Perioperatif yönetim - Rektum rezeksiyonu açık, total mezorektal eksizyon (TME) ile birlikte derin anterior

Bu cerrahi yöntem, rijid rektoskopi ile yükseklik lokalizasyonunda, tümörün alt kenarından ölçülerek Linea dentata'ya 1 – 2 cm'lik bir güvenlik mesafesiyle rezeke edilebilen rektum karsinomlarında uygulanır.

Bu güvenlik mesafesinin korunamadığı veya ek olarak sfinkterin infiltre olduğu rektum karsinomlarında abdominoperineal rektum ekstirpasyonu endikedir. Erken karsinomlarda (klinik kategori T1, N0, G1 veya G2), anterior rektum rezeksiyonuna alternatif olarak kılavuzlara uygun şekilde lokal eksizyon yapılabilir.

Sfinkterin üzerindeki anastomoz yüksekliğine bağlı olarak, anterior veya aşağı anterior rektum rezeksiyonu sonrası rekonstrüksiyon kolorektal, koloanal veya kolo-poş-anal anastomoz olarak yapılabilir.

Total mezorektal eksizyonun (TME) orta ve alt üçte birlik kısımdaki tümörlerde altın standart olarak yerleşmesiyle lokal nüks oranı %10'un altına düşürülebilmiştir.

Gösterilen örnekte rektumun orta üçte birlik kısmının bir karsinomu (uT3, uN1) söz konusudur. Bu nedenle kılavuzlara uygun olarak neoadjuvan radyokemoterapi uygulanmıştır. Uzak metastaz açısından bir bulgu göstermeyen yeniden evrelemeden (re-staging) sonra, onkolojik tümör rezeksiyonu endikasyonu konulmuştur.

Neoadjuvan Radyoterapi

Neoadjuvan radyoterapi kemoterapi ile veya kemoterapi olmadan uygulanabilir ve rektum karsinomu için S3 kılavuzlarına göre UICC evre II (pT3-4 pN0) ve III (pT1-4 pN+) hastalıkta önerilmektedir.

Neoadjuvan radyokemoterapi (RKT) yaklaşık 6 hafta sürer ve ardından ameliyata kadar 6-8 haftalık bir tedavi arası verilir.

Neoadjuvan kısa süreli radyoterapi (RT) 5 ardışık günde uygulanır. Burada ameliyat 2-7 gün sonra yapılır. Tümörde küçülme (downsizing) beklenmediğinden, çevreleyen fasyalara ulaşan veya sfinktere yakın yerleşimli tümörlerde RKT tercih edilir.

Hastaların %27'si RKT ile histolojik tam remisyon gösterir. Bu hastaların onkolojik prognozu özellikle iyidir. Yanıt değerlendirmesi zor olduğundan ve kanıt için DRE (digital rectal examination), endoskopi ve MR gerektiğinden, "watch-and-wait" (izle ve bekle) stratejisi yalnızca anüsten itibaren 7 cm'ye kadar olan tümörlerde ve mümkünse çalışmalar kapsamında uygulanabilir.

• ağır komorbidite

Örneğin ağır akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, karaciğer sirozu vb. nedeniyle kısıtlı ameliyat edilebilirlik; bu komorbiditenin ameliyat için bir kontrendikasyon oluşturup oluşturmadığı bireysel olarak değerlendirilmelidir.

• Ağır, önceden mevcut anal inkontinans.

Rektum karsinomunun gelişiminden önce anamnezde zaten ciddi bir anal inkontinans mevcutsa, hastayla mutabakat içinde, derin Hartmann güdüklü Hartmann ameliyatının veya terminal desendostomi oluşturularak abdominoperineal rektum ekstirpasyonunun daha mantıklı cerrahi yöntem olup olmadığı değerlendirilmelidir. İyi bakılabilen bir stomanın, stomasız ağır bir anal inkontinansa kıyasla daha iyi bir yaşam kalitesi sunduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

• Sfinkter infiltrasyonu veya tümör alt kenarı ile distal rezeksiyon sınırı arasında yetersiz güvenlik mesafesi

Bu durumda abdominoperineal rektum ekstirpasyonu yapılmalıdır. Aynı durum, Linea dentata düzeyinde ayrılmasına rağmen preparatta makroskopik veya mikroskopik (frozen section) olarak tümör hücreleriyle infiltrasyon bulunması hâlinde de geçerlidir. Bu durumda da, onkolojik olarak yeterli radikaliteyi sağlamak için abdominoperineal rektum ekstirpasyonuna geçilmelidir.

Klinik muayene, rektal-dijital muayene dahil. Bu, tümörün anokutan çizgiye olan mesafesinin değerlendirilmesini şimdiden mümkün kılar ve tümörün çevresine göre hareketliliğinin değerlendirilmesine olanak sağlar.

Rektoskopi: Yalnızca rijit rektoskopi, tümörün kesin lokalizasyonunu, ideal olarak tümörün Linea dentata'ya olan mesafesi veya tümörün anüsten (ab ano) mesafesi ile ölçülerek mümkün kılar.

