Die Technik der minimal invasiven Nebennierenchirurgie (transabdominell oder retroperitoneoskopisch) ist die bei benignen Nebennierentumoren üblicher Weise angewendete Vorgehensweise.
Faktoren, die auf ein bösartiges Tumorwachstum hindeuten, müssen frühzeitig erkannt und berücksichtigt werden, da für diese malignen Tumore weiterhin das offene Vorgehen der minimal invasiven Operation vorzuziehen ist.
Synchrone oder metachrone Metastasen von Bronchialkarzinomen, malignen Melanomen oder Nierenzellkarzinomen werden nach kurativer Resektion des Primärtumors bevorzugt konventionell operiert, wenn keine weiteren Metastasen nachweisbar sind.
Infiltratives und organüberschreitendes Tumorwachstum sind Ausschlusskriterien für das minimal invasive Vorgehen, entsprechend wird die endoskopische Resektion von Nebennierenmetastasen von den meisten Autoren abgelehnt. Es gibt bisher nur wenige Erfahrungsberichte. Ohne Vorliegen von Metastasen ist eine sichere Einschätzung der Dignität präoperativ und sogar histopathologisch selten eindeutig möglich.
Das Malignitätsrisiko wird für die Tumore kleiner als 4 cm mit ca. 2% geschätzt. Bei einer Tumorgröße über 6 cm beträgt es dagegen etwa 25%.
Die endoskopische Exstirpation von Nebennierentumoren über 6 cm ist derzeit Gegenstand kontroverser Diskussionen. Kleinere Studien zeigten eine erhöhte Rate an Lokalrezidiven und Kapselverletzungen bei Patienten mit Tumoren von über 6 cm Größe, die sich einer laparoskopischen Adrenalektomie unterzogen. Zwei etwas größere Studien kommen zum Schluss, dass die Tumorgröße an sich keine Kontraindikation zum endoskopischen Vorgehen darstellt.
Naja et al konnten in ihrer Studie zwar eine verlängerte Operationszeit (210 min versus 175 min) und Blutverlust (ca. 200 versus 30 ml) bei Patienten mit Tumoren von über 6 cm Größe nachweisen, kamen jedoch zum Schluss, dass die laparoskopische Adrenalektomie auch bei großen Tumoren sicher durchführbar ist.
Zorro et al konnten in einer retrospektiven Analyse von 178 laparoskopischen Adrenalektomien keinen Unterschied bezüglich der Operationszeit, Blutverlust und Komplikationsrate bei Tumorgrößen von 5-11 cm im Gegensatz zu Tumorgrößen kleiner als 5 cm finden.
Die Autoren betonten dabei, dass das Vorliegen eines invasiven Wachstums und nicht die Tumorgröße das entscheidende Kriterium in der Wahl des Operationsverfahrens sein sollte. Leider analysierten die Autoren beider Studien die onkologischen Ergebnisse nicht.
Entscheidend für ein gutes Outcome des Patienten ist jedoch nicht die Beachtung aller onkologischen Radikalitätskriterien, sondern die Vermeidung einer Tumorkapselverletzung und Tumorzelldissemination.
Das Phäochromozytom
Die jahrelang angenommene Malignitätsrate der Phäochromozytome von etwa 10% ist heute revidiert worden, und wird derzeit eher auf 5% geschätzt. Die frühzeitige Erkennung eines malignen Prozesses oder synchroner hereditärer Tumore sind Ziel verschiedener bildgebender Verfahren wie CT, MRT, 123J-MIBG-PET oder 18F-DOPA-PET.
Bisher wurden Phäochromozytome als „10%-Tumore“ bezeichnet, da 10% bilateral auftreten, 10% ein malignes Wachstum aufweisen, 10% auf einen hereditären Ursprung zurückzuführen und bei Missachtung der geltenden Nomenklatur 10% extraadrenal lokalisiert sind. Diese Faustregel ist in sich nicht kohärent, da bei bilateralem Phäochromozytom eine genetische Prädisposition angenommen werden muss. Nicht alle familiären Fälle gehen aber mit synchron auftretenden bilateralen Phäochromozytomen einher und somit muss die Anzahl der tatsächlich hereditären Fälle mehr als 10% betragen.
Operationstechnik
Grundprinzipien der Dissektion bei der laparoskopischen Adrenalektomie (nach Brunt 2006):
- Die Dissektionsebene liegt streng extrakapsulär.
- Die Nebenniere soll niemals direkt gegriffen, sondern am periadrenalen Fett festgehalten werden oder stumpf bei Seite geschoben werden.
- Die Vena suprarenalis wird nach Isolation mit Clips versorgt. Die arteriellen Äste und weitere Aufhängungen können mittels Elektrokoaugulation oder Ultracision durchtrennt werden.
- Das Resektat soll mit einem Bergebeutel entfernt werden.
Es haben sich das transperitoneale und das retroperitoneoskopische Vorgehen etabliert. Vorteile der transperitonealen Technik ist der größere Präparationsraum, problemloser Umstieg zum offenen Zugang bei Auftreten von Komplikationen, größere Vertrautheit der meisten Operateure mit dem intraperitonealen Situs.
Einschränkungen und Risiken der transperitonealen Technik sind ausgedehnte Verwachsungen bei Voroperationen und die größere Gefahr intraabdomineller Organverletzungen.
Wesentlicher Vorteil der retroperitoneoskopischen Technik in Bauchlage ist die Möglichkeit eine beidseitige Operation ohne Umlagerung des Patienten durchzuführen.
