Gestão perioperatória - Ressecção pancreática esquerda, preservadora do baço, assistida roboticamente

Indicações para Pancreatectomia Distal com Preservação do Baço

• Alterações patológicas limitadas ao corpo ou cauda do pâncreas, excluindo carcinomas pancreáticos primários:
  • Lesões sólidas e císticas benignas da cauda e corpo do pâncreas
  • Pseudocistos pancreáticos
  • Adenomas
  • Tumores císticos sem suspeita de malignidade (IPMN + MCN suspeitos)
  • Tumores neuroendócrinos
  • Metástases na cauda do pâncreas
  • Pancreatite crônica focal
  • Trauma
• Procedimentos alternativos:
  • Pancreatectomia distal com esplenectomia, especialmente em carcinomas pancreáticos primários
  • Pancreatectomia distal aberta
  • Excisão local (apenas para lesões benignas)
• Uma pancreatectomia distal oncológica com esplenectomia é indicada para
  • Todos os tumores císticos e sólidos com malignidade comprovada ou suspeita de malignidade

Nota: Durante a fase de implementação de um programa de robótica, a pancreatectomia distal é idealmente considerada como uma "entrada" na cirurgia robótica em centros pancreáticos com experiência laparoscópica prévia devido às suas características específicas. Afinal, ocorre uma ressecção isolada sem reconstrução. Inicialmente, recomendam-se ressecções "não complicadas", por exemplo, em achados benignos. Com a experiência inicial, o espectro pode se expandir rapidamente para tumores malignos e ressecções em pancreatite.

• Malignidades primárias do pâncreas exócrino
• Também alterações inflamatórias que se estendem ao hilo esplênico
• Envolvimento da cabeça pancreática então pancreatectomia
• Tumor localmente irressecável com invasão vascular central
• Metástases distantes não ressecáveis
• Trombose da veia porta ou outras condições com circulação colateral venosa pronunciada (cirrose hepática).
• Oclusão da veia esplênica com colaterais pronunciadas e presença de varizes gástricas
• Pancreatite aguda
• Cirrose hepática Child B e C
• Pacientes com comorbidades cardiovasculares graves para os quais a anestesia sozinha representa um risco (ex.: constelação NYHA III com estenoses carotídeas de alto grau)

Histórico médico/Achados clínicos:

• Nenhum sintoma principal característico, inespecífico com perda de apetite, sensação de plenitude, distúrbios digestivos, perda de peso.
• Dor abdominal superior e nas costas com localização na área do corpo/cauda
• Diabetes mellitus de início recente devido à destruição das ilhotas de Langerhans
• Pancreatite obstrutiva, tumor palpável
• Cirurgias anteriores

Diagnósticos laboratoriais

• Hemograma completo, PCR, albumina, lipase/amilase, glicemia, teste de tolerância à glicose oral ou HbA1c, grupo sanguíneo e possivelmente concentrados de eritrócitos conforme critério do cirurgião
• Marcador tumoral CA 19-9 (preditor independente de pior sobrevida global)
• CEA (também e especialmente de punção de cisto obtida por endossografia)
• Genética: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (em pacientes jovens para excluir gênese hereditária – indicação estrita devido ao alto custo!)
• Análise hormonal se houver suspeita de neoplasias endócrinas ativas

Nota: Os diagnósticos de função pancreática podem empregar os seguintes testes (em processos no corpo e cauda, não se assume disfunção exócrina):

• Teste de tolerância à glicose oral em diabetes mellitus previamente desconhecido para avaliar a função pancreática endócrina
• HbA1c para avaliar a função pancreática endócrina
• Elastase fecal para diagnosticar a função pancreática exócrina