Biyopsi: Tümör tanısının ameliyat öncesi histolojik doğrulaması zorunludur. Karsinomlar sıklıkla adenomlardan geliştiğinden birden fazla biyopsi alınmalıdır.

Tam kolonoskopi: Ek adenomların tanısı ve çıkarılması ya da ikinci bir karsinomun dışlanması için tam kolonoskopi gereklidir. Tümör bir darlık nedeniyle geçilemezse, alternatif olarak kolon kontrast lavmanı, intraoperatif kolonoskopi veya sanal kolonoskopi yapılabilir.

Abdominal sonografi: Karaciğer sonografisi, karaciğer metastazını dışlamak için yapılır. Alternatif olarak bu inceleme, abdominal bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile değiştirilebilir.

Pelvis bilgisayarlı tomografisi: BT'nin lokal evreleme için tanısal değeri yoktur. Değeri, uzak metastazların saptanmasında yatar.

Pozitron emisyon tomografisi (PET): Bu yöntem rektum karsinomunun primer tanısında genellikle kullanılmaz, ancak lokorejyonel nükslerin skar veya enflamatuar değişikliklerden ayırt edilmesinde oldukça uygundur.

Karar kriteri CRM=sirkumferansiyel rezeksiyon sınırı

Son yıllarda sirkumferansiyel rezeksiyon sınırı (CRM), en önemli prognostik parametre olarak yerleşmiştir. Örtü fasyasının tümöre büyük yakınlığı olan hastalarda lokal nüks oranı daha yüksek ve sağkalım daha kötüdür.

Neoadjuvan RT veya RKT için uygun hastaları seçmek amacıyla, tanısal olarak ortaya konması gereken şu kriterler gereklidir:

• Tümör yüksekliği
• Transmural infiltrasyon derinliği (T evresi)
• Mezorektal tümör tutulumlu lenf nodlarının varlığı (N evresi)
• Tümörün veya tümör şüpheli LN'nin mezorektal fasyaya olan mesafesi (CRM). CRM ("circumferential resection margin"), tümör uzantılarının mezorektal örtü fasyasından olan mesafesidir ve MRG ile çok doğru bir şekilde öngörülebilir.

Endosonografi: Endosonografi, göreceli olarak yüksek duyarlılık ve özgüllük ile klinik T kategorisinin belirlenmesini sağlar; bu kategoriye dayanarak diğer hususların yanı sıra neoadjuvan tedavi uygulanıp uygulanmayacağına karar verilmesi gerekir. Ayrıca endosonografi, hastaların bir kısmında lenf nodlarını boyutlarına göre şüpheli olarak tanılamayı sağlar. Genel olarak, T1 tümörleri dışında MRG'ye göre daha yetersizdir.

Manyetik rezonans görüntüleme: Manyetik rezonans görüntüleme, mezorektuma infiltre olan bir tümörün sınır lamelinden ayırt edilmesini endosonografiden çok daha net bir şekilde sağlar ve bu yapıya olan mesafenin çok hassas biçimde belirlenmesine olanak tanır. Rezeksiyon sınırının tutulumunun öngörülmesi belirleyici prognostik faktördür ve MRG bu nedenle en önemli tanısal araçtır. Güvenle öngörülebilen negatif bir CRM nedeniyle RKT'den vazgeçilebilecek T3 evresindeki hastaları seçme potansiyeline sahiptir. İlgili çalışmalar devam etmektedir. Ameliyat öncesi LN tanısı, tüm kesitsel görüntüleme yöntemlerinde oldukça yetersizdir.

• Hastanın yazılı olarak bilgilendirilmesi
• Operabilitenin netleştirilmesi, gerektiğinde operabilitenin konsültasyon amaçlı değerlendirilmesi için diğer uzmanlık bölümlerinin devreye alınması.
• Anesteziyolojik değerlendirme
• Stoma bakımına ilişkin bilgilendirme görüşmesi ve stoma çıkış yerinin işaretlenmesi
• TME'de belirgin şekilde artmış yetmezlik oranı nedeniyle her durumda koruyucu bir stoma oluşturulmalıdır. Koruma, gaita deviasyonu ile sağlandığından, kolon yıkanmış olmalıdır; aksi hâlde bir yetmezlik ortaya çıktığında tüm kolon çerçevesinin içeriği yine de karın boşluğuna boşalabilir. Mevcut veriler, topikal antibiyotik eklenerek yapılan antegrad bağırsak lavajını desteklemektedir.
• Ameliyat bölgesinin tıraşlanması
• Kan ürünlerinin hazır bulundurulması

• Anastomoz yetmezliği
• Yara enfeksiyonu/intraabdominal apse/enfeksiyon
• Postoperatif kanama
• Tromboz/emboli
• İntraabdominal yapıların, özellikle üreter ve dalağın yaralanması
• Mesane ve cinsel işlev bozukluğu
• Postoperatif dışkı kontinansının kısıtlanması
• Gerektiğinde, bulguya bağlı olarak ameliyatın olası bir genişletilmesinin tartışılması ve belgelenmesi (örn. çok alt seviyede yerleşimli karsinomda abdominoperineal rektum ekstirpasyonuna yönelme)