Perioperatives Management - Totale Thyreoidektomie mit ipsilateraler zentraler und lateraler zervikaler Lymphadenektomie (Level II–VI) bei Schilddrüsenkarzinom

Von follikulären Epithelzellen ausgehende Schilddrüsenkarzinome

Differenzierte Schilddrüsenkarzinome

Das papilläre Schilddrüsencarcinom (PTC) ist das häufigste Schilddrüsenkarzinom in Deutschland. Das follikuläre Schilddrüsencarcinom (FTC) tritt am zweithäufigsten auf (5-15% aller Schilddrüsenmalignome), bevorzugt in Jodmangelgebieten. Frauen sind 5-mal häufiger betroffen als Männer. Das follikuläre Schilddrüsenkarzinom FTC ist ein Schilddrüsenmalignom, das von Follikelzellen ausgeht, die nicht die charakteristischen Kernkriterien des papillären Schilddrüsenkarzinoms zeigen. Die Tumoren sind üblicherweise gekapselt und zeigen im Gegensatz zum Adenom invasives Wachstum in Form eines vollständigen Kapseldurchbruchs. Der Erkrankungsgipfel liegt mit etwa 50 Jahren deutlich später als beim PTC. Im Vergleich zum PTC zeigt das FTC eine höhere Neigung zur hämatogenen Metastasierung, während das PTC typischerweise zunächst in die regionären Lymphknoten metastasiert.

Klinisch, prognostisch und therapeutisch müssen Schilddrüsenkarzinome mit hohem Risiko für eine multifokale, aggressive oder metastasierende Tumorbiologie von Tumoren mit niedrigem Risiko unterschieden werden. Niedrigrisiko-Tumoren können häufig mit einer Hemithyreoidektomie suffizient behandelt werden. Vorteile einer Thyreoidektomie sind komplette Histopathologie, Möglichkeit der Radiojodtherapie, Thyreoglobulin-Monitoring und bessere Prognoseabschätzung.

Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC) jeglicher Größe mit Risikofaktoren

• BRAF-V600E-Mutation
• erhöhter Proliferationsindex (Ki-67-Index > 5%)
• Angioinvasion
• Größe > 2 cm
• Multifokalität oder bilaterale Tumoren
• extrathyreoidale Ausdehnung mitKapseldurchbruch
• Aggressive Subtypen des PTC (großzellige, diffus-sklerosierende, Kolumnarzell- und Hobnail-Variante).
• Nähe zu kritischen Strukturen (Trachea, N. recurrens)
• Tumordispositionssyndrom
• familiäre Vorbelastung
• Verdacht/Nachweis von Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen (N1 und/oder M1)
• Z. n. Strahlenexposition 

Follikuläres Karzinom (FTC) mit hohem Risiko

• Minimal-invasives Karzinom mit Angioinvasion ≥ 4 Gefäße)
• Breit invasiver Tumor
• onkozytäre Variante (Hürthle-Zell-Karzinom) mit häufig aggressiverem Verlauf
• Fernmetastasen (M1)
• extrathyreoidale Ausdehnung
• Größe ≥ 4 cm
• Multifokalität
• Lymphknotenmetastasen (N1)

Bemerkungen: Bei einem organkapselüberschreitendem T4a Tumor sollte grundsätzlich eine Zervikoviszeralresektion in Erwägung gezogen werden. Die Indikation zur totalen Thyreoidektomie besteht auch für differenzierte Schilddrüsenkarzinome mit Fernmetastasierung, insbesondere um eine postoperative Radiojod-Therapie zu ermöglichen.

Gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)

• erstmals 2004 durch die WHO als eigenständige Entität definiert, die prognostisch zwischen den differenzierten und undifferenzierten Karzinomen stehen. Auch bei einer Fernmetastasierung soll eine komplette Tumorresektion mit totaler Thyreoidektomie und postoperativer Radiojod-Therapie durchgeführt werden. Dabei ist die Radioiod-Aufnahme oft eingeschränkt.

