Allgemeine Kontraindikationen

Die Allgemeine Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen. Dies betrifft:

·      Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum z.B.

o   aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung,

o   oder eines manifesten Ileus mit massivster Darmdistension

o   alle klinischen Situationen mit einem abdominellen Kompartmentsyndrom

o   Massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist, wie:

·      Schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl),

·      ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae

Spezielle Kontraindikationen

• Keine Adrenalektomie ohne vorherige Bestimmung der Hormonaktivität!
   
• Ausgeprägte Verwachsungen nach Vor-Operationen
  Bemerkung: Hier kann ein retroperitoneoskopisches Vorgehen sinnvoll sein.
   
• Aufgrund des sehr geringen Malignitätsrisikos ist die Operation bei hormoninaktiven, nicht malignomsuspekten Tumoren < 4 cm generell nicht indiziert. Sollte dennoch operiert werden, muss dies begründet werden.
   
• primär offenes Vorgehen bei großen malignen Tumoren mit Infiltration von Umgebungsstrukturen oder nachgewiesene LK-Metastasen
   
• Beim bilateralen primären Hyperaldosteronismus (idiopathische adrenale Hyperplasie) ohne Seitenzuordnung: Einleitung einer Therapie mit Aldosteronantagonisten.
   
• Keine Adrenalektomie sondern parenchymsparende Nebennierenresektion (zum Funktionserhalt sollte ein Drittel einer Nebenniere belassen werden).
  
  
  • Bei hereditären (bilateralen) Phäochromozytomen, da die Wahrscheinlichkeit für ein metachrones kontralaterales PC hoch und das Malignitätsrisiko als gering einzuschätzen ist.
  • Cushing-Syndrom, das auf einer bilateralen makronodulären Hyperplasie beruht.  Gratwanderung zwischen Kortisolkontrolle und Hormonrestfunktion. Nach einer totalen Adrenalektomie besteht Substitutionspflicht mit dem Risiko einer lebensbedrohlichen Addison-Krise (akute Nebenniereninsuffizienz).
     
• Myelolipome und Nebennierenzysten sollten nur bei klinischen Symptomen entfernt werden.
   
• Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Adrenalektomie für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.

Nebennierentumoren umfassen ein breites Spektrum gutartiger und bösartiger Veränderungen, die sowohl die Morphologie als auch die hormonelle Funktion der Nebenniere betreffen können. Ziel der Diagnostik ist die präzise Zuordnung morphologischer und funktioneller Veränderungen, um eine fundierte therapeutische Entscheidung zu ermöglichen.

Die Diagnostik basiert auf einer Kombination aus klinischer Evaluation, endokrinologischer Labordiagnostik sowie bildgebenden Verfahren.

Klinische Untersuchung

Die Basisdiagnostik umfasst eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung. Dabei sind insbesondere die Bestimmung von Blutdruck und Herzfrequenz obligate Bestandteile, da viele Nebennierentumoren mit kardiovaskulären Veränderungen einhergehen.

Grundsätzlich sollte jede Raumforderung der Nebenniere auf eine mögliche Hormonaktivität untersucht werden. Hierzu zählen insbesondere:

• Katecholamine
• Aldosteron
• Cortisol
• Sexualhormone und deren Vorstufen

Klinische Leitsymptome

Die Symptomatik richtet sich nach der hormonellen Aktivität des Tumors:

• Phäochromozytom:
  Schwere oder therapierefraktäre Hypertonie, anfallsartige Kopfschmerzen, Palpitationen und vegetative Symptome
• Cushing-Syndrom (Hyperkortisolismus):
  Stammfettsucht, „Mondgesicht“, „Stiernacken“, Striae rubrae, Hirsutismus und Plethora

Ein Screening auf primären Hyperaldosteronismus (PHA) sollte insbesondere bei arterieller Hypertonie oder Hypokaliämie erfolgen.

Labordiagnostik und hormonelle Abklärung

Die hormonelle Diagnostik ist ein zentraler Bestandteil der Abklärung jedes Nebennierentumors.

Autonome Cortisolsekretion

Als initiales Screeningverfahren bei Verdacht auf eine autonome Cortisolsekretion dient der Dexamethason-Hemmtest.

