- تنشأ المضاعفات أثناء العملية عن إصابة غير مقصودة للبنى التشريحية المجاورة.
- يتراوح معدل الحدوث عمومًا في تداخلات القولون بين 2 و12%
تحذير: عوامل الخطر المعروفة للإصابة أثناء العملية للبنى المجاورة هي:
- السمنة
- العمليات السابقة
- البطن ذو الالتصاقات
- التداخل الإسعافي
- ورم T4 أو التهاب مصاحب واسع
1.) إصابة الأمعاء:
- التكرار 1-3 %، وتحرير الالتصاقات (Adhäsiolyse) الضروري يرفع الخطر إلى 4-13 %
- أنماط الإصابة المحتملة:
- إصابات سطحية للمصلية (Serosa)
- آفات عابرة للجدار (transmural) في جدار الأمعاء
- أذية حرارية لجدار الأمعاء بواسطة المقص أحادي/ثنائي القطب (monopolar/bipolar) أو مُشرِّح الموجات فوق الصوتية، وخصوصًا في منطقة الانثناء الأيسر.
- تمزقات مساريقية مع نقص تروية تالٍ للقطعة المعوية التابعة
- إصابة بسبب وضع المبزل (Trokar) أو إبرة فيرِس (Verres)
- الوقاية:
- في التداخلات المعادة يُجرى الشق قدر الإمكان خارج الندبة
- إدخال المبزل الأول بشكل مفتوح بعد العمليات السابقة عبر بضع بطن صغير (Mini-Laparotomie)
- الإمساك بالأمعاء قدر الإمكان في منطقة الأشرطة (Taenien) أو الزوائد الثربية (Appendices epiploicae) فقط بواسطة ملاقط إمساك غير راضّة تحت الرؤية المباشرة
- عدم إجراء تخثير أعمى، تحضير حذر ومُوجّه بمقص الموجات فوق الصوتية/أدوات الإغلاق ثنائية القطب (bipolar)
تحذير: يمكن لمقص الموجات فوق الصوتية وأجهزة الإغلاق ثنائية القطب أن تُحدث أذية حرارية لعدة ثوانٍ بعد الاستخدام الفعّال.
- التصرف عند الاكتشاف:
- خياطة بالمنظار (laparoscopic) للآفات المصلية والعيوب الأصغر
- في العيوب الأكبر >1/2 المحيط أو الآفات القريبة من المساريقا: استئصال ومفاغرة بالمنظار أو مفتوحًا عند الحاجة
2.) إصابة الطحال
- آلية الإصابة: بفعل الشد على القولون أو الثرب الأكبر (Omentum majus) أثناء تحرير الانثناء الأيسر تحدث عادةً آفات محفظية سطحية موضعة سفليًا أو إنسيًا.
- الوقاية: تحرير الانثناء الأيسر بعناية فائقة ومع ضبط جيد للموقع الجراحي. ينبغي تحرير الالتصاقات الثربية إلى محفظة الطحال باكرًا.
- التصرف عند الاكتشاف:
- التخثير بالتيار ثنائي القطب (bipolar forceps)، مع إمكانية وضع عوامل مرقئة (Tachosil وFlowseal وما إلى ذلك) أو تطبيق الغراء الفيبريني (fibrin glue).
- ينبغي دائمًا السعي إلى علاج محافظ على الطحال، إذ يرتبط ذلك بمعدل مضاعفات أقل مقارنةً باستئصال الطحال (splenectomy).
ملاحظة: لا يلزم إجراء بضع البطن (laparotomy) إلا في حالات استثنائية.
3.) إصابة البنكرياس
- آلية الإصابة: عند تحرير الانثناء الأيسر وكذلك عند التعامل مع الوريد المساريقي السفلي (Vena mesenterica inferior)، يجري التشريح قريبًا من ذيل البنكرياس ومن الحافة السفلية للبنكرياس، بحيث يمكن أن تحدث إصابة في سياق ذلك.
- الإجراء عند الاكتشاف:
- في حالة النزف يُتَّبع نهج مماثل لإصابات الطحال. يتم التخثير بالتيار ثنائي القطب (bipolar forceps) أو الخياطة بالمنظار (laparoscopic)، مع إمكانية تطبيق عامل مرقئ (Tachosil وFlowseal وما إلى ذلك) أو الغراء الفيبريني (fibrin glue).
- في إصابات النسيج الحشوي (parenchyma) يُوصى بوضع مِنزح (drainage) للتمكن من تصريف الإفرازات في حال حدوث ناسور بنكرياسي محتمل والوقاية من تجمّع سائل بعد العملية.
4.) إصابة الحالب
- آلية الإصابة: عند تحرير السيني (sigma)، ونظرًا لعلاقته التشريحية الوثيقة، يمكن أن تحدث إصابة للحالب (ureter). وبالإضافة إلى القطع الحاد الجزئي أو الكامل، تُعد الإصابات الحرارية بالتيار الكهربائي ممكنة أيضًا.