Diagnósticos por imagem

• Ultrassonografia transcutânea: Diagnóstico básico com boa e não invasiva visualização do parênquima pancreático, permitindo também a detecção de dilatação do ducto pancreático. Avaliação adicional do sistema da veia porta por meio de ultrassonografia com Doppler colorido. Agentes de contraste ultrassônicos podem contribuir para o diagnóstico diferencial entre inflamatório e tumoral, tumor cístico - pseudocisto. Além disso, detecção de colestase, colecistolitíase, metástases hepáticas, ascite.
• TC de abdome: Para alterações sólidas, uma TC de 4 fases do abdome é a mais adequada. A TC pode avaliar fundamentalmente massas pancreáticas, enlargamentos de linfonodos, perfusão da veia mesentérica superior, veia porta, artéria mesentérica superior e tronco celíaco, metástases distantes, calcificações pancreáticas, pancreatolitíase, metástase distante.
• RM com CPRM (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética): Para tumores císticos, recomenda-se uma RM do abdome superior com CPRM, que é superior à TC em termos de poder diagnóstico. Além disso, a RM com CPRM visualiza melhor as relações espaciais entre o tumor e o sistema de ductos pancreáticos. Além disso, irregularidades de ductos, estenoses, dilatações, sinal de ducto duplo = estenose simultânea do ducto pancreático e ducto biliar comum, estenose do ducto biliar comum, dilatação e pancreatolitíase podem ser detectados.
• Possivelmente TC de tórax: para excluir metástase pulmonar
• Possivelmente US com contraste (ultrassonografia com contraste) para avaliar lesões hepáticas
• Possivelmente FDG-PET-CT: em situação de suspeita de metástase

Diagnósticos endoscópicos/invasivos

• Possivelmente EGD com endossografia: Esclarecimento de patologias colaterais gástricas e representação adicional do pâncreas por meio de endossografia para avaliar alterações murais em neoplasias císticas para diagnóstico de tipo dessas alterações, bem como para punção de cisto ou confirmação por biópsia, dependente do examinador
• Possivelmente laparoscopia em suspeita de carcinomatose peritoneal e/ou ascite comprovada -> punção com citologia
• Possivelmente CPRE: Devido a possíveis complicações (pancreatite, sangramento, perfuração), preferencialmente apenas para intervenção terapêutica, caso contrário CPRM ou EUS.

Diagnósticos funcionais pré-operatórios

• ECG
• Função pulmonar
• Raio-X de tórax
• Outros dependendo de condições pré-existentes

Preparação especial

• Determinação do grupo sanguíneo
• Possivelmente provisão de 2 concentrados de eritrócitos compatibilizados conforme critério do cirurgião
• Possivelmente estabilização da coagulação (ex.: Konakion®)
• Possivelmente melhoria da função hepática (ex.: stent DHC em icterícia)

Preparação pré-operatória:

• Cuidados corporais: banho na noite anterior
• Depilação: do jugulo à sínfise; pernas em caso de remoção de veia para construção vascular
• Nutrição pré-operatória: almoçar no dia anterior, depois dieta absorvível pelo intestino delgado (SAD), em caso de condição geral reduzida e status nutricional (albumina < 30mg/dL) adicionalmente nutrição hipercalórica (3 dias pré-operatórios), albumina humana, ferro (Ferrinject), vitamina B12, ácido fólico
• Profilaxia de trombose: Ver diretriz Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)
• Pré-medicação: Cateter epidural. Registro na unidade de terapia intensiva. Cateter venoso central
• Antibióticos: de acordo com o padrão da casa, ex.: Cefuroxima 1,5g e Clont 500 mg ou Rocephin 2g + Clont 500mg (repetir após 3 horas de tempo cirúrgico)

Riscos gerais

• Distúrbio de cicatrização de ferida
• Tromboembolismo
• Fístula linfática
• Lesão em órgãos internos (intestino, fígado, estômago, baço)
• Intervenções subsequentes
• Sangramento/Ressangramento: PPH = hemorragia pós-pancreatectomia

Riscos específicos

• Esplenectomia.
• Fístula pancreática: POPF = fístula pancreática pós-operatória
• Pancreatite aguda
• Insuficiência pancreática endócrina com diabetes mellitus (ao longo da vida)
• Lesão na parede do estômago
• Distúrbio de esvaziamento gástrico: DGE = esvaziamento gástrico retardado

Definição e classificação de PPH, POPF e DGE pelo Grupo Internacional de Estudo de Cirurgia Pancreática (ISGPS), consulte as referências bibliográficas para isso

• Anestesia por intubação
• Cateter urinário
• Profilaxia antibiótica perioperatória
• Analgesia intra e pós-operatória com cateter epidural
• Sonda nasogástrica
• 2 cânulas IV de grande calibre
• Se necessário, cateter venoso central
• Se necessário, monitoramento da pressão arterial

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de dor pós-operatória específico do procedimento) ou para a diretriz atual Gerenciamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática.

