Pancreatectomia Distal com Preservação do Baço:
A pancreatectomia distal é definida como a remoção da cauda pancreática à esquerda da artéria mesentérica superior (1). Existem essencialmente duas variantes: uma variante oncológica com linfadenectomia completa e esplenectomia, e uma variante com preservação do baço descrita pela primeira vez em 1943 (1).
As razões para preservar o baço incluem as consequências potencialmente negativas da esplenectomia, como o risco de infecções graves (síndrome OPSI = infecção pós-esplenectomia avassaladora) e morbidade pós-operatória geralmente aumentada (2).
As indicações clássicas para uma possível pancreatectomia distal com preservação do baço são geralmente massas da cauda pancreática que não são consideradas carcinomas primários do pâncreas. Essas incluem achados como massas císticas benignas da cauda pancreática com potencial para malignidade, pancreatite crônica focal relacionada à cauda pancreática, metástases de outras malignidades (por exemplo, carcinoma de células renais), teoricamente trauma na cauda pancreática com lesões ductais ou sangramento incontrolável, e tumores neuroendócrinos de acordo com as diretrizes ENETS (3). Além de malignidades pancreáticas primárias ou massas suspeitas, outras contraindicações para a preservação do baço incluem extensão tumoral local, esplenomegalia ou extensão da inflamação para o hilo esplênico (4). Geralmente, invasão vascular central por processos malignos, trombose da veia porta com colaterais venosas maciças, pancreatite aguda, cirrose hepática avançada ou inaptidão anestésica devido a fatores de risco cardiovascular graves argumentam contra a intervenção cirúrgica com ou sem preservação do baço. Pacientes com Status de Desempenho ECOG ≥ 2 têm um prognóstico pior.
Quanto à implementação da preservação do baço, uma estatística DRG de 2009-2013 mostrou uma distribuição quase 50:50 entre procedimentos com ressecção do baço e com preservação do baço (5).
Centralização e Volumes Mínimos em Cirurgia Pancreática
Em centros de alto volume para cirurgia pancreática, a mortalidade pós-operatória pode ser reduzida e a sobrevivência aumentada [42, 43, 44]. Contra esse pano de fundo, o Comitê Federal Conjunto na Alemanha decidiu aumentar os volumes mínimos para procedimentos pancreáticos complexos dos atuais 10 para 20 ressecções por ano a partir de 2024.
Pancreatectomia Distal Minimamente Invasiva/Assistida por Robô
As técnicas laparoscópicas e a robótica no câncer de pâncreas devem ser diferenciadas em relação às ressecções distais e da cabeça pancreática. A proporção de pancreatectomias distais minimamente invasivas ainda era muito baixa, em cerca de 5%, no trabalho de Nimptsch de 2016 (5).
Atualmente, não há dados sobre a proporção de pancreatectomias distais assistidas por robô com preservação do baço realizadas na Alemanha. No entanto, a robótica tem se estabelecido cada vez mais na cirurgia pancreática nos últimos anos. Devido às vantagens técnicas da robótica, espera-se uma taxa significativamente maior e especialmente crescente de pancreatectomias distais minimamente invasivas.
Enquanto a pancreaticoduodenectomia assistida por robô é considerada tecnicamente altamente exigente e requer uma longa curva de aprendizado, a ressecção distal é tecnicamente muito mais simples devido à ausência de anastomoses (6).
Assim, a pancreatectomia distal é adequada em centros pancreáticos com experiência laparoscópica durante a fase de implementação de um programa de robótica como uma "entrada" ideal na cirurgia robótica devido às suas características. Afinal, realiza-se uma ressecção isolada sem reconstrução. Inicialmente, recomenda-se procedimentos em achados benignos que parecem descomplicados. Após os primeiros sucessos, o espectro pode ser expandido para tumores malignos e ressecções em pancreatite. Pancreatectomias distais estendidas com reconstruções vasculares, bem como ressecções multiviscerais com pancreatectomias distais, são possíveis assistidas por robô em centros com extensa experiência em robótica e cirurgia pancreática. Claro, isso sempre requer uma avaliação pré-operatória de risco-benefício, que também pode favorecer uma abordagem aberta primária.
Para a pancreatectomia distal laparoscópica, o estudo randomizado controlado LEOPARD, cego para o paciente, dos Países Baixos mostrou recuperação funcional mais rápida e menos perda de sangue (7). Enquanto as taxas de complicações gerais não mostraram diferença significativa, a análise detalhada revelou algumas diferenças específicas notáveis, como um risco relativo para fístula pancreática pós-operatória de 1,72 no grupo minimamente invasivo (7).
Na análise combinada dos estudos LEOPARD e LAPOPS, os dados sobre a não inferioridade da abordagem minimamente invasiva foram confirmados (8).
Com base no registro DGAV StuDoQ|Pancreas, foi realizada uma análise de escore de propensão, mostrando que a abordagem minimamente invasiva aumentou a taxa de procedimentos com preservação do baço em comparação com a abordagem aberta, encurtou a estadia hospitalar, enquanto prolongou o tempo de operação e aumentou a taxa de readmissões (9).
