf. CEUS-Ultraschall (Kontrastmittelultraschall) zur Beurteilung von Leberläsionen
• Ggf.FDG-PET-CT: bei V.a. metastasierte Situation

Endoskopische/Invasive Diagnostik

• Ggf. ÖGD mit Endosono: Abklärung von gastralen Kollateralpathologien und durch Endosono weitere Darstellung des Pankreas zur Beurteilung muraler Veränderungen in zystischen Neoplasien zur Artdiagnose dieser Veränderungen sowie zur Punktion von Zysten oder zur bioptischen Sicherung,  untersucherabhängig
• Ggf. Laparoskopie bei V.a. Peritonealkarzinose und/oder nachgewiesener Aszites -> Punktion mit Zytologie
• Ggf. ERCP: Wegen der möglichen Komplikationen (Pankreatitis, Blutung, Perforation) möglichst nur bei therapeutischer Intervention, sonst MRCP oder EUS.

Präoperative Funktionsdiagnostik 

• EKG
• Lungenfunktion
• Rö-Thorax
• weitere abhängig von den Vorerkrankungen

Spezielle Vorbereitung

• Blutgruppen-Bestimmung
• Ggf. Bereitstellung von 2 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten nach Maßgabe Operateur
• Ggf. Stabilisierung der Gerinnung (z. B. Konakion® )
• Ggf. Verbesserung der Leberfunktion (z. B. DHC-Stenting bei Ikterus)

Präoperative Vorbereitung: 

• Körperpflege: am Vorabend duschen 
• Rasur: vom Jugulum bis zur Symphyse; Beine bei Venenentnahme zur Gefäßkonstruktion 
• präop. Ernährung: Vortag noch Mittag essen, dann Dünndarmresorbierbare Kost (DDR), bei reduziertem AZ und EZ (Albumin < 30mg/dL) zusätzlich hochkalorische Ernährung (3 Tage präoperativ), Humanalbumin, Eisen (Ferrinjekt), Vitamin B12, Folsäure 
• Thromboseprophylaxe: Siehe Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)
• Prämedikation: PDK. Anmeldung Intensivstation. ZVK
• Antibiose: nach Hausstandard, z.B. Cefuroxim 1,5g und Clont 500 mg oder Rocephin 2g + Clont 500mg (Wiederholung nach 3 std. OP-Zeit) 

Allgemeine Risiken

• Wundheilungsstörung
• Thromboembolie
• Lymphfistel
• Verletzung innerer Organe (Darm, Leber, Magen, Milz)
• Folgeeingriffe
• Blutung/Nachblutung: PPH = postpancreatectomy hemorrhage

Spezielle Risiken

• Splenektomie.
• Pankreasfistel: POPF = postoperative pancreatic fistula
• Akute Pankreatitis
• Endokrine Pankreasinsuffizienz mit Diabetes mellitus (lebenslang)
• Magenwandverletzung
• Magenentleerungsstörung: DGE = delayed gastric emptying

Definition und Klassifikation von PPH, POPF und DGE durch die International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), siehe hierzu Literaturhinweise

• Intubationsnarkose
• Blasendauerkatheter
• Perioperative Antibiotika-Prophylaxe
• Intra- und postoperative Analgesie mit PDK
• Magensonde
• 2 großlumige Viggos
• Ggf. ZVK
• Ggf. Arterielle Druckmessung

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.