Perioperatives Management - Pankreaslinksresektion, milzerhaltend, robotisch assistiert

Indikationen für die milzerhaltende Pankreaslinksresektion

• Auf Pankreaskorpus oder -kauda beschränkte pathologische Veränderungen mit Ausnahme primärer Pankreaskarzinome:
  • Benigne solide und zystische Raumfordeurngen des Pankreasschwanzes und Pankeaskorpus 
  • Pankreaspseudozysten
  • Adenome
  • zystische Tumoren ohne Malignitätsverdacht (Verdacht auf IPMN + MCN)
  • neuroendokrine Tumoren
  • Metastasen im Pankreasschwanz
  • fokal chronische Pankreatitis
  • Trauma
• Alternativverfahren: 
  • Pankreasschwanzresektion mit Splenektomie insb. bei primären Pankreaskarzinomen
  • Offene Pankreaslinksresektion 
  • Lokale Exzision (nur bei benignen Veränderungen)
• Eine onkologische Pankreaslinkresektion mit Splenektomie ist indiziert bei
  • Allen zystischen wie soliden Tumoren mit nachgewiesener Malignität oder Malignitätsverdacht 

Bemerkung: Während der Implementierungsphase eines Robotikprogramms ist die Pankreaslinksresektion aufgrund ihrer Besonderheiten an Pankreaszentren mit laparoskopischer Vorerfahrung ideal als „Einstieg“ in die robotische Chirurgie zu werten. Schließlich erfolgt eine isolierte Resektion ohne Rekonstruktion. Am Anfang empfehlen sich a priori „unkomplizierte“ Resektionen zum Beispiel bei benignen Befunden. Bei ersten Erfahrungen kann das Spektrum zügig hin zu malignen Tumoren und Resektionen bei Pankreatitis erweitert werden.

• Primäre Malignome des exokrinen Pankreas
• Auch entzündliche Veränderungen bis in den Milzhilus
• Beteiligung auch des Pankreaskopfes dann Pankreatektomie
• lokal nicht mehr resektabler Tumor bei zentraler Gefäßinvasion 
• nicht resezierbare Fernmetastasen 
• Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose).
• Milzvenenverschluss mit ausgeprägten Kollateralen und Vorliegen gastrischer Varizen
• Floride Pankreatitis
• Leberzirrhose Child B und C
• Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III mit hochgradigen Carotisstenosen)

Anamnese/klinischer Befund:

• kein charakteristisches Leitsymptom, unspezifisch mit Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Verdauungsstörungen, Gewichtsverlust.
• Oberbauch- und Rückenbeschwerden bei Lokalisation im Korpus-/Kaudabereich
• Neu aufgetretener Diabetes mellitus bei Destruktion der Langerhans´schen Inseln
• obstruktive Pankreatitis, palpabler Tumor
• Voroperationen

Labordiagnostik

• BB, CRP, Albumin, Lipase/Amylase, BZ, oGGT (oraler Glukosetoleranztest) respektive HbA1c, Blutgruppe und ggf. EKs nach Maßgabe Operateur
• Tumormarker CA 19-9 (unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Gesamtüberleben)
• CEA (auch und insbesondere aus endosonografisch gewonnenem Zystenpunktat)
• Genetik: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (bei jungen Patienten zum Ausschluss einer hereditären Genese – strenge Indikation, da kostenintensiv!)
• Hormonanalytik bei Verdacht auf endokrin aktive Neoplasien

Bemerkung: Als Pankreas-Funktionsdiagnostik können folgende Test eingesetzt werden (bei Prozessen in Corpus und Cauda ist nicht von einer exokrinen Funktionsstörung auszugehen:

• Oraler Glukose-Toleranztest bei nicht vorbekanntem Diabetes mellitus zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• HbA1c zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
• Stuhl-Elastase zur Diagnostik der exokrinen Pankreasfunktion