O posicionamento é realizado na posição supina sobre o grande colchão a vácuo. O braço esquerdo pode ser abduzido. O uso do colchão pode eliminar a necessidade de suportes adicionais.

Após a inserção dos trocartes, a mesa cirúrgica é inclinada para aproximadamente 15° em posição anti-Trendelenburg e aproximadamente 5° em posição lateral direita. O robô cirúrgico é trazido e os braços robóticos são acoplados.

Nota:

O posicionamento é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador robótico. Há risco de lesão se o paciente escorregar.

Cuidado:

Colchões a vácuo podem ter vazamentos. Verifique novamente antes da cobertura estéril.

• Cirurgião no console idealmente também com a capacidade de visualizar o paciente e o assistente de mesa.
• O robô cirúrgico (Carrinho do Paciente) é trazido ao paciente pelo lado esquerdo do paciente. 
• O assistente de mesa fica em pé ou sentado no lado direito da mesa operatória. 
• Anestesia na cabeceira do paciente
• Enfermeira instrumentadora/enfermeira de sala à direita do assistente de mesa

Instrumentos Robóticos:

· Pinça Cardiere ou Tip-Up,

· (Pinça bipolar Maryland),

· Pinça bipolar fenestrada,

· Câmera (30°),

· Tesoura monopolar,

· Selador de vasos,

· Grampeador linear SureForm 60 com cartucho preto

Trocars:

Robótico

• Três trocars robóticos de 8 mm
• Um trocar robótico de 12 mm

Laparoscópico

• Um trocar assistente de 5 ou 12 mm

Instrumentos Básicos:

• Bisturi 11
• Tesoura de dissecção
• Retrator de Langenbeck
• Sistema de sucção
• Porta-agulha
• Tesoura de sutura
• Pinça
• Compressas/Gazes
• Torundas
• Material de sutura para a fáscia da parede abdominal na área dos trocars a partir de 10 mm Vicryl 0 com agulha UCLX, para a incisão de retirada PDS 0 ou PDS 2/0. Subcutâneo (3-0 trançado, absorvível), Pele (3-0 monofilamento, absorvível)
• Possivelmente agulha de Veress
• Possivelmente grampos de Backhaus
• Curativo

Instrumentos Adicionais

• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Pinça laparoscópica atraumática
• Torunda laparoscópica em bastão
• Sistema de sucção-irrigação laparoscópico
• Bolsa de recuperação de amostra
• Retrator de ferida Alexis tamanho S
• Aplicador de clipes se não robótico
• Grampeador linear se não robótico

Configuração de Instrumentos para "Duas Mãos Esquerdas"

Porta 4 (8mm) extrema direita: Pinça Cardiere ou Tip-Up

Porta 1 (8/12 mm): Pinça bipolar, (Grampeador linear) (12 mm se o grampeamento robótico for realizado)

Porta 2 (8 mm): Câmera

Porta 3 (8 mm) extrema esquerda: Tesoura/Selador de vasos

Adicionalmente:

Trocar assistente (12 mm):

Aplicador de clipes,

pinças intestinais atraumáticas,

Sucção com irrigação,

Torunda em bastão

Grampeador linear (se o grampeamento laparoscópico for realizado)

Nota:

O cuidado pós-operatório deve ser integrado em um conceito de fast-track como "recuperação aprimorada após cirurgia" (ERAS). O objetivo é a recuperação rápida e a redução de complicações pós-operatórias e tempo de internação hospitalar. Pontos chave do conceito perioperatório ERAS são:

·      eutrofia pré-operatória e normovolemia com ingestão de fluidos até 2 horas antes da cirurgia, 

·      gerenciamento contemporâneo de anestesia e uso de técnicas regionais, 

·      minimizando o uso de drenos e acessos invasivos, 

·      técnica cirúrgica minimamente invasiva com economia de sangue o máximo possível, 

·      gerenciamento de dor pós-operatória com redução da necessidade de opioides, 

·      mobilização precoce, 

·      construção nutricional precoce e 

·      planejamento de alta oportuno usando gerenciamento de alta.

