Uniportale VATS Pneumektomie rechts

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Inzision von etwa 4 cm Länge im Bereich der vorderen Axillarlinie am Oberrand der 5. Rippe um in den darüber liegenden 4. Interkostalraum zu gelangen. Als Orientierung ist hier oft eine gedachte Linie von der Schulterblattspitze zur Mamille hilfreich. Durchtrennen der Subkutis auf der Rippe mit dem Monopolarmesser. Anschließend schrittweise Präparation der Interkostalmuskulatur mit dem Monopolarmesser. Das Eröffnen der Pleura erfolgt stumpf digital. Austasten der Thoraxwand auf Verwachsungen und Einsetzen einer Wundschutzfolie.
Präparation und Dissektion der Vena azygos
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.
Zunächst wird die Lunge nach dorsolateral luxiert und gibt so den Blick auf die Vena azygos frei. Diese wird anschließend mittels Stromhäkchen vom pleuralen Überzug befreit, stumpf zirkulär freipräpariert, mittels TitanClips versorgt und scharf durchtrennt.
Hinweis:
- Die Resektion der Vena azygos kann mittels Clips, Handnaht oder Klammernahtgerät erfolgen. Deren Absetzen erleichtert die anschließende Präparation und den Verschluss des rechten Hauptbronchus, ist allerdings nicht obligat.
Präparation des Lungenhilus und der Pulmonalarterie

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Nach Eröffnen der Pleura mediastinalis wird durch Inzision mit Stromhäkchen und stumpfem Abschieben des mediastinalen Fettgewebes der Blick auf den Lungenhilus frei. Hier stellt sich direkt der Truncus anterior der zentralen Pulmonalarterie dar und wird zirkulär freipräpariert. Auch die obere Lungenvene ist bereits deutlich zu erkennen.
Dissektion des Truncus anterior der Pulmonalarterie
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Nach zirkulärer Darstellung und stumpfer Freipräparation des Truncus anterior kann dieser mittels endoskopischem Klammernahtgerät sicher durchtrennt werden.
Hinweis:
- Das separate Absetzen des Truncus arterior ist bei zentraleren Tumoren häufig nicht möglich, erleichtert aber, wie in diesem Fall, das Absetzen der zentralen Pulmonalarterie.
Präparation der oberen Lungenvene
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Die obere Lungenvene zeigt sich im Situs bereits ohne weitere Präparation. Für gewöhnlich drainiert die Mittellappenvene in die obere Lungenvene und kann dort eindeutig identifziert werden.
Hinweis:
- Hier wurde vor Durchtrennung der oberen Lungenvene die zentrale Pulmonalarterie mit resorbierbarem Faden angezügelt um eine Verletzung bei Resektion der oberen Lungenvene zu vermeiden.
- Die Einmündung der Mittellappenvene ist hier nicht dargestellt. Eine Darstellung ist auch nicht zwingend erforderlich, es sollte aber im weiteren Präparationsverlauf darauf geachtet werden, ob diese möglicherweise noch in situ ist und entweder zentraler in die obere Lungenvene oder in die untere Lungenvene mündet.
Resektion der zentralen Pulmonalarterie

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Nach Durchtrennung der oberen Lungenvene ist der Blick auf die zentrale Pulmonalarterie frei. Der Truncus anterior wurde bereits in Schritt 4 abgesetzt, so dass hier die gesamte verbliebene rechte Pulmonalarterie präpariert werden kann.
Präparation des Ligamentum pulmonale und der unteren Lungenvene

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Jetzt erfolgt die Präparation im Ligamentum pulmonale durch Aufspannen der Lunge nach apikal bis die untere Lungenvene zur Darstellung kommt. Diese kann nun auf bekannte Weise stumpf zirkulär freipräpariert und anschließend nach Anzügeln mittels Klammernahtgerät durchtrennt werden.
Präparation des rechten Hauptbronchus
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Durch leichten Zug der Lunge nach kaudal kann jetzt der rechte Hauptbronchus aufgespannt werden. Nach zirkulärer, stumpfer Freipräparation kann die Resektion mittels Klammernahtgerät oder scharfer Durchtrennung und Handnaht durchgeführt werden.
Hinweis:
- Um Durchblutungsstörung und somit Wundheilungsstörung mit schwerwiegender Bronchusstumpfinsuffizienz zu vermeiden sollte hier besonders zurückhaltend mit Strom gearbeitet werden.
- Zur Vermeidung von Komlikationen ist es wichtig, dass der Bronchusstumpf möglichst kurzstreckig belassen wird.
Bergung des Präparats
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Die gesamte rechte Lunge kann mittels Bergebeutel über die 3-4 cm große Inzision entfernt werden.
Hinweis:
- Instillagel oder ähnliches Gleitmittel können hier oft sehr hilfreich sein.
- Die Verwendung eines Bergebeutels ist zur Vermeidung von Zellaussaat oder Zerreißung des Lungenparenchyms obligat.
Naht des Bronchusstumpfes

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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.

Hier wird die endoskopische Naht des Bronchusstumpfes in fortlaufender zweireihiger Technik mit PDS 3-0 Faden gezeigt. Alternativ kann ein Klammernahtgerät verwendet werden. Ein kurzer Bronchusstumpf sowie eine atraumatische Technik bei der Manipulation an den Bronchusränder ist elementar um Heilungskomplikationen zu vermeiden. Abschließend sollte nach Versorgung des Bronchus immer eine Dichteprobe mittels Wasser durchgeführt werden.
Deckung des Bronchusstumpfes
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.
Zur Vermeidung der schwerwiegenden Komplikation einer Bronchusstumpfinsuffizienz kann die plastische Deckung mit vitalem Gewebe durchgeführt werden. Hier wird Thymusfettgewebe vom Perikard präpariert bis es spannungsfrei auf dem Bronchusstumpf zu liegen kommt und anschließend mittels Naht fixiert. Ziel ist es, dass der Bronchusstumpf nicht unbedeckt in die Pleurahöhle hineinragt.
Hinweis:
- Bei rechtsseitigen Pneumektomien ist eine Deckung des Bronchusstumpfes sinnvoll, da die notwendige Abdeckung nicht wie auf der linken Seite durch die mediastinalen Strukturen erfolgt.
- Die Durchführung einer plastischen Bronchusstumpfdeckung kann entweder standardmäßig durchgeführt werden, sollte aber vor allem bei Risikofaktoren wie Stoffwechselerkrankungen, vorbestehender Kachexie bzw. Proteinmangel oder auch bei erforderlicher adjuvanter Radio- und oder Chemotherapie in Betracht gezogen werden.
- Zur Deckung des Bronchusstumpfes kann neben dem hier gezeigten Thymusgewebe auch ein gestielter perikardialer Fettlappen verwendet werden.
Wundverschluß

Entfernung des Wundretraktors und unter Sicht, Einlage einer 24 Charrière Thoraxdrainage am medialen Rand der Inzision mit ventrokranialer Ausrichtung. Nach abschließender Blutstillung und Prüfen der Lunge auf Dichtigkeit und Expansionsfähigkeit erfolgt der Wundverschluss. Entfernung der Wundschutzfolie. Fortlaufende Naht des Musculus serratus anterior und der Subkutis. Intrakutan fortlaufende Hautnaht.