Undifferenziertes (anaplastische) Karzinome (UTC) (T4a N0/1 M0/1)

• Falls resektabel Thyreoidektomie als radikale Tumorresektion bei bilateralem Befall plus multimodale Therapie LINK TNM
   

Medulläres Schilddrüsencarcinom 

• Das medulläre Schilddrüsenkarzinom („medullary thyroid carcinoma“, MTC) betrifft ca. 5 % aller Schilddrüsenkarzinome und ist durch einige Besonderheiten gekennzeichnet: Die deutlich häufigeren, differenzierten Schilddrüsenkarzinome (DTC) gehen von den Schilddrüsenhormon-produzierenden Zellen selbst aus und nehmen daher Jod auf. Dagegen leitet sich das MTC von den Calcitonin-produzierenden C-Zellen ab. Diese liegen zwischen den Hohlraumstrukturen des Schilddrüsengewebes und nehmen kein Jod auf. Damit entfällt auch die Möglichkeit einer klassischen Radiojodtherapie.
• Das MTC sezerniert Calcitonin (Ctn) und Carcinoembryonales Antigen (CEA). Es kann nur durch eine Operation geheilt werden. In ca. 75% kommt es sporadisch und in ca. 25 % hereditär meist im Rahmen der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 (MEN2) in Assoziation mit Phäochromozytomen und/ oder primärem Hyperparathyreoidismus vor. Bei MEN2-Verdacht soll vor der Operation zum Ausschluss bzw. Nachweis eines Phäochromozytoms oder Hyperparathyreoidismus eine entsprechende Diagnostik (Plasma-, Urin-Metanephrine, Serumkalzium, Parathormon) durchgeführt werden.
• Bei biochemisch nachgewiesenem MTC (bei Frauen ab 30 pg/ml, bei Männern ab 60 pg/ml Calcitonin) wird eine totale Thyreoidektomie empfohlen, da auch 10% der sporadischen MTCs multifokal (bilateral) auftreten.
• Totale Thyreoidektomie + bilaterale zentrale (Level VI) Lymphknotendissektion ist Standard, da das MTC frühzeitig in lokoregionäre Lymphknoten metastasiert.
• Prospektive Daten der Arbeitsgruppe Machens/Dralle (Halle/Saale) zeigen eine kontinuierliche, nahezu linear ansteigende Korrelation zwischen dem präoperativen basalen Calcitoninwert und der Wahrscheinlichkeit zervikaler Lymphknotenmetastasen beim medullären Schilddrüsenkarzinom. Die Metastasierung folgt dabei einem typischen, anatomisch sequenziellen Ausbreitungsmuster: zunächst in das zentrale Kompartiment (Level VI), anschließend in das ipsilaterale laterale Kompartiment (Level II–V), danach in das kontralaterale Kompartiment und schließlich in das obere Mediastinum.
  Oberhalb eines basalen Calcitoninwertes von etwa 200 pg/ml überschreitet die Prävalenz kontralateraler laterozervikaler Lymphknotenmetastasen in der publizierten Kohorte die Schwelle von rund 20 %. Diese Prävalenz wird als chirurgisch relevant eingestuft, weil sie das Risiko verbleibender okkulter Metastasen bei alleiniger ipsilateraler Dissektion deutlich erhöht und damit die Wahrscheinlichkeit eines persistierenden oder rezidivierenden Calcitoninanstiegs nach Erstoperation steigt.
  Auf dieser Datenbasis empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie Schilddrüsenkarzinom 2025 ab einem basalen Calcitonin > 200 pg/ml die prophylaktische bilaterale laterale Kompartmentdissektion (Level II–V beidseits) – unabhängig vom sonographischen Befund. Begründet wird dies durch das hohe Risiko subklinischer kontralateraler Metastasen, die durch konventionelle Bildgebung nicht zuverlässig detektiert werden, sowie durch die deutlich höhere Morbidität und niedrigere Kurationsrate sekundärer Eingriffe im voroperierten Halsbereich.
  Bemerkung: In den internationalen Leitlinien wird die prophylaktische laterale Dissektion nicht an feste Calcitonin-Cutoffs gekoppelt, sondern prinzipiell im Zusammenhang mit bildgebenden und intraoperativen Befunden bewertet. 
• Bei V.a. MTC im Rahmen der MEN2 soll eine Keimbahnanalyse des RET-Gens durchgeführt werden. Der molekulargenetische Nachweis einer aktivierenden pathogenen Keimbahn-Variante des RET-Gens ist beweisend für ein MEN2 Syndrom. Alle Betroffenen mit MTC sollten eine genetische Beratung erhalten.
• Postoperativer Zufallsbefund nach nicht totaler Thyreoidektomie: keine Nach-OP wenn Calcitonin unterhalb der Nachweisgrenze.