• Anhand des supprimierten Serumcortisols erfolgt die Einteilung in:
  • nichtfunktionellen Tumor
  • (mögliche) autonome Cortisolsekretion
• Werte > 5 ng/dl sprechen für eine gesicherte autonome Cortisolsekretion

Zur Diagnosesicherung ist zusätzlich ein niedriges oder supprimiertes ACTH (< 10 pg/ml) erforderlich, um eine ACTH-abhängige Ursache (hypophysär oder ektop) auszuschließen.

Phäochromozytom

Die Diagnostik umfasst die Bestimmung von:

• Metanephrinen im Plasma oder
• fraktionierten Metanephrinen im 24-Stunden-Sammelurin

Bei grenzwertigen Befunden kann ein Clonidin-Suppressionstest durchgeführt werden.

Zusätzlich kann 3-Methoxytyramin im Plasma als Marker für dopaminerge Tumoren und insbesondere bei Verdacht auf eine SDHB-Mutation dienen. Dies ist vor allem bei Tumoren > 5 cm relevant, da hier ein erhöhtes Metastasierungsrisiko besteht.

Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

Der primäre Hyperaldosteronismus ist durch eine autonome, reninunabhängige Aldosteronsekretion gekennzeichnet.

• Screening erfolgt mittels Aldosteron-Renin-Quotient (ARQ)
• Blutentnahme standardisiert morgens nach 5–15 Minuten Sitzen

Bei pathologischem Screening ist ein Bestätigungstest erforderlich, z. B.:

• Kochsalzinfusionstest (2 l NaCl 0,9 % i.v. über 4 Stunden)
  • Gesunde: Suppression des Aldosterons
  • PHA: fehlende Suppression

Der Einfluss antihypertensiver Medikation auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) muss bei der Interpretation berücksichtigt werden.

Sexualhormonproduzierende Tumoren

Bei klinischem Verdacht (z. B. Hirsutismus, Gynäkomastie), Tumorgröße > 4 cm oder bildmorphologischem Verdacht auf ein Karzinom sollten folgende Parameter bestimmt werden:

• DHEA / DHEA-S
• Androstendion
• 17-α-Hydroxyprogesteron
• Testosteron (bei Frauen)
• 17β-Östradiol (bei Männern und postmenopausalen Frauen)

Bemerkung: Etwa 60–80 % der adrenokortikalen Karzinome sind hormonell aktiv, am häufigsten mit Produktion von Cortisol und/oder Androgenen.

Humangenetische Diagnostik

Bei Patienten mit Phäochromozytom wird gemäß aktuellen Leitlinien eine genetische Testung unabhängig von Alter, Tumoranzahl oder Lokalisation empfohlen.

Das Phäochromozytom gilt als Indikatorläsion für hereditäre Tumorsyndrome:

• ca. 12 % bei unilateralen Tumoren
• bis zu 30 % bei bilateralen Tumoren, jungen Patienten oder positiver Familienanamnese

Bildgebende Diagnostik

Computertomographie (CT)

Die CT ist das primäre bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Nebennierentumoren.

Sie ermöglicht:

• Größenbestimmung
• Dichteanalyse (Hounsfield-Einheiten, HU)
• Beurteilung von Infiltration und Metastasierung

Nativ-CT

Das Nativ-CT stellt den ersten diagnostischen Schritt dar.

• Läsionen mit < 10 HU sind mit hoher Wahrscheinlichkeit lipidreiche Adenome
  • Sensitivität ca. 70 %
  • Spezifität ca. 95 %

Kontrastmittel-CT

Bei unklaren Befunden erfolgt eine ergänzende kontrastmittelgestützte Untersuchung.

• Beurteilung des Washout-Verhaltens nach 10–15 Minuten
  • Adenome: schneller Washout
  • Maligne Tumoren: verzögerter Washout

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT, insbesondere die Chemical-Shift-Bildgebung (In-Phase-/Out-of-Phase-Technik), dient der weiteren Charakterisierung.

• Lipidreiche Adenome zeigen Signalverlust in der Out-of-Phase-Sequenz
• Maligne Tumoren, Metastasen und Phäochromozytome zeigen typischerweise keinen Signalverlust

Staging

Zur Metastasensuche sollte die Diagnostik ergänzt werden durch:

• CT oder MRT des Abdomens
• CT des Thorax

Nuklearmedizinische Diagnostik

MIBG-Szintigrafie

Die MIBG-Szintigrafie ist spezifisch für Phäochromozytome, jedoch limitiert bei SDHB-Mutationen.