- الوقاية:
- الحفاظ على لفافة جيروتا (Gerota-Faszie)
- التعرف الآمن على الحالب (ureter)
- عند الاقتضاء استخدام ICG لتحسين التصوير المرئي
تنبيه: يلزم توخي حذر خاص في حالات العمليات السابقة والالتصاقات الناجمة عن الالتهاب أو الورم مع اختفاء الطبقات التشريحية في الحوض الصغير. ينبغي التفكير في دعامة الحالب (stenting) قبل العملية لتسهيل التعرف عليه.
- التشخيص أثناء العملية
- الفحص البصري
- العلاج
- وضع دعامة وخياطة في الإصابات القصيرة المدى
ملاحظة: في الإصابات السطحية يمكن إجراء خياطة بالمنظار (laparoscopic)؛ وإلا فيُوصى بإجراء بضع بطن صغير (laparotomy) في إسقاط مباشر على موضع الإصابة لخياطة الحالب مفتوحًا تحت الرؤية المباشرة. وفي جميع الأحوال يُستطب إدخال دعامة حالبية (ureteral stent).
- الإصابات الواسعة أو الاستئصالات الجزئية تستلزم عمليات ترميم بولية معقدة (تحويل، زرع في الجانب المقابل، رأب بشد العضلة القطنية Psoas-Hitch).
5.) النزف أثناء العملية
- عوامل الخطر:
- السمنة
- تغيّر التشريح بسبب العمليات السابقة والالتهابات والأورام
- التدخلات الطارئة
- الأعراض/الصورة السريرية: اعتمادًا على حجم الوعاء المصاب وكمية النزف المرتبطة به، تكون التظاهرات السريرية المتغيرة ممكنة، بدءًا من مسارات غير ملحوظة أثناء العملية وصولًا إلى أعراض الصدمة الحادة (الصدمة النزفية).
- التشخيص: التعرف البصري أثناء العملية على مصدر النزف
- الوقاية:
- تحديد عوامل الخطر المتعلقة بالعملية أو بالمريض لمضاعفات النزف
- استخدام ICG للتعرف على البُنى الوعائية
- العلاج
- السيطرة المؤقتة على النزف عن طريق الضغط باستخدام أداة تنظيرية غير رضحية (atraumatic)
- إبلاغ فريق الجراحة والتخدير
- تهيئة أفضل وضع ممكن من الناحيتين المادية والبشرية جراحياً (جراح أوعية، جراح ثانٍ ذو خبرة) وكذلك من ناحية التخدير (طبيب اختصاصي أول، وحدات دم، سوائل، إلخ)
- نقل الدم في حال توفر معايير نقل الدم
- التكتيك الجراحي
- يمكن عادةً إيقاف النزف من الأوعية الصغيرة باستخدام التيار ثنائي القطب (bipolar) أو المقص فوق الصوتي (ultrasonic scissors) وعند الاقتضاء عن طريق التكليب (clipping).
- مع توفر الخبرة المناسبة، يمكن أيضاً خياطة الأوعية الصغيرة إلى المتوسطة بالمنظار.
- في حالات إصابة الأوعية الكبيرة (مثل الأبهر، الوريد الأجوف)، يُستطب فتح البطن (laparotomy) الفوري. إبلاغ التخدير وتوفير وحدات الدم، وعند الاقتضاء الاستعانة بجراح أوعية وتجهيز صينية أوعية، وخلق رؤية تشريحية واضحة، وإصلاح العيب الوعائي.
- إصابة الأوعية العضلية أو الشرسوفية (epigastric) في جدار البطن أثناء وضع البزل (trocar): الضغط، وعند الاقتضاء فوق قسطرة مثانية ممتلئة. غرز على شكل حرف U أعلى وأسفل موضع دخول البزل. عند الشك، توسيع موضع الشق والغرز المباشر حوله، لا سيما في جدران البطن السمينة.
تنبيه: إن الاستخدام غير المنضبط للشافط، خاصةً في الإصابات الوريدية، يمكن أن يزيد فقدان الدم بشكل ملحوظ ولكن بشكل غير محسوس تقريباً. لذلك يُطبَّق الضغط حتى تكتمل جاهزية المعالجة، وعندها فقط تُعالَج الإصابة باستخدام موجَّه للشافط.
6.) التسريب داخل العملية من المفاغرة
- الوقاية:
- إنشاء المفاغرة خالية من الشد وجيدة التروية (باستخدام ICG)
- إخراج سنّ الدباسة داخل اللمعة (endoluminal stapler) في منتصف خط الدبابيس الخطي
- التشخيص: إجراء اختبار داخل العملية للمفاغرة كاختبار إحكام هوائي مائي (hydropneumatic) أو كاختبار بمحلول أزرق الميثيلين المخفف.
- العلاج:
- إذا كان اختبار الإحكام غير طبيعي، يمكن إجراء خياطة في حالات القصور الصغيرة وسهلة الوصول.
- عند الشك، ينبغي إعادة إنشاء المفاغرة.
- عند الاقتضاء في حال حدوث تسريب داخل العملية: النظر في إنشاء فغرة لفائفية واقية (ileostomy)