Lymphknotendissektion

• Bei nodal-positiven SD-Karzinomen stellt die totale Thyreoidektomie mit Dissektion der ersten LK-Station im sog. zentralen Kompartment (Level VI) das Verfahren der Wahl dar.
• Eine prophylaktische LK-Dissektion wird außer beim MTC (s.o.) in der Regel nicht routinemäßig empfohlen, sondern nur bei höherem Risiko oder klinischem/intraoperativem Verdacht. Die Entscheidung erfolgt individuell und sollte im interdisziplinären Tumorboard oder nach Leitlinie getroffen werden.
• Das zentrale Kompartment umfasst den anatomischen Raum zwischen den Karotiden beider Seiten als lateraler Begrenzung, dem Zungenbein kranial und der V. brachiocephalica kaudal.
• Die organbezogenen Bestandteile des zentralen Halsbereichs sind die beiden Schilddrüsenlappen, die kurze gerade Halsmukulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyreoideus) und die zentralen LK (prä- und paratracheal, prälaryngeal).
• Die ipsilaterale laterale Dissektion umfasst standardmäßig Level II, III, IV, Vb (Level Va meist nicht).
• N. accessorius, N. phrenicus, V. jugularis interna, A. carotis und – beim linken Eingriff – Ductus thoracicus sind die anatomischen Strukturen, die geschützt werden müssen.
• Die Lymphknotenentfernung sollte systematisch und kompartimentweise durchgeführt werden („berry picking" wird nicht empfohlen, da die Rezidivrate sonst hoch ist).

Die Operationsindikation basiert im dargestellten Fall auf einem zufällig detektierten malignitätsverdächtigen Knoten der linken Schilddrüse mit einem hoch zervikal links ca.1 cm großen suspekten Lymphknoten.

Unter dem Verdacht eines papillären Schilddrüsenkarzinoms entschied man sich für eine Hemithyreoidektomie links und Entfernung des suspekten Lymphknotens mit intraoperativer Gefrierschnitt- Untersuchung im ersten Schritt. Je nach Ergebnis sollte der Eingriff zur Thyreoidektomie mit ggf. zentraler und lateraler Lymphknotendissektion erweitert werden.

In der Anamnese ist auffällig, dass es in der Familie zu vermehrtem Auftreten von Karzinomen kam, sodass hier möglicherweise eine syndromale Erkrankung vorliegen könnte. 

• Manifeste Hyperthyreose:  Vor elektiven Operationen an der Schilddrüse muss der Patient euthyreot sein, um das Risiko einer thyreotoxischen Krise zu minimieren. LINK Hyperthyreose
• kardiopulmonale Risikoabschätzung
• Allgemeine Narkoseunfähigkeit
• Blutgerinnungsstörung bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern

Leitlinien empfehlen vor elektiven Operationen eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse: Überwiegt das operative Blutungsrisiko klar gegenüber dem potenziellen kardiovaskulären Nutzen sollte die ASS-Therapie unterbrochen werden.
Bei höhergradiger Antikoagulation wie P2Y₁₂-ADP-Rezeptorantagonisten (z.B. Clopidogrel), NOAKs (z.B. Xarelto) oder Vitamin K Antagonisten (z.B. Falithrom oder Marcumar) sollte im interdisziplinären Konsil bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko ein Therapiekonzept erarbeitet werden.