Indikationen:

• junge Patienten
• große Tumoren
• Verdacht auf Metastasierung
• multifokale oder extraadrenale Tumoren
• hereditäre Syndrome

Zusätzlich kann sie zur Planung einer Radionuklidtherapie genutzt werden.

PET/CT

Die 18F-FDG-PET/CT ist das wichtigste funktionelle Verfahren bei malignitätsverdächtigen Tumoren.

Indikationen:

• unklare Inzidentalome > 4 cm
• Verdacht auf Metastasen
• Verdacht auf adrenokortikales Karzinom
• SDHB-assoziierte Phäochromozytome

Sie ermöglicht ein Ganzkörper-Staging (mit Ausnahme des Gehirns, hierfür ist ein MRT erforderlich).

Bei Verdacht auf hereditäre Phäochromozytome ist die 18F-DOPA-PET/CT aufgrund hoher Spezifität besonders geeignet.

Adrenales Venensampling (AVS)

Das AVS dient der funktionellen Lateralisierung beim primären Hyperaldosteronismus, um eine gezielte operative Therapie zu ermöglichen und unnötige Adrenalektomien zu vermeiden.

Bei eindeutiger bildgebender Lokalisation und insbesondere bei jungen Patienten kann in Einzelfällen auf ein AVS verzichtet werden.

Biopsie

Eine Punktionsbiopsie von Nebennierentumoren wird grundsätzlich nicht empfohlen.

Ausnahmen bestehen bei:

• Verdacht auf Nebennierenmetastase
• bekannter maligner Grunderkrankung
• unklarer Bildgebung

Gründe gegen eine Biopsie:

• fehlende sichere Differenzierung zwischen Adenom und Karzinom
• Risiko der Tumorzellverschleppung

Wichtig: Vor jeder Biopsie muss biochemisch ein Phäochromozytom ausgeschlossen werden, da sonst lebensbedrohliche Komplikationen auftreten können.

Zusammenfassung

Die Diagnostik von Nebennierentumoren erfordert ein strukturiertes Vorgehen mit Kombination aus klinischer Beurteilung, hormoneller Abklärung und moderner Bildgebung. Ziel ist die sichere Differenzierung zwischen benignen und malignen sowie hormonaktiven und hormoninaktiven Läsionen, um eine adäquate Therapieplanung zu ermöglichen.

Diagnostik von Nebennierentumoren – Übersicht

1. Klinische und hormonelle Diagnostik

2. Bildgebende Diagnostik

3. Nuklearmedizinische Diagnostik

4. Spezialdiagnostik

Diagnostischer Algorithmus bei Nebennierentumor

Schritt 1: Zufallsbefund oder klinischer Verdacht

• Inzidentalom oder symptomatische Präsentation
• Anamnese + körperliche Untersuchung
• Blutdruck, Herzfrequenz

Schritt 2: Ausschluss hormoneller Aktivität (immer obligat!)

Standard-Screening bei allen Patienten:

• Dexamethason-Hemmtest → Cortisol
• Metanephrine → Phäochromozytom
• Aldosteron-Renin-Quotient → bei Hypertonie / Hypokaliämie

Erweiterte Diagnostik bei Bedarf:

• Sexualhormone bei klinischem Verdacht oder Tumor > 4 cm

Schritt 3: Morphologische Charakterisierung

Primär: CT (mit/ohne KM)

• Größe bestimmen
• HU-Wert beurteilen
• Infiltration / Lymphknoten / Metastasen

Ergänzend: MRT

• Unklare Befunde
• Chemical-Shift zur Adenomdiagnostik

Schritt 4: Malignitätsrisiko abschätzen

Hinweise auf Benignität:

• < 10 HU
• kleiner Tumor (< 4–6 cm)
• homogener Befund

Hinweise auf Malignität:

·       20 HU

• Größe > 4–6 cm
• Inhomogenität
• Infiltration
• auffällige Lymphknoten

Schritt 5: Erweiterte Diagnostik bei Bedarf

• FDG-PET/CT → bei Malignitätsverdacht
• DOPA-PET → bei Phäochromozytom
• CT Thorax → Metastasensuche
• AVS → bei PHA zur Lateralisierung

Schritt 6: Sonderfälle

• Phäochromozytom: immer genetische Testung
• Biopsie: nur bei Metastasenverdacht und nach Ausschluss eines PC

Merkschema 

„Jeder Nebennierentumor braucht zwei Antworten:“

1. Ist er hormonaktiv?
2. Ist er maligne oder potenziell maligne?

→ Daraus ergibt sich die Therapieentscheidung.