Analgesia Pós-Operatória:

Nota: Várias escalas estão disponíveis para quantificar a dor pós-operatória, permitindo que o paciente determine seu nível de dor várias vezes ao dia, como a NRS (escala numérica de classificação 0–10), a VAS (escala analógica visual), ou a VRS (escala de classificação verbal). 

Cuidado: Esforce-se para minimizar o uso de opioides e AINEs (efeitos adversos na motilidade intestinal e cicatrização anastomótica)

• Cateter epidural removido pelo serviço de dor da anestesia no 3º dia pós-operatório
• Medicação básica: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, também combinável, p.ex., Novalgin fixo e Paracetamol conforme necessário até 3x/dia
• Administração de Novalgin: 1g Novalgin em 100 ml de solução de NaCl por 10 minutos como infusão IV, ou 1 g como comprimido oral ou 30-40 gotas de Novalgin oral
• Administração de Paracetamol: 1g IV por 15 minutos a cada 8h, ou 1g supositório a cada 8h retal (Cuidado: considerar altura da anastomose), ou 1g como comprimidos oral

Cuidado: A medicação básica deve ser adaptada ao paciente (idade, alergias, função renal).

• Medicação conforme necessário: Se VAS >= 4, conforme necessário Piritramida 7,5 mg como infusão IV ou SC, ou 5 mg Oxigesic agudo
• Se a dor persistir pós-operatória >= 4, administração de um opioide de liberação sustentada (p.ex., Targin 10/5 2x/dia)

Nota: Se a dor ocorrer apenas durante a mobilização, uma medicação conforme necessário deve ser administrada 20 minutos antes da mobilização.

Nota: Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos) e para a diretriz atual para o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática e observe o esquema de etapas da OMS.

Medidas Pós-Operatórias:

• Monitoramento: pós OP: Sala de recuperação, evite UTI/IMC se medicamente possível
• Acessos venosos: Cateter venoso central removido até o 1º dia pós-operatório, deixar uma linha periférica, 
• Sonda nasogástrica removida no final da operação
• Cateter urinário: removido até o 1º dia pós-operatório
• Remoção de dreno: Dreno alvo removido após determinação de enzimas pancreáticas e valores equivalentes ao soro a partir do 3º dia pós-operatório 
• Mobilização: Mobilização precoce na noite da operação. Retomada gradual da atividade física, carga total quando livre de sintomas, p.ex., no dia da operação na cadeira de sesta, em pé e caminhando no quarto a partir do primeiro dia, mobilização no corredor a partir do 2º dia pós-operatório
• Fisioterapia
• Exercícios respiratórios
• Construção nutricional: Bebida em goles + iogurte/bebida hipercalórica no dia da operação, chá/sopa/iogurte + bebida hipercalórica no 1º dia pós-operatório, dieta leve completa a partir do 2º dia pós-operatório
• Infusão: 500-1000 ml no primeiro dia pós-operatório, depois apenas se a ingestão oral de fluidos for insuficiente
• Antibióticos: Dose única intraoperatória, nenhuma administração adicional necessária
• Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações: para risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 min de duração): heparina de baixo peso molecular em profilaxia (geralmente "Clexane 40"), possivelmente em dosagem adaptada ao peso ou risco de disposição até a mobilização completa ser alcançada, medidas físicas, meias de compressão 

Nota: Siga o link para a diretriz atual sobre profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)

Cuidado: ao administrar heparina, considere: função renal, HIT II (histórico, monitoramento de plaquetas), 