Anamnese

• lokale Symptome einer Schilddrüsenvergrößerung, Knotenwachstum (zervikales Druck- oder Globusgefühl, Schluckbeschwerden und Dyspnoe, insb. unter Belastung)
   
• Stimmveränderungen/Heiserkeit, Rekurrensparese
   
• Symptome einer Hyperthyreose
   
• Medikamente (jodhaltige Präparate, Thyreostatika)
   
• Familienanamnese
   
• frühere Bestrahlungen im Halsbereich: Gesicherter ätiologischer Faktor für die Entstehung eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms ist die Einwirkung ionisierender Strahlen, weshalb Patienten mit Schilddrüsenknoten gezielt nach früheren Bestrahlungen der Kopf-Hals-Region zu befragen sind.
   
• Vorbestehende HWS-Probleme (Kopfreklination bei Lagerung!)

körperliche Untersuchung

• Palpation (Größe, Konsistenz der Schilddrüsenlappen, Knoten, Schluckverschieblichkeit, tastbare Lymphknoten)
   
• endokrine Ophthalmopathie

Stimmbandfunktionsprüfung

• Eine präoperative HNO-ärztliche Laryngoskopie zur Beurteilung der Stimmlippenbeweglichkeit ist unerlässlich.
   
• Sie kann eine bereits präoperativ vorliegende Schädigung des N. recurrens, z. B. nach Voreingriff oder bei Malignität erfassen.
   
• Sie ermöglicht eine situationsangepasste Operationstaktik.
   
• Sie ist Grundlage der perioperativen Qualitätssicherung
   
• Prä- und postoperative Laryngoskopie und das intraoperative Neuromonitoring stellen die Grundlage der perioperativen Qualitätssicherung dar und sind eine untrennbare diagnostische Einheit. Das Neuromonitoring ist ohne Kenntnis der klinischen Larynxfunktion nicht verwertbar! LINK IONM

Laboruntersuchungen

• üblichen präoperativen Laborparameter je nach Grunderkrankung, Gerinnung, Calcium, PTH
   
• TSH, Schilddrüsenhormone: fT3, fT4
  Wichtigster in-vitro-Parameter ist das TSH, dessen pathologische Veränderung auf einer länger bestehende Funktionsstörung der Schilddrüse beruht. Hinweis: Bei erniedrigter Konzentration besteht der Verdacht auf eine Hyperthyreose, bei erhöhter Konzentration auf eine Hypothyreose. In diesen Fällen ist eine zusätzliche Bestimmung der Schilddrüsenhormone (fT3 und fT4) zwingend erforderlich, bei normwertigem TSH und klinischer Euthyreose kann darauf verzichtet werden.
   
• Schilddrüsenantikörper zur Diagnostik von Immunthyreopathie und Thyreoiditis
  
  
  • Antikörper gegen TSH-Rezeptor (TRAK) sollten bestimmt werden, wenn aufgrund der klinischen Untersuchung und der bildgebenden Verfahren keine eindeutige Abgrenzung zwischen einem M. Basedow und einer nichtimmunogenen Hyperthyreose möglich ist.
     
  • Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (anti-TPO) werden bei Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse bestimmt; sie sind bei 95 % der Patienten mit Hashimotothyreoiditis (Autoimmunthyreoiditis) und bei 70 % der Patienten mit M. Basedow erhöht.
     
  • Antikörper gegen Thyreoglobulin (anti-TG) sind unspezifischer, werden ergänzend bei Verdacht auf eine Autoimmunthyreoiditis bestimmt, besonders wenn Anti-TPO negativ ist.
     