Allgemein

Allgemeine präoperative Maßnahmen

Unabhängig von der Tumorentität sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden:

• Optimierung der kardiovaskulären Situation
• Korrektur von Elektrolytstörungen
• individuelle Risikoabschätzung
• Planung des operativen Vorgehens (minimal-invasiv vs. offen)

Präoperative Vorbereitung auf Station

• Atemtraining: ab Aufnahmetag zur Pneumonieprophylaxe
• Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
• Rasur: Mamillen bis einschl. Genitale
• Prämedikation durch Anästhesie
• bei reduziertem AZ und EZ zusätzlich hochkalorische enterale Ernährungslösung (3 Tage präoperativ)
• Thromboseprophylaxe: (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe

Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:

•  Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden.
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage prä OP pausiert werden.
• Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden.
• DOAK (direkte orale Antikoagulanzien)  sollten in der Regel 48h präoperativ pausiert werden
• Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen

Bridging:

• bei Vitamin-K-Antagonisten: Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR außerhalb des Zielbereichs
• Bei DOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH und aPTT-Kontrolle

Präoperative Vorbereitung im Op

• Einlage eines Dauerkatheters
• PDK-Anlage
• ZVK-Anlage: in der Regel während der Narkoseeinleitung.
• Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung
• Perioperative Antibiose mit z.B. Unacid

Speziell

Präoperative Vorbereitung bei Nebennierentumoren

Eine strukturierte präoperative Vorbereitung ist essenziell, um perioperative Komplikationen zu minimieren. Sie richtet sich insbesondere nach der hormonellen Aktivität des Tumors und sollte interdisziplinär erfolgen.

Interdisziplinäre Fallbesprechung

Alle Patienten mit Nebennierentumoren sollten präoperativ in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt werden.

Beteiligt sind in der Regel:

• Endokrinologie
• Viszeralchirurgie / Endokrine Chirurgie
• Radiologie
• Nuklearmedizin
• Onkologie (bei malignitätsverdächtigen Befunden)

Ziel ist die Festlegung einer individualisierten, leitliniengerechten Therapiestrategie.

α-Blockade beim Phäochromozytom

Internationale und nationale Leitlinien empfehlen vor der operativen Resektion eines Phäochromozytoms eine adäquate präoperative α-Adrenozeptorblockade, um das Risiko intraoperativer hypertensiver Krisen und kardiovaskulärer Komplikationen zu reduzieren.

Die Vorbereitung sollte in der Regel über einen Zeitraum von mindestens 10–14 Tagen erfolgen.

• Goldstandard:
  Nicht-selektiver, irreversibler α-Blocker (z. B. Phenoxybenzamin)
• Wirkmechanismus:
  Irreversible, nicht-kompetitive Blockade von α₁- und α₂-Rezeptoren
• Ziel der Therapie
  • Blutdruckkontrolle
  • Vermeidung intraoperativer Katecholaminspitzen
  • Verbesserung der intravasalen Volumenlage

Eine häufige Nebenwirkung ist die Reflextachykardie, bedingt durch die α₂-Rezeptorblockade. Diese kann bei Bedarf durch eine zusätzliche β-Blockade behandelt werden. Wichtig ist hierbei, dass eine β-Blockade erst nach suffizienter α-Blockade eingeleitet werden darf, um hypertensive Krisen zu vermeiden.

Zusätzlich wird eine ausreichende Volumensubstitution (z. B. erhöhte Kochsalzzufuhr) empfohlen, da viele Patienten präoperativ volumenverarmt sind.

Aktuelle Entwicklungen:
Das standardisierte Vorgehen mit obligater α-Blockade wird zunehmend kontrovers diskutiert. In selektionierten Fällen, insbesondere bei normotensiven Patienten mit kleinen, biochemisch mild aktiven Tumoren, kann ein individualisiertes Vorgehen ohne präoperative α-Blockade erwogen werden. Dies sollte jedoch nur in erfahrenen Zentren und nach sorgfältiger Risikoabwägung erfolgen.

