الأدلة العلمية - استئصال نصف القولون الأيسر بمساعدة ArtiSential

تشخيص التصنيف المرحلي (Staging):

• تنظير القولون الكامل

- المعيار الذهبي في تشخيص السرطان القولوني المستقيمي

- لتشخيص الموضع وللتأكيد النسيجي ولاستبعاد سرطان ثانٍ (نحو 5% من الحالات)

- إذا تعذّر رؤية القولون بالكامل بالتنظير، يمكن استخدام تصوير القولون بالأشعة المقطعية (CT) أو بالرنين المغناطيسي (MR)

- بعد الجراحة الطارئة (انسداد معوي، انثقاب الورم، نزف لا يمكن إيقافه بالتنظير): تنظير القولون بعد الجراحة عقب التئام المفاغرة وتعافي المريض لاستبعاد سرطان مزدوج متزامن

• التأكيد النسيجي
• الفحص المخبري مع تحديد قيمة CEA

ملاحظة: في وقت التشخيص الأولي، يكون واسم الورم CEA مرتفعاً في نحو 30% من جميع السرطانات القولونية المستقيمية، ولذلك ينبغي تحديده قبل الجراحة. في متابعة الورم، يُعدّ CEA في الأورام المُعبِّرة عن الواسم مؤشراً موثوقاً على النكس، كما أنه عامل إنذاري مستقل في حالة النقائل الكبدية. أما أهمية CA 125 كمعيار متابعة لمواصلة علاج السرطان البريتوني المؤكد فهي غير واضحة حالياً (1, 2). ويُناقَش CA 19-9 بشكل متكرر كواسم ورمي إضافي، إلا أنه لا يزيد من القيمة التنبؤية بشأن وجود نكس مقارنةً بتحديد قيمة CEA وحدها.

• تصوير الصدر بالأشعة السينية في مستويين
• تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية
• عند اللزوم CEUS (تصوير بالموجات فوق الصوتية المُعزَّز بمادة التباين) عند الاشتباه في انتشار كبدي
• عند اللزوم تصوير الكبد بالرنين المغناطيسي (MRT) عند الاشتباه في انتشار كبدي
• عند اللزوم تصوير مقطعي محوسب مع مادة التباين (KM-CT)

ملاحظة: رغم أن الدليل الإرشادي S3 لا يعتبر تصوير البطن بالأشعة المقطعية أو تصوير الصدر-البطن بالأشعة المقطعية ضرورياً، إلا أنه يُجرى في معظم المستشفيات. فهو يخدم، إلى جانب كشف النقائل الكبدية، تقييم الورم الأولي والعقد اللمفية المتضخمة عند وجودها، وكذلك تقييم العلاقة الموضعية للقولون الحامل للورم بالبنى الأخرى، مثل الحالبين ومسارهما.

من (3): Körber وآخرون: الدليل الإرشادي S3 للسرطان القولوني المستقيمي، برنامج الأدلة الإرشادية للأورام التابع لـ AWMF والجمعية الألمانية للسرطان (Deutsche Krebsgesellschaft e.V.) والمساعدة الألمانية لمكافحة السرطان (Deutsche Krebshilfe). الحالة: 2019. تم الاطلاع في: 03.07.2019.

مؤتمر الأورام متعدد التخصصات:

ينبغي عرض جميع المرضى المصابين بسرطانات قولونية مستقيمية في مؤتمر أورام متعدد التخصصات بعد الانتهاء من العلاج الأولي (مثل الجراحة والعلاج الكيميائي). وقد أظهرت دراسة من المملكة المتحدة أن هذا النهج يزيد بقاء المرضى بشكل ملحوظ (4).

يجب عرض المرضى إلزامياً وبشكل مسبق قبل العلاج في الحالات التالية (3):

• كل سرطان مستقيمي
• كل سرطان قولون في المرحلة IV
• النقائل البعيدة
• النكس الموضعي
• قبل أي إجراء استئصالي موضعي

تصنيف TNM:

يُعرَّف نظام TNM للسرطان القولوني المستقيمي على النحو التالي (5):

تنتج مراحل UICC عندئذٍ على النحو التالي:

تخطيط العلاج

يُشتق علاج سرطان القولون من مراحل TNM وUICC المحددة في التشخيص (3):

الإجراء الجراحي:

يُعزى التقدم في علاج سرطان القولون خلال الثلاثين عامًا الماضية إلى تزايد تفريد العلاج، والتطبيق المتسق للمبادئ الجراحية-الأورامية، وأنظمة علاجية أكثر عدوانية في المرحلة النقيلية، واستخدام تقنيات الجراحة قليلة التوغل. وقد أدت المفاهيم العلاجية المعيارية في العلاج الورمي متعدد الوسائط، من بين أمور أخرى، إلى ارتفاع متوسط معدل البقيا لخمس سنوات من 65 % إلى أكثر من 85 %، وكذلك إلى انخفاض معدل النكس الموضعي الإقليمي من متوسط يفوق 13 % إلى أقل من 2 % في سرطان القولون غير النقيلي في المرحلتين UICC II وIII (6).