• Bestimmung des basalen Calcitoninwerts
  
  Calcitonin (Ctn) ist ein hochspezifischer Tumormarker für das medulläre Schilddrüsenkarzinom (MTC). Die deutschsprachigen Leitlinien empfehlen vor jeder Schilddrüsenoperation die einmalige Bestimmung, um C-Zell-Veränderungen bereits in früher Form zu entdecken. Die Höhe des basalen Calcitoninwerts lässt Rückschlüsse auf das Stadium der Erkrankung zu und hilft das Resektionsausmaß zu planen. 
  Ab einem Grenzwert von ≥ 30 pg/ml Ctn für Frauen und von ≥ 60 pg/ml für Männer liegt mit ausreichend hoher Wahrscheinlichkeit ein MTC vor, um weitere Behandlungsschritte zu rechtfertigen. Ein Ctn-Stimulationstest wird nicht mehr empfohlen, da er die Vorhersage eines MTC nicht verbessert.
  Gering erhöhte Ctn-Spiegel im Graubereich sind alle 3 Monate kontrollbedürftig. Ansteigende Ctn-Spiegel sollten nach Ausschluss anderer Einflussfaktoren operativ geklärt werden.
  Bemerkung: Rauchen, Protonenpumpeninhibitoren, eine Niereninsuffizienz und chronischer Alkoholkonsum können zu leicht bis mäßig erhöhten Calcitonin-Werten führen (gegebenenfalls Kontrolle unter Abstinenz).
  LK-Metastasen im lateralen Lymphknotenkompartiment scheinen erst ab einem Calcitoninwert über 85 pg/ml (Frauen) bzw. 100 pg/ml (Männer) und gleichzeitigem Nachweis von Desmoplasie aufzutreten. Ansonsten kann auf eine laterale LK-Dissektion verzichtet werden.
   
• 25 % der Tumoren sind familiär, z.B. Leittumor bei MEN 2a. Deshalb empfiehlt sich bei V.a. MTC immer eine molekulargenetische Abklärung (RET-Protoonkogenmutations-Analyse).

Sonographie mit TI-RADS-Einteilung (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

Der präoperativen Halssonographie kommt in der OP-Planung eine große Bedeutung zu. Sie stellt die Basisuntersuchungsmethode zur Beurteilung der Schilddrüsen-Morphologie dar.

Durch die Standardisierung der Befundung der Schilddrüsenknoten erfolgt eine Dignitätsbeurteilung bzw. Risikostratifizierung des Knotens, die von den Leitlinien auch so gefordert wird.

Knotige Befunde der Schilddrüse werden im Detail beschrieben unter Dokumentation folgender Kriterien:

• Größe (Durchmesser in allen 3 Ebenen angeben)
• Echogenität (echoarm, echonormal, echoreich, echofrei und echokomplex)
• zystische Anteile
• Mikro- oder Makroverkalkungen
• Vorhandensein eines echoarmen Randsaums (Halo-Zeichen)
• Randbegrenzung (scharf versus unscharf)
• Konfiguration (asymmetrisch, „höher als breit“)
• Vaskularisation

Folgende sonographische Kriterien sind mit einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit für Malignität assoziiert:

• Echoarmut
• unscharfe Begrenzung
• nichtovale Form
• „Taller-than-wide"-Form: Knoten ist im axialen Schnittbild mehr in der Tiefe als in der Breite ausgeprägt.
• Vorhandensein von Mikrokalk
  LINK TIRADS

Bemerkung:

Durch die Sonographie kann auch die Beziehung zu Nachbarstrukturen, der Lymphknotenstatus und evtl. eine retrosternale Ausbreitung eingeschätzt werden.

Szintigraphie der Schilddrüse

Die Szintigraphie mit dem Tracer 99m-Technetiumpertechnetat (Tc-99m) weist eine Diskriminierungsgrenze von etwa 1cm für Läsionen auf, die entweder mehr, gleich oder minderspeichernd zum umgebenden Gewebe sind und damit als szintigraphisch warm/heiß (bei gleichzeitiger Supprimierung des umgebenden Gewebes), indifferent oder kalt beschrieben werden.