Perioperative Glukokortikoidsubstitution beim Cushing-Syndrom

Bei Patienten mit floridem Cushing-Syndrom besteht ein hohes Risiko für eine postoperative Nebenniereninsuffizienz, da die kontralaterale Nebenniere durch die chronische ACTH-Suppression funktionell supprimiert ist.

Daher wird eine peri- und postoperative Glukokortikoidsubstitution empfohlen.

Zusätzlich sind präoperativ häufig erforderlich:

• Optimierung der arteriellen Hypertonie
• Einstellung eines Diabetes mellitus
• Korrektur von Elektrolytstörungen
• Behandlung von Infektionen
• Thromboseprophylaxe (erhöhtes thromboembolisches Risiko)

Ziel ist eine möglichst stabile metabolische und kardiovaskuläre Situation vor dem operativen Eingriff.

Therapie des primären Hyperaldosteronismus

Beim primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) steht präoperativ die Normalisierung des Kaliumspiegels und die Kontrolle der Hypertonie im Vordergrund.

• Medikamentöse Therapie:
  • Aldosteronantagonisten (z. B. Spironolacton oder Eplerenon) für mindestens 2 Wochen präoperativ
• Kaliumsubstitution:
  • initial häufig erforderlich bis zur Stabilisierung

Ziel ist die Vermeidung perioperativer kardialer Arrhythmien und die Optimierung der Kreislaufsituation.

Zusammenfassung

Die präoperative Vorbereitung bei Nebennierentumoren ist entscheidend für die perioperative Sicherheit und muss an die jeweilige hormonelle Aktivität angepasst werden. Während beim Phäochromozytom die α-Blockade im Vordergrund steht, sind beim Cushing-Syndrom die Glukokortikoidsubstitution und metabolische Stabilisierung essenziell. Beim primären Hyperaldosteronismus liegt der Fokus auf der Normalisierung des Kaliumhaushalts.

Eine interdisziplinäre Planung ist dabei obligat.

Präoperative Aufklärung bei Adrenalektomie

Die präoperative Aufklärung umfasst die Darstellung allgemeiner und spezifischer Operationsrisiken. Das individuelle Risiko ist abhängig von Alter, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Patienten sowie insbesondere von der hormonellen Aktivität des Tumors.

Allgemeine Operationsrisiken

Wie bei jedem operativen Eingriff bestehen folgende allgemeine Risiken:

• Thromboembolische Ereignisse (Thrombose, Lungenembolie)
• Infektionen (Wundinfektion, intraabdominelle Infektionen)
• Blutung und Nachblutung, ggf. mit Notwendigkeit einer Bluttransfusion
• Gefäß- und Nervenverletzungen
• Verletzung von Nachbarorganen
• Konversion von einem minimal-invasiven zu einem offenen Verfahren
• Trokarhernien nach laparoskopischem Zugang

Spezifische operationsbedingte Risiken

Aufgrund der anatomischen Lage der Nebenniere bestehen spezifische Risiken, die je nach Seite und Operationszugang variieren können:

• Milzverletzung, ggf. mit Notwendigkeit einer Splenektomie (v. a. linksseitig)
• Verletzung der linken Nierenvene mit potenziell erheblicher Blutung
• Pankreasschwanzverletzung mit konsekutiver Fistel- oder Abszessbildung
• Verletzung des Zwerchfells
• Verletzung der linken Kolonflexur
• Magenverletzung

Endokrine und krankheitsspezifische Risiken

Die hormonelle Aktivität des Tumors beeinflusst wesentlich das perioperative Risiko:

Allgemeine hormonelle Risiken

• Akute hormonelle Entgleisungen während oder nach der Operation
• Addison-Krise (akute Nebenniereninsuffizienz), insbesondere nach Resektion hormonaktiver Tumoren

Spezifische Risiken je nach Tumorentität

Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom):

• Persistenz oder unvollständige Normalisierung der arteriellen Hypertonie trotz Operation

Cushing-Syndrom:

• Erhöhtes Risiko für
  • Thromboembolien
  • Infektionen
• Postoperative Nebenniereninsuffizienz mit Bedarf an Glukokortikoidsubstitution

Phäochromozytom:

• Risiko intraoperativer Blutdruckkrisen
• Gefahr eines Lokalrezidivs bei Tumorkapseleröffnung durch Tumorzellaussaat

