Pankreasfistel
- Häufige Komplikation nach Pankreaslinksresektion
- Sistiert grundsätzlich meist spontan, wenn gut drainiert
- Hauptursache der postoperativen Morbidität nach Pankreaslinksresektion
Vor allem bei sehr weichem Pankreasparenchym (z.B. bei benignen, zystischen Neoplasien) ist das Risiko für die Ausbildung einer postoperativen Pankreatitis und/oder Fistel erhöht.
- Pankreasfistel (POPF = postoperative pancreatic fistula; Definition und Klassifikation nach ISGPF)
2005 wurde von der International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) eine Definition erarbeitet, die auf der Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit basiert:
Eine postoperative Pankreasfistel besteht ab einer 3-fach erhöhten Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit (im Vergleich zur Amylasekonzentration im Serum) ab dem 3. postoperativen Tag.
Die klinischen Auswirkungen der postoperativen Pankreasfistel werden in die Grade A – C eingeteilt.
Grad A:
- klinisch unauffälliger Patient, persistierende Fistelung über die Drainage, keine intraabdominelle Flüssigkeitsansammlung (CT).
- keine therapeutischen Konsequenzen
Grad B:
- klinisch stabiler Patient, peripankreatische Flüssigkeit (CT), die nicht vollständig über die liegende Drainage abtransportiert wird.
- Antibiose, orale Nahrungskarenz, Belassen der Drainage; ggf. invasive Intervention (sonografisch- oder CT-gestützte Drainage); stationäre Verweildauer meist verlängert.
Grad C:
- klinisch instabiler Patient (Sepsis)
- Intensivstation, interventionelle Drainage oder Re-Laparotomie; häufig Blutungskomplikationen; deutlich erhöhte Mortalität!
Drainagen-Management
- bei liegender Zieldrainage:
- Drainage belassen und für sichere Fixierung sorgen.
- ggf. Parenterale Ernährung
- Bei infizierter Pankreasfistel Abstrichentnahme und Antibiose, Initialtherapie gemäß Antibiogramm des intraoperativ entnommenen Gallengangs-Abstrichs, bei Vorliegen eines neuen Abstrichergebnisses ggf. Antibiose anpassen.
- Bei bereits entfernter Zieldrainage:
- CT-gesteuerte Drainagen-Anlage oder transgastrale Drainage, Abstrichentnahme
Bei anhaltender Pankreasfistel Grad B/C empfiehlt sich eine CT-Angiographie zum Ausschluss eines Pseudoaneurysmas, das infolge einer entzündlichen Gefäßarrosion auf dem Boden einer Pankreasfistel entsteht. Bei Vorliegen eines Aneurysmas sollte über eine Angiografie eine radiologische Embolisation oder Einlage eines gecoverten Stents erfolgen. Ultima Ratio ist eine Re-Laparotomie.
Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Pankreasfisteln finden Sie hier: Pankreasfistel
Postoperative Blutung (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; Definition und Klassifikation nach ISGPS) (2-10%)
- Die Arrosionsblutung, bei der die viszerale Gefäßwand vom Pankreassaft angedaut wird, stellt ein lebensbedrohliches und hochakutes Krankheitsbild dar, das der umgehenden Intervention bedarf.
- Die Besonderheit einer postoperativen Blutung nach partieller Pankreasresektion im Vergleich zu Blutungen nach anderen chirurgischen Eingriffen besteht in den zahlreichen möglichen Varianten bezüglich Ursache, Zeitpunkt, Lokalisation und Schweregrad.
- Die Ursache für frühe extraluminale Blutungen ist oft eine unzureichende intraoperative Hämostase. Späte extraluminale Blutungen hingegen entwickeln sich meist infolge einer Arrosion von Blutgefässen oder Pseudoaneurysmen. Als ein wichtiger Risikofaktor für späte Blutungen gilt die postoperative Pankreasfistel, ferner bestehen Assoziationen mit Galleleck, intraabdominellem Abzess und Sepsis.
- Blutungsbeginn
- früh = < 24 h postoperativ
- spät = > 24 h postoperativ
- Lokalisation
- Intraluminal (primär ins Darmlumen):
Stress-Ulcus, Anastomosenregion, anastomosierte Pankreasresektionsfläche, Pseudoaneurysma - Extraluminal/intrakavitär (primär in die freie Bauchhöhle):
Pankreasloge, Resektionsgebiet, Leber, Anastomosenregion, abgesetzte Gefäße, Pseudoaneurysma - Kombiniert:
Pseudoaneurysma → tryptische Arrosion der Gefäßwand durch Pankreassekret mit Ausbildung eines perivaskulären Hämatoms, das sich entweder nach intraabdominell entlasten (extraluminal) oder Anschluss an den GI-Trakt finden kann, z.B. über eine insuffiziente Anastomose (intraluminal).
- Schweregrad
- Leicht:
geringer bis mittlerer Blutverlust, Hb-Abfall < 3 g/dl, nur leichte Beeinträchtigung des Patienten → keine chirurgische Intervention erforderlich, Endoskopie und Volumen/EK-Substitution ausreichend (1-3 EK) - Schwer:
starker Blutverlust, HB-Abfall > 3 g/dl
starke Beeinträchtigung des Patienten (Tachykardie, Hypotension, Oligurie, Schock), Substitution → 3 EK erforderlich
invasive Maßnahmen indiziert: Angiografie mit Coiling oder Stenting, Re-Laparotomie
Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Spätblutung nach Pankreaseingriffen finden Sie hier: Spätblutung
Magenentleerungsstörung
→ Ausschluss intraabdomineller Verhalt→ symptomatisch
- Belassen oder Neuanlage der Magensonde
- Prokinetika
- parenterale Ernährung