Bemerkungen:

• Das Szintigramm ist zusammen mit der Sonographie Basisuntersuchungsmethode in der Abklärung von Schilddrüsenknoten.
• Autonome Areale, die nicht mehr der regulierenden Steuerung durch TSH  unterliegen, können durch eine Suppressions-Szintigraphie (mit oral zugeführtem Thyroxin) demaskiert werden.
• Auch bei einem TSH-Wert im Normbereich können funktionell autonome Knoten vorliegen. Diese sollten nicht punktiert werden.
• Szintigraphisch nachgewiesene kalte Knoten, die sonographisch echoleer sind, entsprechen Zysten und sind als benigne einzustufen.
• Nicht echoleere kalte Knoten sind abklärungsbedürftig

Fakultative präoperative Diagnostik

Magnetresonanztomographie/Nativ-Computertomographie

• Bei retrosternaler Struma, um das Ausmaß des retrosternalen Anteils einschätzen zu können, wodurch die präoperative Planung eines eventuell notwendigen thoraxchirurgischen Zugangsweges (Sternotomie) erleichtert wird.
   
• bei ausgeprägten lokalen Kompressionserscheinungen
   
• bei organüberschreitendem Wachstum
  
  Bemerkung 1: Bei der Ersteinschätzung von Schilddrüsenknoten haben diese beiden Untersuchungen keinen Stellenwert.
  
  Bemerkung 2: Beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (DTC) sollte eine MRT bevorzugt durchgeführt werden, um eine Kontrastmittelexposition zu vermeiden.
  Die Computertomographie hat den Nachteil, dass grundsätzlich auf die Kontrastierung mit Kontrastmittel verzichtet werden muss, einerseits wegen der Gefahr der jodinduzierten Hyperthyreose, andererseits, um eine Jodkontamination im Hinblick auf eine Radiojodtherapie zu vermeiden. Nach exogener Jodzufuhr sind die Jodrezeptoren über einen längeren Zeitraum blockiert, was eine Radiojodtherapie und eine Schilddrüsenszintigraphie unmöglich macht.

PET-CT

• Molekulare Bildgebung zum Ganzkörperstaging bei fortgeschrittenen Tumoren zur Rezidiv- und Metastasendiagnostik mit funktionellen Tracern wie Dopamin (18F-DOPA) beim MTC und FluorDesoxyGlucose (18F-FDG) beim PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma), das häufig kein Radiojod speichert.

Szintigraphie mit ⁹⁹ᵐTc-MIBI mit Washout-Index als semiquantitatives Verfahren

Für die Beurteilung der Dignität von Schilddrüsenknoten wird die Sestamibi-Szintigraphie klinisch off-label eingesetzt. Über den Off-Label-Use muss aufgeklärt werden. Die MIBI-Szintigraphie soll nur bei szintigraphisch hypofunktionellen Knoten ab 1 cm Größe und suspekter Sonomorphologie (TIRADS 4und 5) und Nachweis einer follikulären Neoplasie (Bethesda 3/4) eingesetzt werden.

Die Bildgebung mit ⁹⁹ᵐTc-MIBI kann insbesondere dann eingesetzt werden, wenn eine Feinnadelpunktion indiziert, aber nicht möglich oder ohne aussagekräftigen Befund geblieben ist.

Der prädiktive negative Vorhersagewert bei schnellem Washout ist gut, Verlaufskontrollen sind erforderlich.

Punktionszytologie/Feinnadelpunktion

Auf der Basis von klinischen, sonographischen und szintigraphischen Kriterien werden Risikoknoten identifiziert, die dann durch die Feinnadelpunktion weiter abgeklärt werden. Weil in Deutschland häufig multinodöse Schilddrüsenveränderungen vorkommen, empfiehlt es sich, die Punktionsnotwendigkeit auf nichtautonome Knotenareale >1 cm – in Abhängigkeit von sonographischen Merkmalen – einzugrenzen.
Die Feinnadelpunktion (FNP) eines suspekten Schilddrüsenknotens dient der Abschätzung des Malignitätsrisikos. Sie ist insbesondere dann indiziert, wenn eine nicht-operative Therapie der Läsion erwogen wird.