Besondere Situationen

Beidseitige Adrenalektomie:

• Notwendigkeit einer lebenslangen Substitutionstherapie mit
  • Glukokortikoiden und
  • Mineralokortikoiden
• Risiko der Entwicklung eines Nelson-Syndroms (ACTH-produzierender Hypophysentumor)
  • Auftreten in etwa 10–25 % der Fälle innerhalb von ca. 10 Jahren

Zusammenfassung

Die Aufklärung vor Adrenalektomie umfasst neben den allgemeinen Operationsrisiken insbesondere die spezifischen anatomischen und endokrinen Komplikationen. Letztere sind eng an die zugrunde liegende Tumorentität gebunden und müssen individuell berücksichtigt werden. Eine umfassende Aufklärung ist entscheidend für das perioperative Management und die informierte Einwilligung des Patienten.

Die anästhesiologische Betreuung bei minimal-invasiven Eingriffen an der Nebenniere erfordert eine sorgfältige Planung unter Berücksichtigung der hormonellen Aktivität des Tumors, der kardiovaskulären Risiken sowie der spezifischen Anforderungen der laparoskopischen Chirurgie.

Narkoseverfahren

• Durchführung in Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation
• Erforderlich aufgrund:
  • kontrollierter Beatmung bei Pneumoperitoneum
  • intraoperativer hämodynamischer Schwankungen
  • ggf. verlängerter Operationsdauer

Analgesieverfahren

Eine suffiziente perioperative Schmerztherapie ist essenziell und erfolgt in der Regel multimodal.

• Periduralanästhesie (PDK):
  • kann zur postoperativen Analgesie eingesetzt werden
  • insbesondere bei erwarteter erhöhter Schmerzintensität oder offenem Vorgehen
• Transversus-abdominis-plane-Block (TAP-Block):
  • regionalanästhesiologisches Verfahren zur Analgesie der anterolateralen Bauchwand
  • Injektion eines Lokalanästhetikums zwischen
    • M. obliquus internus und
    • M. transversus abdominis
  • Alternative oder ggf. Ergänzung zum PDK

Gefäßzugänge und Monitoring

• ZVK/Zwei periphere venöse Zugänge
• Arterieller Zugang (invasives Blutdruckmonitoring):
  • indiziert bei:
    • kardiovaskulären Risikofaktoren
    • hormonaktiven Tumoren mit hämodynamischer Instabilität (insbesondere Phäochromozytom)
    • erwarteten intraoperativen Blutdruckschwankungen
• Invasive Blutdruckmessung und Pulmonaliskatheter kann bei Phäochromozytomen und entsprechenden kardiopulmonalen Vorerkrankungen angezeigt sein.

Besonderheiten je nach Tumorentität

• Phäochromozytom:
  • ausgeprägte hämodynamische Schwankungen möglich
  • engmaschiges Monitoring obligat
  • ggf. erweitertes hämodynamisches Monitoring erforderlich
• Cushing-Syndrom:
  • erhöhtes Risiko für Thromboembolien und Infektionen
  • perioperative Glukokortikoidsubstitution erforderlich
• Primärer Hyperaldosteronismus:
  • Beachtung von Elektrolytstörungen (insbesondere Hypokaliämie)

Zusammenfassung

Die anästhesiologische Versorgung bei minimal-invasiver Adrenalektomie basiert auf einer Allgemeinanästhesie mit kontrollierter Beatmung, ergänzt durch eine individuell angepasste Schmerztherapie und ein dem Risiko angepasstes Monitoring.

Besonderes Augenmerk gilt hormonaktiven Tumoren, insbesondere dem Phäochromozytom, bei dem ein erweitertes hämodynamisches Management erforderlich sein kann.

Bei einem transperitonealen Zugangsweg empfiehlt es sich den Patienten in Halbseitenlagerung zu bringen.
Der auf dem Rücken liegende Patient wird mit links ausgelagertem Arm in Halbseitenlage links gebracht. Dafür wird die rechte Körperhälfte mit einer aufblasbaren Matratze unterpolstert. Der rechte Arm wir auf einer Schiene gepolstert ausgelagert. Die Beine und der Oberkörper werden abgesenkt und der ganze Tisch wird in 10-15 Grad Antitrendelenburg-Lagerung gebracht.