Bildgebende Diagnostik

• Transkutane Sonografie: Basisdiagnostik mit guter und nicht invasiver Darstellung des Pankreasparenchyms, auch eine Erweiterung des Pankreasgangs lässt sich detektieren. Zusätzliche Beurteilung des Pfortadersystems durch Farbdopplersonografie. Ultraschallkontrastmittel können zur Differentialdiagnose entzündlich – tumorös, zystischer Tumor - Pseudozyste beitragen. Darüber hinaus Nachweis von Cholestase, Cholezystolithiasis, Lebermetastasen, Aszites.
• CT-Abdomen: Bei soliden Veränderungen ist ein 4-Phasen-CT des Abdomens am besten geeignet. Beurteilt werden können im CT grundsätzlich Raumforderung im Pankreas, Lymphknotenvergrößerungen, die Perfusion von V. mesenterica superior, Pfortader, A. mesenterica superior und Truncus coeliacus, Fernmetastasen, Verkalkungen im Pankreas, Pankreaticolithiasis, Fernmetastasierung
• MRT mit MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie): Bei zystischen Tumoren empfiehlt sich die Durchführung einer MRT des Oberbauchs mit MRCP, die hier dem CT hinsichtlich der diagnostischen Potenz überlegen ist. Zudem sieht man in der MRT mit MRCP besser die Lagebeziehungen zwischen Tumor und Pankreasgangsystem. Desweiteren können Gangunregelmäßigkeiten, -stenosen, -dilatation, Double-Duct-Sign = gleichzeitige Stenose des Ductus pancreaticus
  und choledochus, DHC-Stenose, -Dilatation und Pankreaticolithiasis detektiert werden.
• Ggf. CT-Thorax: zum Ausschluss von pulmonaler Metastasierung
• Ggf. CEUS-Ultraschall (Kontrastmittelultraschall) zur Beurteilung von Leberläsionen
• Ggf.FDG-PET-CT: bei V.a. metastasierte Situation

Endoskopische/Invasive Diagnostik

• Ggf. ÖGD mit Endosono: Abklärung von gastralen Kollateralpathologien und durch Endosono weitere Darstellung des Pankreas zur Beurteilung muraler Veränderungen in zystischen Neoplasien zur Artdiagnose dieser Veränderungen sowie zur Punktion von Zysten oder zur bioptischen Sicherung,  untersucherabhängig
• Ggf. Laparoskopie bei V.a. Peritonealkarzinose und/oder nachgewiesener Aszites -> Punktion mit Zytologie
• Ggf. ERCP: Wegen der möglichen Komplikationen (Pankreatitis, Blutung, Perforation) möglichst nur bei therapeutischer Intervention, sonst MRCP oder EUS.

Präoperative Funktionsdiagnostik 

• EKG
• Lungenfunktion
• Rö-Thorax
• weitere abhängig von den Vorerkrankungen

Spezielle Vorbereitung

• Blutgruppen-Bestimmung
• Ggf. Bereitstellung von 2 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten nach Maßgabe Operateur
• Ggf. Stabilisierung der Gerinnung (z. B. Konakion® )
• Ggf. Verbesserung der Leberfunktion (z. B. DHC-Stenting bei Ikterus)

Präoperative Vorbereitung: 

• Körperpflege: am Vorabend duschen 
• Rasur: vom Jugulum bis zur Symphyse; Beine bei Venenentnahme zur Gefäßkonstruktion 
• präop. Ernährung: Vortag noch Mittag essen, dann Dünndarmresorbierbare Kost (DDR), bei reduziertem AZ und EZ (Albumin < 30mg/dL) zusätzlich hochkalorische Ernährung (3 Tage präoperativ), Humanalbumin, Eisen (Ferrinjekt), Vitamin B12, Folsäure 
• Thromboseprophylaxe: Siehe Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)
• Prämedikation: PDK. Anmeldung Intensivstation. ZVK
• Antibiose: nach Hausstandard, z.B. Cefuroxim 1,5g und Clont 500 mg oder Rocephin 2g + Clont 500mg (Wiederholung nach 3 std. OP-Zeit) 