• Possivelmente regulação de fezes/atividade intestinal: a partir do 1º dia pós-operatório: Macrogol 1-3 sachês/dia, o primeiro movimento intestinal deve ocorrer até o 3º dia, manter potássio alto-normal, regime laxante: 1. Chá com Laxoberal/Dulcolax supositório, 2. Procinéticos: MCP / Prostigmin IV, 3. Neostigmina SC ou IV, possivelmente Relistor quando opioides são administrados
• Exames de sangue: no 1º dia pós-operatório, e depois a cada 2-3 dias com progresso normal até a alta, imediatamente se ocorrer deterioração clínica, 
• Perfis de glicose sanguínea
• Enzimas pancreáticas da secreção de drenagem antes da remoção do dreno, p.ex., no 3º dia pós-operatório
• Curativo a cada 2 dias, com curativo de sucção cutânea a cada 5 dias
• Aconselhamento nutricional
• Clipes/suturas: se não absorvíveis, removidos após 8-10 dias
• Alta: A partir do 5º dia pós-operatório
• Atestado médico: Determinado individualmente – baseado no grau de recuperação e no tipo de trabalho, p.ex., trabalho de escritório após 3 semanas pós OP, trabalho físico após 4 semanas pós OP 
• Cuidados de seguimento:
  • Dependente dos achados histológicos, geralmente nenhum cuidado de seguimento específico necessário para condições benignas
  • Para diabetes mellitus recém-desenvolvido: gerenciamento diabético
• Carta de alta: A carta de alta deve conter informações sobre: Diagnóstico, terapia, curso, histologia, comorbidades, medicação atual, continuação da profilaxia de TEV, nutrição pós-operatória
• Reabilitação (AHB): se necessário/desejado: registrar através de serviços sociais

Complicações Intraoperatórias

Lesão em Órgãos Adjacentes

• Estômago: deserosação muito rara possível > sutura
• Intestino: deserosação rara possível > sutura
• Baço: com preservação do baço: hemostasia usando agentes hemostáticos ou eletrocoagulação
• Fígado: sangramento raro ou vazamento biliar > eletrocoagulação, sutura hepática

Lesões Vasculares

• Veia porta/veia mesentérica superior: sutura, ressecção parcial e anastomose término-terminal
• Artéria/veia esplênica: se necessário, sutura vascular, possivelmente esplenectomia
• Lesão no mesocólon transverso com distúrbio de perfusão do cólon transverso: muito raro > ressecção do segmento intestinal isquêmico e anastomose término-terminal

Evitar complicações intraoperatórias por meio de preparação cuidadosa!

Complicações Pós-Operatórias

Fístula Pancreática

• Complicação comum após ressecção pancreática esquerda
• Geralmente resolve espontaneamente se bem drenada
• Principal causa de morbidade pós-operatória após ressecção pancreática esquerda

Especialmente com parênquima pancreático muito macio (por exemplo, em neoplasias benignas císticas), o risco de desenvolver pancreatite pós-operatória e/ou fístula é aumentado.

• Fístula Pancreática (POPF = fístula pancreática pós-operatória; definição e classificação de acordo com o ISGPF)

Em 2005, o Grupo Internacional de Estudo para Fístula Pancreática (ISGPF) desenvolveu uma definição baseada na concentração de amilase no fluido de drenagem:

Uma fístula pancreática pós-operatória existe com um aumento triplo na concentração de amilase no fluido de drenagem (em comparação com a concentração de amilase no soro) a partir do terceiro dia pós-operatório.

O impacto clínico da fístula pancreática pós-operatória é classificado em Graus A – C.

Grau A:

• Paciente clinicamente inconspícuo, fístula persistente através da drenagem, sem coleção de fluido intra-abdominal (TC).
• Sem consequências terapêuticas

Grau B:

• Paciente clinicamente estável, fluido peripancreático (TC) não completamente drenado pela drenagem existente.
• Antibióticos, restrição alimentar oral, deixar drenagem no lugar; possivelmente intervenção invasiva (drenagem guiada por ultrassom ou TC); geralmente prolongamento da internação hospitalar.