في المرحلة النقيلية، يُحقَّق الآن معدل بقيا لخمس سنوات يفوق 40 % لدى 20 % من المرضى (7).

ينتقل سرطان القولون الأيسر عبر الشريان القولوني الأوسط (A. colica media) إلى جذع الشريان المساريقي السفلي (A. mes. inf.). ينبغي إجراء الاستئصال مع هوامش أمان كافية نحو الفموي (oral) ونحو اللافموي (aboral). يُوصى بهوامش أمان لا تقل عن 10 سم نحو الفموي واللافموي. يشمل استئصال نصف القولون الأيسر الورمي (onkologische Hemikolektomie links) إزالة القولون المستعرض اللافموي، والانثناء الأيسر، والقولون النازل، والقولون السيني حتى المستقيم القريب. ويتضمن ذلك القطع المركزي للشريان المساريقي السفلي (A. mes. inf.) على بُعد نحو 1 سم بعيداً عن منشئه من الأبهر، وذلك للحفاظ على البُنى العصبية الموجودة هناك (الضفيرة المساريقية السفلية Plexus mesentericus inferior (العقدة المساريقية السفلية Ganglion mesentericum inferius) (الجهاز العصبي اللاإرادي))، وبالتالي الإزالة الضرورية ورمياً لكامل مسار العقد اللمفية للشريان المساريقي السفلي.

تنبيه (CAVE): لدى ما لا يقل عن 2 - 4 % من المرضى توجد نقائل في العقد اللمفية قرب منشأ جذع الشريان المساريقي السفلي (8، 9).

عند قطع المساريق المستقيمي (Mesorektum) في الجزء العلوي، ينبغي تجنّب ظاهرة "التمخرط" (Coning) (الترقيق).

ينبغي أن يشمل العلاج الجراحي لسرطان القولون الأيسر الاستئصال المساريقي القولوني الكامل (CME). وإلى جانب استئصال العقد اللمفية المنهجي، يهدف مفهوم الـ CME أيضاً إلى تحقيق أقصى تقليل لعدد النكسات الموضعية من خلال زيادة جذرية الاستئصال وجودته. وبشكل مماثل للمساريق المستقيمي، يوجد بالطريقة نفسها مساريق قولوني (Mesokolon)، يحتوي كغلاف مزدوج على العقد اللمفية عند الشرايين المغذّية، ولذلك يُعتبر بُنى تشريحية دليلية للعملية الورمية. وقد نُشرت هذه التقنية عام 2009 من قِبل Hohenberger et al. (10).

المبادئ الأساسية الثلاثة للتحضير في الـ CME هي الالتزام بالطبقات التشريحية المحددة أثناء التحضير مع الحفاظ على اللفافتين المساريقيتين القولونيتين، والقطع المركزي للأوعية المغذّية، وطول كافٍ للعيّنة. والهدف هو تحقيق أقصى جذرية موضعية مع أقصى حصيلة من العقد اللمفية. يؤدي الـ CME إلى عيّنات ذات جودة أعلى دون زيادة في معدلات المضاعفات (10-12). كما تشير البيانات المتوفرة حتى الآن إلى تحسّن في معدلات البقاء عند التنفيذ المتسق للـ CME (10). فبيانات من الدنمارك والسويد وألمانيا تُظهر أن تقنية الـ CME لدى المرضى المصابين بسرطان القولون في المرحلة UICC I – III ترتبط ببقاء خالٍ من المرض أفضل مقارنةً باستئصال القولون التقليدي (12-14).

وهنا ينبغي إزالة وفحص 12 عقدة لمفية أو أكثر على الأقل. وعلى الرغم من أن جودة الدراسات حول عدد العقد اللمفية منخفضة، إلا أنه يُعدّ ثابتاً أن المرضى الذين لديهم عدد أكبر من العقد اللمفية المُزالة والمفحوصة يتمتعون بإنذار محسّن في المرحلة UICC II وIII. وقد تم إثبات هذه العلاقة على 3411 مريضاً في المرحلة II وIII ضمن ما يُسمى تجارب Intergroup (Intergroup-Trials) وفي دراسة INTACC (15، 16).

وليس عدد النقائل العقدية اللمفية وحده هو المهم، بل عدد العقد اللمفية المستأصلة بشكل عام أيضاً. وهكذا يمكن حتى في الأورام سلبية العقد اللمفية (nodal-negative) إثبات تأثير إنذاري يرتبط بعدد العقد اللمفية المستأصلة أو المفحوصة (17).

وبذلك يمكن اعتبار عدد العقد اللمفية علامة بديلة (surrogate marker) لجودة العلاج والتشخيص لكل من الجراحة وعلم الأمراض. وأخيراً ينبغي أن يقوم اختصاصي علم الأمراض بتصنيف العينة من الدرجة 1 (جيد، مع الحفاظ على الطبقة الميزوكولونية) مروراً بالدرجة 2 (معتدل مع تمزقات سطحية) وصولاً إلى الدرجة 3 (سيئ مع تمزقات تصل إلى الطبقة العضلية الخاصة (Muscularis propria) أو إلى الورم).