Allgemeine Risiken

• Wundheilungsstörung
• Thromboembolie
• Lymphfistel
• Verletzung innerer Organe (Darm, Leber, Magen, Milz)
• Folgeeingriffe
• Blutung/Nachblutung: PPH = postpancreatectomy hemorrhage

Spezielle Risiken

• Splenektomie.
• Pankreasfistel: POPF = postoperative pancreatic fistula
• Akute Pankreatitis
• Endokrine Pankreasinsuffizienz mit Diabetes mellitus (lebenslang)
• Magenwandverletzung
• Magenentleerungsstörung: DGE = delayed gastric emptying

Definition und Klassifikation von PPH, POPF und DGE durch die International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), siehe hierzu Literaturhinweise

• Intubationsnarkose
• Blasendauerkatheter
• Perioperative Antibiotika-Prophylaxe
• Intra- und postoperative Analgesie mit PDK
• Magensonde
• 2 großlumige Viggos
• Ggf. ZVK
• Ggf. Arterielle Druckmessung

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens können weitere Stützen entfallen.

Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-Anti-Trendelenburg- und ca. 5°-Rechtsseiten-Lage gekippt. Der Operationsroboter wird herangefahren und die Roboterarme angedockt.

Bemerkung:

Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Es besteht Verletzungsgefahr beim Abrutschen des Patienten.

Vorsicht:

Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

• Operateur an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen.
• Der Operationsroboter (Patient Card) wird von der linken Patientenseite an den Patienten herangefahren. 
• Der Tischassistent steht oder sitzt auf der rechten Seite des Operationstischs. 
• Anästhesie am Kopf des Patienten
• instrumentierende OP- Pflegekraft rechts vom Tischassistenten

Robotisches Instrumentarium:

• Cardiere oder Tip-Up-Fasszange, 
• (Maryland bipolar Forceps),
• fenestrated bipolar Forceps, 
• Kamera (30°), 
• monopolare Schere, 
• Vesselsealer,
• Linearstapler SureForm 60 mit schwarzem Magazin

Trokare:

Robotisch

• Drei 8 mm Robotik Trokare
• Ein 12 mm Robotik Trokar

Laparoskopisch

• Ein 5 oder 12 mm Assistententrokar

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen
• Tupfer
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, für den Bergeschnitt PDS 0 oder PDS 2/0. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Ggf. Verres-Nadel
• Ggf. Backhaus Klemmen
• Pflaster

Zusätzliches Instrumentarium 

• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopische Atraumatische Fasszange
• Laparoskopischer Stieltupfer
• Laparoskopisches Saug-Spül-System
• Bergebeutel für das Präparat
• Alexis Wundsperrer Größe S
• Clip-Applier wenn nicht robotisch
• Linearstapler wenn nicht robotisch

Instrumentensetting bei “zwei linken Händen“

• Port 4 (8mm) ganz rechts: Cardiere oder Tip-Up-Fasszange
• Port 1 (8/12 mm): bipolar Forceps, (Linearstapler) (12 mm wenn robotisch gestapelt werden soll)
• Port 2 (8 mm): Kamera
• Port 3 (8 mm) ganz links: Schere/Vesselsealer

Zusätzlich:

Assistententrokar (12 mm):

• Clip-Applier
• atraumatische Darmfasszangen
• Sauger mit Spülung
• Stieltupfer
• Linearstapler (wenn laparoskopisch gestapelt werden soll)

Bemerkung:

Die postoperative Nachbehandlung sollte in ein Fast-Track-Konzept als „enhanced recovery after surgery“ (ERAS) eingebettet sein. Diese hat die schnelle Rekonvaleszenz und die Reduktion der postoperativen Komplikationen sowie des stationären Aufenthalts zum Ziel. Eckpunkte des perioperativen ERAS-Konzepts sind:

