Nebennierenresektion rechts, robotisch assistiert

Gelagert wird in modifizierter Linksseitenlage (Halbseitenlagerung) auf einem großen Vakuumkissen. Der Patient ist dabei etwa 45–60° nach links rotiert, sodass die rechte Flanke optimal exponiert wird.

Der rechte Arm wird in der Regel auf einer Armlagerungsschiene nach ventral ausgelagert, der linke Arm kann ebenfalls ausgelagert oder am Körper fixiert werden.

Durch die Verwendung des Vakuumkissens kann meist auf zusätzliche Stützen verzichtet werden, sofern eine stabile Position gewährleistet ist.

Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in eine leichte Anti-Trendelenburg-Position (ca. 10–20°) sowie eine zusätzliche Linksneigung (Tilt left) gebracht, um die abdominellen Organe nach kaudal und medial zu verlagern und die Exposition der rechten Nebenniere sowie der Vena cava inferior zu verbessern.

Es erfolgt eine sorgfältige Polsterung aller Extremitäten sowie sämtlicher druckgefährdeter Areale (insbesondere Ellenbogen, Knie, Beckenkämme und Schultern).

Ein Schutzbügel für das Gesicht wird empfohlen, um Verletzungen durch die Roboterarme zu vermeiden.

Cave:

Vakuumkissen können Undichtigkeiten aufweisen. Die Stabilität der Lagerung muss vor sterilem Abdecken erneut überprüft werden.

Cave:

Der Lagerung kommt aufgrund des Andockens an das Robotersystem eine besondere Bedeutung zu.
Es besteht eine erhöhte Gefahr für Scherkräfte und ein Abrutschen des Patienten, insbesondere bei Seitenneigung und Anti-Trendelenburg-Position. Eine sichere Fixierung ist obligat.

Bemerkung:

Durch gekoppelte Operationstische („Table Motion“) – insbesondere beim Da Vinci Xi System – ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abdocken möglich.

Bei fehlender Table-Motion-Technologie oder bei Verwendung anderer Systeme muss der Roboter vor jeder Lageänderung abgedockt und vom OP-Tisch entfernt werden.

Es besteht folgendes Setup:

• Operateur an der Konsole, idealerweise mit direkter Sichtlinie zum Patienten und zum Tischassistenten
• Tischassistent auf der linken Seite des Patienten, mit gutem Zugang zu Assistenzport
• Anästhesie am Kopf des Patienten, mit uneingeschränktem Zugang zu Atemweg und Monitoring
• Patient Cart (Roboter) wird in der Regel von rechts (Patientenseite) angedockt, entsprechend der Zielregion (rechte Nebenniere)
• Instrumentierende OP-Pflegekraft positioniert sich neben dem Tischassistenten auf der linken Seite des Patienten, mit direktem Zugriff auf Instrumente und Wechsel

Kleine Hautinzision im linken Oberbauch (Palmer´s Point). Einführender Verresnadel. Sicherheits-Check mit Aspiration und Aufbringen eines Tropfens. Anlage eines Pneumoperitoneums von 12 mmHg. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen und anzuzeichnen. Insgesamt empfiehlt es sich den niedrigst möglichen intraabdominellen Druck zu nutzen. 

Bemerkung: Alternativ kann die Anlage des Pneumoperitoneums auch in der Optiviewtechnik hergestellt werden.

Es werden insgesamt vier robotische Ports verwendet Hierbei werden die robotischen Trokare auf einer schrägen Linie unterhalb des Rippenbogens 15-20 cm von Zielanatomie entfernt angelegt.

Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils etwa 8 cm zueinander.

Die Arme werden mit den Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Es wird zunächst das Zielmanöver (Targeting) ausgeführt. Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt.

Instrumentenbelegung bei 2 rechten Händen: 1: fenestrated Forceps, 2 Kamera, 3 monopolarer Haken, Schere, Vessel Sealer, 4 TipUp

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring (remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sog. remote control), um bei Bewegung die Scherkräfte in der Bauchdecke zu minimieren.

• Lagerung in Halbseitenlagerung auf der Vakuummatraze (45° nach links)
• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Pneumoperitoneum auf 12 mmHg
• Anzeichnen von Spina/Crista und Rippenbogen
• Schräge Linie im rechten OB parallel zum Rippenbogen sowie Punkte für Trokare anzeichen, Assist zwischen2 und 3
• Einbringen eines Xi Trokars
• Einbringen Kamera mit der Hand
• Einbringen 3 weiterer Robotiktrokare 8 cm voneinander entfernt
• Lagerung: 12° Antitrendelenburg
• Kameraarm docken + Kamera einführen
• Targeting
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Kontrolle der Remote Center
• Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie
• Wechsel an die Konsole