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Komplikationen - Uniportale VATS Pneumektomie rechts

Thoraxchirurgie
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Anatomie Perioperatives Management Durchführung Komplikationen Evidenz Gesamtvideo

  1. Intraoperative Komplikationen

    • Massen-Blutung durch Verletzung der großen Gefäße insbesondere verursacht durch Tumorinfiltration oder entzündlich anhaftende Lymphknoten
      • Durch Kompression mittels Stieltupfer ist die Situation meistens soweit unter Kontrolle zu bringen, dass unter kontinuierlicher Kompression der Umstieg zur Thorakotomie kontrolliert und ohne zu hohe Blutverluste realisiert werden kann und die Information der Anästhesie, Vorbereitung weiterer Instrumente und gegebenenfalls die Organisation einer adäquaten Assistenz möglich ist. Blinde Klemm- und Umstechungsversuche vergrößern den Schaden in der Regel eher.
    • Parenchymläsionen der Lunge bei der Mobilisation oder im Bereich der Klammernähte vor allem bei obliteriertem Interlobärspalt
      • Der Versuch einer Naht ist bei vulnerablem Lungengewebe oder einer Emphysemlunge häufig frustran. Hier ist die Verwendung einer Klammernahtverstärkung oder einer Versiegelungsmatrix hilfreich.
      • Im Einzelfall muss der Operateur nach Auskunft der Anästhesie über das Fistelvolumen entscheiden, ob auch eine konservative Therapie mit Thoraxdrainage vertretbar ist. 
    • Verletzung der gegenseitigen Pleura
      • Besonders bei der Präparation der infrakarinalen Lymphknoten der Station 7 kann eine unbemerkte Eröffnung der gegenseitigen Pleura mediastinalis zum Spannungspneumothorax führen. Wichtig ist, die Situation zu erkennen und entweder die Pleura breitflächig zu eröffnen oder eine Thoraxdrainage auf der Gegenseite einzubringen.
    • Verletzung der Trachealwand, der Hauptbronchien oder anderer Segmentbronchien
    • Verletzung des Nervus vagus, Nervus phrenicus und Nervus laryngeus recurrens
    • Verletzung des Ösophagus

  2. Postoperative Komplikationen

    • Kardiale Arrhythmie (35-45 %)
      • Aufgrund des erhöhten Drucks im rechten Vorhof mit nachfolgender Überdehnung kann häufig ein Vorhofflimmern ausgelöst werden.
      • Bei den meisten Patienten wird nach postoperativer Anpassungsphase und medikamentöser Behandlung eine anhaltende Konversion in den Sinusrhythmus erreicht.
    • Akute Rechtsherzinsuffizienz 
    • Respiratorische Insuffizienz
      • Die respiratorische Insuffizienz tritt nach der Pneumektomie häufig auf und bedarf komplexer intensivmedizinischer Betreuung. 
    • Postoperative Pneumonie (5-10%)
      • Nach Pneumektomie kommt es in bis zu 10% der Fälle zu einer postoperativen Pneumonie, die mit einer Mortalität von 20 % bis 40% einhergeht.
    • ARDS (Acute respiratory distress syndrome 2-4%)
      • Beim ARDS handelt es sich um ein therapierefraktäres interstitielles Lungenödem das mit einer hohen Mortalität bis 50% einhergeht. 
    • Postpneumektomiesyndrom (PPS 2% bei Erwachsenen bis 15% bei Kindern)
      • Durch mediastinale Verschiebung kann es zu einer Abknickung des Bronchialsystems mit Stridor und Dyspnoe kommen. 
      • Das PPS tritt vor allem bei Kindern auf und kann durch Einsatz eines Gewebeexpanders (z.B. Silikonprothese) behandelt werden.
    • Postoperative Bronchusstumpfinsuffizienz (1-4 %)
      • Frühsymptome können neben hohen Fistelvolumina die respiratorische oder kardiale Dekompensation sein mit im späteren Verlauf eitrigem Auswurf und Fieber. Für die Prognose und den Verlauf ist eine frühzeitige Diagnosesicherung mittels Bronchoskopie entscheidend.
      • Bei Risikopatienten (neoadjuvante Vorbehandlung, Diabetes mellitus, ipsilateraler Voroperation) ist die primäre Deckung des Bronchusstumpfes mittels perikardialem Fettlappen empfehlenswert.
      • Die Therapie richtet sich nach Ausmaß der Insuffizienz und Zeitpunkt der Diagnose und kann entweder endoskopisch oder mittels Re-Operation erfolgen.
    • Postoperatives Pleuraempyem (2-10 %)
      • Häufigste Ursache ist die persistierende Luftfistel mit Kontamination der Pleurahöhle bei vorbestehendem Immundefizit.
      • Die Therapie besteht zunächst in der suffizienten Drainage und Antibiotikatherapie. Eine operative Revision ist bei fortbestehender bronchopleuraler Fistel häufig erforderlich.
      • Wichtigste Maßnahmen sind neben dem raschen Therapiebeginn mit einer Breitbandantibiose die Bronchialtoilette und bronchoskopische Materialgewinnung (Mikrobiologie) sowie intensive Physiotherapie.
    • Hämatothorax (mit notwendiger Transfusion oder Re-Operation 1-4 %)
      • Sofortige operative Revision bei 1L blutigem Sekret in der 1. Stunde nach Operation oder anhaltenden Fördermengen von 200-400ml/h in den ersten 5 Stunden nach Operation.
    • Chylothorax (0,5-1 %)
      • Zunächst konservative Therapie mittels MCT-Kost oder parenteraler Ernährung. Bei anhaltender Sekretion über 14 Tage ist eine radiologische Intervention oder Operation indiziert.
    • Stimmlippenparese (0-1 %)
      • Logopädische und HNO-ärztliche Mitbetreuung.
    • Nervenläsionen durch Lagerungsschäden