Bei folgenden Konstellationen kann sich eine Indikation zur Punktion von Schilddrüsenknoten ergeben:

• Patienten mit klinischen Zeichen eines Schilddrüsenkarzinoms, wenn die zytologische Diagnose für die Operationsplanung von Bedeutung ist.
   
• Knoten je nach Größe ab EU-TIRADS-Einstufung Klasse 3: Klasse 3 (> 2 cm), Klasse 4 (> 1,5 cm), Klasse 5 (> 1 cm)
   
• Knoten jeder Größe mit extrakapsulärem Wachstum oder unklaren zervikalen Lymphknoten (hier sollte ggf. auch der Lymphknoten punktiert werden)
   
• Knoten jeder Größe bei Patienten mit einer Bestrahlung im Halsbereich in der Vorgeschichte ohne Nachweis einer Autonomie
   
• Verwandter ersten Grades bei einem Patienten mit papillärem Schilddrüsenkarzinom 
  
  Bemerkungen:
   
• Eine FNP soll bei V.a. ein MTC nicht durchgeführt werden, da die Ctn-Bestimmung der Zytologie überlegen ist. Sie kann zu dem die Beurteilung der desmoplastischen Stromareaktion beeinträchtigen und sollte  gerade bei kleinen Herdbefunden in dieser Situation unterbleiben.
• Ausdrücklich von einer Punktion absehen sollte man bei Knoten, die szintigraphisch fokalen Autonomien entsprechen, sowie bei Knoten, die keinerlei malignitätsverdächtige Sonographiekriterien aufweisen. 
• Zytologisch können viele Tumorentitäten mit hoher Genauigkeit diagnostiziert werden. Die follikuläre Neoplasie bedarf einer histologischen Abklärung.
• Die Indikation zur Operation ist auf Grundlage der Zytologie gegeben bei follikulärer Neoplasie, Nachweis spezifischer Mutationen oder sonstigem Malignitätshinweis bzw. -nachweis.
• Bei Nachweis von gutartigen Befunden in der FNP können unnötige Operationen vermieden werden. Bei Nachweis maligner Zellen wird die Operationsstrategie durch das Ergebnis der FNP wesentlich beeinflusst (Hemi- versus Thyreoidektomie, Ausmaß der Lymphknotendissektion).
• Bei gekapselten follikulären Tumoren ist eine Unterscheidung zwischen follikulärem Adenom und Karzinom mittels FNP nicht möglich. 
• Ebenso wenig kann durch die FNP zwischen  einem NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) und einem papillären Schilddrüsenkarzinom unterschieden werden. 
  Bemerkung: Diese Entität wurde 2016 durch Nikiforov et al. eingeführt: „Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors." JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Damit wurde der Begriff NIFTP eingeführt und die frühere Bezeichnung „non-invasive encapsulated follicular variant of PTC" (EFVPTC) offiziell verlassen. Damit wurde diese Tumorgruppe aus dem Karzinombegriff herausgenommen und als Tumor mit sehr geringem malignem Potenzial („borderline") neu klassifiziert. 
• Ansonsten lässt sich das mit über 80 % aller differenzierten Schilddrüsenkarzinome am häufigsten auftretende papilläre Karzinom mit hoher Zuverlässigkeit diagnostizieren.
• Molekularpathologische Zusatzuntersuchungen können die Sensitivität und Spezifität der FNP erhöhen, werden aber nicht routinemäßig eingesetzt, da das Fehlen genetischer Veränderungen keine Benignität beweist.