• die präoperative Eutrophie und Normovolämie mit einer Flüssigkeitsaufnahme bis 2 Std. präoperativ
• ein zeitgemäßes Narkosemanagement und Einsatz von Regionalverfahren 
• der weitestgehende Verzicht auf Drainagen und invasive Zugänge
• die möglichst minimalinvasive blutsparende Operationstechnik
• eine postoperative Schmerztherapie mit Reduktion des Opioidbedarf
• eine frühe Mobilisation
• ein frühzeitiger Kostaufbau
• eine zeitnahe Entlassungsplanung unter Einsatz eines Entlassungsmanagements.

Postoperative Analgesie:

Bemerkung: Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0–10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala). 

Cave: Weitestgehenden Verzicht auf Opioide und NSAR anstreben (nachteilige Auswirkungen auf Darmmotilität und Anastomosenheilung)

• PDK durch Schmerzdienst der Anästhesie 3. post Op Tag ex
• Basismedikation: Orale Analgesie: 4 x 1 g Novalgin/3 x 1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3x/die
• Gabe Novalgin: 1g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30 - 40 Tropfen Novalgin oral
• Gabe Paracetamol: 1g iv über 15 Minuten alle 8 h, oder 1g Suppositorium alle 8 h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

• Bedarfsmedikation: Bei VAS > = 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
• wenn Schmerz dauerhaft post OP > = 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2 x/die)

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

Postoperative Maßnahmen:

• Überwachung: post OP: Aufwachraum, Verzicht auf IST/IMC wenn medizinisch möglich
• Venöse Zugänge: ZVK bis 1. post Op Tag ex, eine Vigo belassen, 
• Magensonde am Ende der Op ex
• DK: ex bis 1. post OP Tag
• Drainage ex: Zieldrainage ex nach Bestimmung von Pankreasenzymen und serumäquivalenten Werten ab dem 3. post Op Tag 
• Mobilisation: Frühe Mobilisation noch am Abend der Operation. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit, z.B.  Am Op Tag in den Siesta Stuhl, ab dem ersten Tag Stehen und im Zimmer gehen, ab dem 2. Post Op Tag Mobilisation auf dem Flur
• Krankengymnastik
• Atemtraining
• Kostaufbau: Schluckweise trinken + Joghurt/hochkalorische Trinklösung am Op Tag, Tee/Suppe/Joghurt + hochkalorische Trinklösung am 1. Post OP Tag, Leichte Vollkost ab 2. Post Op Tag
• Infusion: 500-1000 ml am ersten post Op Tag, danach nur noch, wenn orale Trinkmenge unzureichend
• Antibiose: Single-Shot intraoperativ, keine weitere Gabe erforderlich
• Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden KI: bei mittlerem Thrombembolierisiko (operativer Eingriff > 30 min Dauer): niedermolekulares Heparin in prophylaktischer (in der Regel „Clexane 40“), ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation, physikalische Maßnahmen, ATS 

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie zur Prohylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

Cave: bei Heparingabe beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle), 