Grau C:

• Paciente clinicamente instável (sepse)
• Unidade de terapia intensiva, drenagem intervencionista ou re-laparotomia; complicações hemorrágicas frequentes; mortalidade significativamente aumentada!

Manejo da Drenagem

• Com drenagem alvo existente:
  • Deixar drenagem no lugar e garantir fixação segura.
• Possivelmente nutrição parenteral
• No caso de fístula pancreática infectada, coletar swab e administrar antibióticos, terapia inicial de acordo com o antibiograma do swab do ducto biliar coletado intraoperatoriamente, ajustar antibióticos se resultado de novo swab estiver disponível.
• Se a drenagem alvo já tiver sido removida:
  • Colocação de drenagem guiada por TC ou drenagem transgástrica, coleta de swab

No caso de fístula pancreática persistente Grau B/C, recomenda-se uma angiotomografia computadorizada para excluir um pseudoaneurisma, que surge devido à erosão vascular inflamatória com base em uma fístula pancreática. Se houver um aneurisma, deve-se considerar embolização radiológica ou colocação de stent coberto via angiografia. O último recurso é uma re-laparotomia.

Um algoritmo para o manejo de fístulas pancreáticas pode ser encontrado aqui: Fístula Pancreática

Sangramento Pós-Operatório (PPH = hemorragia pós-pancreatectomia; definição e classificação de acordo com o ISGPS) (2-10%)

• O sangramento por erosão, onde a parede do vaso visceral é digerida pelo suco pancreático, representa um quadro clínico ameaçador à vida e altamente agudo que requer intervenção imediata.
• A particularidade do sangramento pós-operatório após ressecção pancreática parcial em comparação com o sangramento após outros procedimentos cirúrgicos reside nas numerosas variações possíveis em relação à causa, momento, localização e gravidade.
• A causa do sangramento extraluminal precoce é frequentemente hemostasia intraoperatória insuficiente. O sangramento extraluminal tardio, por outro lado, geralmente se desenvolve como resultado de erosão de vasos sanguíneos ou pseudoaneurismas. Um fator de risco importante para sangramento tardio é a fístula pancreática pós-operatória, e também há associações com vazamento biliar, abscesso intra-abdominal e sepse.
  • Início do Sangramento
    • Precoce = < 24 h pós-operatório
    • Tardio = > 24 h pós-operatório
• Localização
  • Intraluminal (primariamente para o lúmen intestinal):
    Úlcera de estresse, região de anastomose, superfície de ressecção pancreática anastomosada, pseudoaneurisma
  • Extraluminal/intracavitário (primariamente para a cavidade abdominal livre):
    Leito pancreático, área de ressecção, fígado, região de anastomose, vasos seccionados, pseudoaneurisma
  • Combinado:
    Pseudoaneurisma → erosão tríptica da parede do vaso por secreção pancreática com a formação de um hematoma perivascular, que pode se descomprimir intra-abdominalmente (extraluminal) ou encontrar conexão com o trato GI, por exemplo, via uma anastomose insuficiente (intraluminal).
• Gravidade
  • Leve:
    perda sanguínea menor a moderada, queda de Hb < 3 g/dl, apenas leve comprometimento do paciente → nenhuma intervenção cirúrgica necessária, endoscopia e substituição de volume/GR suficiente (1-3 unidades de GR)
  • Grave:
    perda sanguínea grave, queda de Hb > 3 g/dl
    comprometimento grave do paciente (taquicardia, hipotensão, oligúria, choque), substituição → 3 unidades de GR necessárias
    medidas invasivas indicadas: angiografia com coiling ou stenting, re-laparotomia

Um algoritmo para o manejo de sangramento tardio após procedimentos pancreáticos pode ser encontrado aqui: Sangramento Tardio

Distúrbio de Esvaziamento Gástrico

→ Exclusão de formação intra-abdominal → sintomático

• Deixar ou reinserir a sonda gástrica
• Procinéticos
• Nutrição parenteral