Zytopathologische Auswertung der FNP

Die Bethesda-Klassifikation ist ein 6-gradiges System, das ausschließlich für die Schilddrüsenpunktion entworfen wurde und weitgehend evidenzbasiert ist. Der Vorteil in diesem System liegt in der klaren Zuordnung der Malignitätswahrscheinlichkeit in den einzelnen Gruppen. Darüber hinaus erlaubt diese Klassifikation aufgrund ihrer internationalen Verwendung eine internationale Vergleichbarkeit.

LINK Bethesda Klassifikation

Bei V.a. transmurale Infiltration zusätzlich Panendoskopie, Tracheoskopie und Ösophagoskopie

Euthyreose

• keine spezielle Vorbereitung

Hypothyreose

• Informationen zur präoperativen Vorbehandlung einer Hypothyreose finden Sie unter: 
  LINK Hypothyreose

Hyperthyreose
Jeder Patient mit einer Hyperthyreose, der sich einem elektiven Schilddrüseneingriff unterzieht, soll vor der Operation eine stabile euthyreote Stoffwechsellage aufweisen.

• Am sichersten ist die mehrwöchige Gabe eines Thyreostatikums.
   
• Bei noch manifester Hyperthyreose zusätzlich Jodblockade durch kurzfristige Gabe von hochdosiertem Iodid (Plummern) 5 - 10 Tage präoperativ, um die Hormonfreisetzung aus der Schilddrüse zu hemmen, die Schilddrüsenperfusion zu reduzieren (weniger Blutungsrisiko), eine thyreotoxische Krise während einer OP zu vermeiden. Immer erst nach Einleitung einer medikamentösen Thyreostase , sonst Gefahr einer jodinduzierten Hyperthyreose.
   
• Bei leichten Formen der Hyperthyreose kann eine mehrtägige Behandlung mit Betablockern ausreichend sein.

Informationen zur präoperativen Vorbehandlung einer Hyperthyreose finden Sie unter:
 LINK Präoperative Hyperthyreose

erhöhtes kardiopulmonales Risiko

• Abklärung des OP-Risikos durch weitere Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktion)

Feinnadelpunktion/ intraoperativer Schnellschnitt

• Die einzeitige Primärchirurgie setzt die präoperative Feinnadelpunktionszytologie und/oder die Möglichkeit einer intraoperativen Schnellschnittdiagnostik voraus.
   
• Der intraoperative Schnellschnitt kann die Dignität bei gekapselten Tumoren nicht sicher voraussagen. Die Diagnose eines PTC im Schnellschnitt ist möglich, wenn ausgeprägte papilläre Strukturen und typische Zellkerne sichtbar sind –
  sie ist jedoch oft unsicher, besonders bei kleinen oder atypischen Tumoren.
  Der Schnellschnitt kann die OP-Strategie leiten, ersetzt aber nicht die abschließende Diagnostik im Paraffinschnitt.
   
• Das metastatische Potential/Lymphknotenmetastasierungspotential beim MTC kann intraoperativ histopathologisch durch das Ausmaß der intratumoralen Desmoplasie (desmoplastische Stromareaktion) und das Überschreiten der Schilddrüsenkapsel eingeschätzt werden. MTC ohne Desmoplasie weisen keine Lymphknotenmetastasen auf.

• Blutung/Nachblutung/Hämatome
• Wundinfekt/Wundheilungsstörung
• Thromboembolie
• lagerungsbedingte HWS-Beschwerden
• Stimmbandlähmung/Dysphonie
• Dysphagie
• Hypokalzämie mit Substitutionspflicht und Nachkontrollen
• dauerhafter Hypoparathyreoidismus
• Schilddrüsenhormon-Substitution
• Notwendigkeit einer Radiojodtherapie unter exogener oder endogener TSH-Stimulation
• Tumornachsorge 

Bei großen ins Mediastinum reichende Strumen und vor Rezidiveingriffen sollte auch auf seltene Komplikationen hingewiesen werden:

• Verletzungen des Sympathikus (Horner-Syndrom)
• Verletzungen von Trachea oder Halsgefäßen
• Verletzung von Ösophagus, Pleura mit Spannungspneumothorax, D.thoracicus mit Chylusfistel