• Ggf. Stuhlregulierung/Darmtätigkeit: ab 1. Post OP-Tag: Makrogol 1-3 Beutel/d, ab 3. Tag sollte der erste Stuhlgang erfolgt sein, Kalium hochnormal führen, Abführmittelschema: 1. Tee mit Laxoberal/Dulcolax supp, 2.Propulsiva: MCP / Prostigmin i.v., 3. Neostigmin s.c. oder iv, ggf. Relistor bei Gabe von Opioiden
• Labor: am 1. Post Op Tag, und anschließend alle 2-3 Tage bei normalem Verlauf bis zur Entlassung, bei klinischer Verschlechterung sofort, 
• BZ-Tageprofile
• Pankreasenzyme aus Drainagesekret vor Drainagezug, bspw. Am 3. Post Op Tag
• Verband alle 2 Tage, bei cutanem Sogverband alle 5 Tage
• Ernährungsberatung
• Klammern/Fäden: wenn nicht resorbierbar nach 8-10 Tagen ex
• Entlassung: Ab dem 5. postoperativen Tag
• Arbeitsunfähigkeit: AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz und der Art der Tätigkeit, z.B. Bürotätigkeit nach 3 Wochen post Op, körperliche Arbeit nach 4 Wochen post Op 
• Nachbehandlung:
  • Abhängig vom histologischen Befund, bei benignen Erkrankungen in der Regel keine spezielle Nachbehandlung erforderlich
  • Bei neu aufgetretenem Diabetes mellitus: diabetologische Einstellung
• Arztbrief: Der Arztbrief sollte Informationen enthalten über: Diagnose, Therapie, Verlauf, Histologie, Nebenerkrankungen, aktuelle Medikation, Fortführung der VTE-Prophylaxe, postoperative Ernährung
• Anschlussheilbehandlung (AHB): wenn erforderlich/gewünscht: anmelden über den Sozialdienst

Intraoperative Komplikationen

Verletzung von Nachbarorganen

• Magen: sehr selten Deserosierung möglich > Übernähung
• Darm: selten Deserosierung möglich > Übernähung
• Milz: bei Milzerhalt: Blutstillung mittels Hämastyptica bzw. Elektrokoagulation
• Leber: selten Blutung oder Galleleck > Elektrokoagulation, Lebernaht

Gefäßverletzungen

• V. portae/V. mesenterica superior: Übernähung, Teilresektion und End-zu-End-Naht
• A./V. lienalis: ggf. Gefäßnaht, ggf. auch Splenektomie 
• Verletzung des Mesocolon transversum mit Perfusionsstörung des Colon transversum: sehr selten > Resektion des ischämischen Darmsegments und End-zu-End-Anastomose

Vermeidung intraoperativer Komplikationen durch sorgfältige Präparation!

Postoperative Komplikationen

Pankreasfistel

• Häufige Komplikation nach Pankreaslinksresektion
• Sistiert grundsätzlich meist spontan, wenn gut drainiert
• Hauptursache der postoperativen Morbidität nach Pankreaslinksresektion

Vor allem bei sehr weichem Pankreasparenchym (z.B. bei benignen, zystischen Neoplasien) ist das Risiko für die Ausbildung einer postoperativen Pankreatitis und/oder Fistel erhöht.

• Pankreasfistel (POPF = postoperative pancreatic fistula; Definition und Klassifikation nach ISGPF)

2005 wurde von der International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) eine Definition erarbeitet, die auf der Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit basiert:

Eine postoperative Pankreasfistel besteht ab einer 3-fach erhöhten Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit (im Vergleich zur Amylasekonzentration im Serum) ab dem 3. postoperativen Tag.

Die klinischen Auswirkungen der postoperativen Pankreasfistel werden in die Grade A – C eingeteilt.

Grad A:

• klinisch unauffälliger Patient, persistierende Fistelung über die Drainage, keine intraabdominelle Flüssigkeitsansammlung (CT).
• keine therapeutischen Konsequenzen

Grad B:

• klinisch stabiler Patient, peripankreatische Flüssigkeit (CT), die nicht vollständig über die liegende Drainage abtransportiert wird.
• Antibiose, orale Nahrungskarenz, Belassen der Drainage; ggf. invasive Intervention (sonografisch- oder CT-gestützte Drainage); stationäre Verweildauer meist verlängert.

Grad C:

• klinisch instabiler Patient (Sepsis)
• Intensivstation, interventionelle Drainage oder Re-Laparotomie; häufig Blutungskomplikationen; deutlich erhöhte Mortalität!