As vantagens da cirurgia aberta em comparação com a pancreatectomia distal minimamente invasiva são vistas no manejo mais fácil de complicações intraoperatórias, como lesões vasculares, melhor estimativa da extensão da ressecção por palpação e tempos de procedimento geralmente mais curtos (10).
Ao considerar a pancreatectomia distal assistida por robô isoladamente, os dados consistem em estudos monocêntricos e principalmente retrospectivos sobre viabilidade e resultados perioperatórios. Alguns estudos retrospectivos com pequenos números de casos dos últimos anos comparam os resultados da cirurgia assistida por robô com os da laparoscópica ou aberta na pancreatectomia distal (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17) roboticamente e abertamente (18, 19), bem como todos os três abordagens (20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27).
Algumas vantagens da robótica sempre foram demonstradas. Por exemplo, Weng et al. mostraram em uma análise de matching de escore de propensão que a robótica pode reproduzir as vantagens da cirurgia laparoscópica (26).
Morelli et al. aumentaram a taxa de operações com preservação do baço para cistos pancreáticos benignos com a abordagem assistida por robô em comparação com a abordagem aberta (27).
Também, em comparação com a laparoscopia, uma vantagem concebível da robótica devido à ergonomia aprimorada e visualização através do telemanipulador seria uma taxa maior de operações com preservação do baço para massas benignas. Esse resultado pode de fato ser demonstrado por estudos individuais (28, 29, 30).
No entanto, os dados não são claros. Um estudo prospectivo não randomizado monocêntrico não pôde confirmar essa possível vantagem (12).
Uma análise retrospectiva do National Cancer Database do American College of Surgeons descobriu que a abordagem assistida por robô estava associada a menor mortalidade em 90 dias e menos estadias hospitalares prolongadas em comparação com a abordagem aberta (31).
Duas metanálises dos últimos anos resumem os resultados de estudos observacionais monocêntricos (32, 33).
A metanálise de Memeo resume 9 estudos, quatro dos quais são comparativos e contrastam a abordagem laparoscópica com a assistida por robô. No final, não foi encontrada diferença nos resultados perioperatórios entre a pancreatectomia distal laparoscópica e robótica (32). No entanto, assume-se que diferenças surgirão uma vez que os centros tenham completado suas curvas de aprendizado.
A metanálise publicada por Niu et al. em 2019 resume os resultados de 17 estudos com 2133 pacientes em relação a todos os três procedimentos (assistido por robô, laparoscópico e aberto) (33). No final, não houve diferenças significativas entre os procedimentos em termos de complicações perioperatórias graves, taxa de fístula pós-operatória e perda de sangue intraoperatória. Em comparação com a laparoscopia, a robótica mostrou um tempo de operação mais longo, mas uma estadia hospitalar mais curta e uma taxa maior de procedimentos com preservação do baço. Em comparação com a abordagem aberta, a robótica ofereceu uma estadia hospitalar mais curta e uma taxa de complicações gerais menor.
A pancreatectomia distal com esplenectomia para massas malignas foi investigada em relação aos resultados oncológicos por Raoof et al. em um estudo de registro americano (34). Após um seguimento mediano de 25 meses, o grupo robótico (n=99) mostrou resultados oncológicos igualmente bons que o grupo de comparação laparoscópico (n=605) (34).
Uma metanálise de Zhao et al. comparou a cirurgia pancreática assistida por robô com a cirurgia pancreática aberta (35).
Ela inclui 15 estudos, sem RCT incluído, e conclui com base na situação atual dos estudos que a pancreatectomia distal assistida por robô está associada a menos transfusões de sangue, menos linfonodos removidos, menos complicações e uma estadia hospitalar mais curta em comparação com a cirurgia aberta. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em termos de taxa de preservação do baço, margem de ressecção positiva, incidência de fístula pancreática e mortalidade. Conclui que a cirurgia assistida por robô é uma alternativa segura e viável à cirurgia pancreática aberta em termos de resultados perioperatórios, embora a evidência ainda seja bastante limitada devido à falta de ensaios clínicos randomizados controlados de alta qualidade.
Resumo
As vantagens e desvantagens mostradas nos estudos podem ser resumidas da seguinte forma:
A robótica até agora levou a tempos de operação mais longos e custos mais altos em comparação com a laparoscopia e cirurgias abertas. Em comparação com as cirurgias abertas, tanto a robótica quanto a laparoscopia mostraram menos perda de sangue, e os pacientes se recuperam mais rápido e podem receber alta mais cedo. Não há diferenças significativas em complicações intra e pós-operatórias graves nos estudos. Dependendo do desenho do estudo e dos endpoints, surgem diferenças ocasionais, como uma taxa maior de preservação do baço com a robótica em comparação com a laparoscopia em estudos individuais.
Além disso, a evidência atual, no final das contas, não permite uma avaliação conclusiva e uma preferência clara por uma abordagem sobre outra neste momento (2022), nem na comparação de laparoscópica vs. aberta nem na comparação da robótica com os outros procedimentos. Em particular, para a abordagem assistida por robô, ainda faltam ensaios clínicos randomizados controlados (por exemplo, estudos de não inferioridade).