Die Entscheidung ob transperitoneal oder retroperitoneoskopisch operiert wird, ist nicht standardisiert und wird zu Recht in erster Linie durch die Erfahrung des Operateurs beeinflusst. Eine Lernkurve von etwa 30 Eingriffen begründet die Empfehlung operationsspezialisierte Zentren vorzuziehen.
Bis zum jetzigen Zeitpunkt ist die Frage, ob ein laparoskopischer transabdomineller oder ein retroperitoneoskopischer Zugang der bessere Zugangsweg ist, ungeklärt.
Papaya et al verglichen den anterioren transperitonealen Zugang mit dem lateralen transperitonealen Zugang für große rechtsseitige Tumore (größer als 5 cm N=40). Es fanden sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich des Blutverlustes und Komplikationen. Die Operationszeit war mit dem lateralen Zugang um 9 Minuten länger.
Die Autoren schlussfolgerten allerdings, dass der anteriore Zugang aufgrund des besseren Zugangs zu den Gefäßen und eines größeren Präparationsraumes zu bevorzugen sei.
Eine partielle funktionserhaltende Adrenalektomie kann in Sonderfällen sinnvoll sein um eine Nebenniereninsuffizienz mit Notwendigkeit der lebenslangen Cortisolsubstitution zu vermeiden.
Sie kommt insbesondere bei bestimmten bilateralen, beispielsweise bei nicht malignen Phäochromozytomen im Rahmen eines MEN 2a-Syndroms in Frage. Ferner bei Patienten mit unilateralem Tumor, die nach Voroperation oder Trauma ihre kontralaterale Nebenniere bereits verloren haben.
Hormonproduktion
Vergleichende Messungen perioperativ freigesetzter Katecholaminmengen bei offenen und laparoskopischen Vorgehensweisen wiesen eine geringere intra- und postoperative Belastung der Patienten durch die laparoskopische Chirurgie gegenüber der konventionellen offenen Verfahrensweise auch für Phäochromozytom-Patienten nach.
Spätere Untersuchungen anderer Autoren bestätigten diese Daten und zeigten, dass die intraoperative CO2-Insufflation und die laparoskopische Tumorpräparation im Vergleich zur offenen Verfahrensweise keine vermehrte Katecholaminfreisetzung hervorruft und keine vermehrte Kreislaufbelastung der Patienten zur Folge hat.
Es ist dennoch ratsam erst nach ausreichender Erfahrung mit der laparoskopischen Entfernung von hormoninaktiven Nebennierentumoren und Tumoren mit Aldosteron- oder Cortisolproduktion die laparoskopische Adrenalektomie auch bei Patienten mit Phäochromozytomen vorzunehmen.
Wesentliche Voraussetzung für eine risikoarme Operation bei Phäochromozytom-Entfernung ist die adäquate präoperative Alphablockade mit Phenoxybenzamin welche üblicherweise auf 3-5mg/kg Körpergewicht am Tag langsam gesteigert werden sollte. Einen Sonderfall stellen ausschließlich dopaminsezernierende Paragangliome dar.
Bei Patienten mit einem Conn-Syndrom ist eine präoperative Behandlung mit dem Aldosteronantagonisten Spironolacton sinnvoll. Diese Vorbehandlung ist insbesondere beim Bestehen einer ausgeprägten Hypokaliämie zur Vermeidung eines starken unmittelbaren postoperativen Anstiegs des Kaliumspiegels sehr hilfreich. Bei einem primären Hyperaldosteronismus werden die Patienten mit einer Spironolactondosierung von 200-300 mg pro Tag über einen Zeitraum von ca. 6 Wochen präoperativ vorbehandelt, wobei eine weitere Dosierungserhöhung blutdruckabhängig bis 400 mg hier möglich ist.
Bei Patienten mit einem Cushing-Syndrom ist in der Regel, bis auf die Therapie von krankheitsspezifischen metabolischen Entgleisungen, keine antihormonelle Therapie indiziert.
Perioperative Hormonsubstitution bei allen unilateralen Resektionen, die im Rahmen der Grunderkrankung zu einer Suppression der kontralateralen Nebenniere geführt haben, sowie bei bilateralen Adrenalektomie, muss eine intra- und postoperative Substitution mit Hydrocortison durchgeführt werden. Beim Kostaufbau wird auf Cortisol und Fluorcortisol umgestellt.
Anatomische Besonderheiten
Die rechtsseitige Adrenalektomie gilt als technisch schwieriger als die Resektion links. Ursache hierfür ist der kurze weitdorsale und anatomisch schlecht zugängliche Verlauf der rechten Vena suprarenalis. Kommt es hier V.cava nah zu einer Blutung, wird die Situation schnell unübersichtlich.
Mit anatomischen Varianten (Doppelung, Kreuzung, mit/oder Einmündung zusammen mit akzessorischen posterioren Lebervenen, Abgang im Winkel Vena cava rechte Nierenvene) ist in 20/30% der Fälle zu rechnen. Demgegenüber ist der Verlauf der linken Vena suprarenalis, die in die linke Nierenvene mündet, deutlich einfacher darzustellen, anatomische Varianten sind hier sehr selten. Meist mündet von kranial eine kleinere Zwerchfellvene (Vena phrenica inferior auf dem linken Zwerchfellschenkel verlaufend) in die Nebennierenvene ein, die als Leitstruktur dienen kann.