Drainagen-Management

• bei liegender Zieldrainage:
  • Drainage belassen und für sichere Fixierung sorgen.
• ggf. Parenterale Ernährung
• Bei infizierter Pankreasfistel Abstrichentnahme und Antibiose, Initialtherapie gemäß Antibiogramm des intraoperativ entnommenen Gallengangs-Abstrichs, bei Vorliegen eines neuen Abstrichergebnisses ggf. Antibiose anpassen.
• Bei bereits entfernter Zieldrainage:
  • CT-gesteuerte Drainagen-Anlage oder transgastrale Drainage, Abstrichentnahme

Bei anhaltender Pankreasfistel Grad B/C empfiehlt sich eine CT-Angiographie zum Ausschluss eines Pseudoaneurysmas, das infolge einer entzündlichen Gefäßarrosion auf dem Boden einer Pankreasfistel entsteht. Bei Vorliegen eines Aneurysmas sollte über eine Angiografie eine radiologische Embolisation oder Einlage eines gecoverten Stents erfolgen. Ultima Ratio ist eine Re-Laparotomie.

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Pankreasfisteln finden Sie hier: Pankreasfistel

Postoperative Blutung (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; Definition und Klassifikation nach ISGPS) (2-10%)

• Die  Arrosionsblutung, bei der die viszerale Gefäßwand vom Pankreassaft angedaut wird, stellt ein lebensbedrohliches und hochakutes Krankheitsbild dar, das der umgehenden Intervention bedarf.
• Die Besonderheit einer postoperativen Blutung nach partieller Pankreasresektion im Vergleich zu Blutungen nach anderen chirurgischen Eingriffen besteht in den zahlreichen möglichen Varianten bezüglich Ursache, Zeitpunkt, Lokalisation und Schweregrad.
• Die Ursache für frühe extraluminale Blutungen ist oft eine unzureichende intraoperative Hämostase. Späte extraluminale Blutungen hingegen entwickeln sich meist infolge einer Arrosion von Blutgefässen oder Pseudoaneurysmen. Als ein wichtiger Risikofaktor für späte Blutungen gilt die postoperative Pankreasfistel, ferner bestehen Assoziationen mit Galleleck, intraabdominellem Abzess und Sepsis.
  • Blutungsbeginn
    • früh = < 24 h postoperativ
    • spät = > 24 h postoperativ
• Lokalisation
  • Intraluminal (primär ins Darmlumen):
    Stress-Ulcus, Anastomosenregion, anastomosierte Pankreasresektionsfläche, Pseudoaneurysma
  • Extraluminal/intrakavitär (primär in die freie Bauchhöhle):
    Pankreasloge, Resektionsgebiet, Leber, Anastomosenregion, abgesetzte Gefäße, Pseudoaneurysma
  • Kombiniert:
    Pseudoaneurysma → tryptische Arrosion der Gefäßwand durch Pankreassekret mit Ausbildung eines perivaskulären Hämatoms, das sich entweder nach intraabdominell entlasten (extraluminal) oder Anschluss an den GI-Trakt finden kann, z.B. über eine insuffiziente Anastomose (intraluminal).
• Schweregrad
  • Leicht:
    geringer bis mittlerer Blutverlust, Hb-Abfall < 3 g/dl, nur leichte Beeinträchtigung des Patienten → keine chirurgische Intervention erforderlich, Endoskopie und Volumen/EK-Substitution ausreichend (1-3 EK)
  • Schwer:
    starker Blutverlust, HB-Abfall > 3 g/dl
    starke Beeinträchtigung des Patienten (Tachykardie, Hypotension, Oligurie, Schock), Substitution → 3 EK erforderlich
    invasive Maßnahmen indiziert: Angiografie mit Coiling oder Stenting, Re-Laparotomie

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Spätblutung nach Pankreaseingriffen finden Sie hier: Spätblutung

Magenentleerungsstörung

→ Ausschluss intraabdomineller Verhalt→ symptomatisch

• Belassen oder Neuanlage der Magensonde
• Prokinetika
• parenterale Ernährung