حالات جراحية خاصة:

• في الأورام السليلانية (polypoid) الكبيرة، وخصوصاً الأورام الزغابية (villous)، والتي يكون فيها الاستئصال القطعي (segmental) والأنبوبي (tubular) ممكناً من حيث المبدأ، والتي لم يكن بالإمكان تأكيد تشخيص السرطان فيها قبل العلاج، غالباً ما يتعذر تقييم طبيعة الورم (dignity) بالمقطع المجمد لأسباب فنية تتعلق بالفحص (فحص كتل نسيجية متعددة!). لذلك ينبغي هنا التفكير أولاً في إجراء عملية جراحية أورامية (3).
• في حال التصاق الورم بالبنى المحيطة والأعضاء المجاورة، لا يمكن في معظم الحالات تحديد ذلك بشكل مؤكد بالعيان أثناء العملية، أي ما إذا كان الأمر يتعلق بارتشاح السرطان بمعنى وضع T4 المتجاوز للعضو أو مجرد تفاعل التهابي حول الورم. في مثل هذه الحالات ينبغي تجنب أخذ عينات نسيجية وفحوص المقطع المجمد أثناء العملية بشكل صارم، لتفادي خطر انتشار الخلايا الورمية، الذي يرتبط بتدهور كبير في الإنذار (18). لذلك يكون في هذه الحالات إجراء استئصال كتلي (En bloc) مع أخذ البنى المجاورة أمراً مبرراً.
• في الحالات التي يتعذر فيها على التصوير التوصل إلى تصنيف تشخيصي واضح للآفات الكبدية غير المحددة، ينبغي إجراء تأكيد نسيجي (3). غير أنه ينبغي هنا التفكير أيضاً في تأكيد قبل العلاج، بحيث يمكن أيضاً اتباع مفهوم «الكبد أولاً» (liver first).

الجراحة التنظيرية في سرطان القولون

لم تُظهر التجارب المعشّاة المضبوطة (RCTs) أحادية ومتعددة المراكز (KOLOR وCOST وCLASSIC-Trail) في جراحة سرطان القولون، مع توفر الخبرة المناسبة لدى الجراح، أي فروق بين التقنيات التنظيرية والمفتوحة من حيث مؤشرات الجودة الجراحية-الأورامية (حالة R، عدد العقد اللمفية) والنتائج بعيدة المدى (نكس الورم، البقيا) (19-21).

وكميزة للجراحة قليلة التوغل، أمكن إظهار انخفاض نسبي في المراضة حول العملية على المدى القصير مع بقاء المراضة الإجمالية والفتك دون تغيير (22).

وعلى المدى البعيد، لم يُعثر على فروق بين العملية التنظيرية والتقليدية لا في معدل الفتوق الندبية وعمليات إعادة فتح البطن الناجمة عن الالتصاقات ولا في نكس الورم (23، 24). كما تؤكد الدراسة البريطانية CLASSIC السلامة الأورامية للجراحة التنظيرية في السرطانات القولونية المستقيمية (25).

وفقًا لدليل الإرشادات S3 الحالي "السرطان القولوني المستقيمي"، يمكن بالتالي إجراء استئصال بالتنظير البطني للسرطان القولوني في الحالات المناسبة عند توفر الخبرة المناسبة لدى الجراح (3).

لا يتخذ الدليل الإرشادي موقفًا بشأن الأدوات التنظيرية البطنية القابلة للتمفصل. غير أنه في الأثناء نُشرت بعض الدراسات أحادية المركز حول أدوات ArtiSential القابلة للتمفصل في مجال جراحة القولون والمستقيم.

نشر Darwich وزملاؤه عام 2022 سلسلة من 17 مريضًا خضعوا لاستئصال المسراق المستقيمي الكامل (TME) بسبب سرطانات المستقيم (26).

إن استئصال المسراق المستقيمي الكامل (TME)، الذي يفرض متطلبات عالية على الجراح في الجراحة طفيفة التوغل بسبب ضيق المساحة في الحوض الصغير، أُنجز بالتنظير البطني في جميع الحالات دون تحويل باستخدام أدوات ArtiSential القابلة للتمفصل، رغم مؤشر كتلة جسم متوسط مرتفع نسبيًا بلغ 28. وكان فقدان الدم منخفضًا جدًا بمتوسط 30 مليلترًا. لم تحدث أي مضاعفات أثناء العملية، وكذلك لم يحدث أي قصور مفاغرة بعد العملية. وقد استُؤصل في المتوسط 15 عقدة لمفية. علاوة على ذلك، أمكن لأخصائي علم الأمراض تأكيد عينة TME مصنَّفة كجيدة.

ومن مجموعة العمل نفسها نُشرت أيضًا عام 2022 حالات بلغ عددها 73 حالة خضعت خلال 18 شهرًا لاستئصال قولوني مستقيمي بالاستعانة بأدوات ArtiSential (27). وهذه حتى الآن أكبر سلسلة من الاستئصالات القولونية المستقيمية باستخدام أدوات ArtiSential. وتدعم النتائج نتائج المنشور السابق. ويتبيّن أولًا جدوى العمليات باستخدام الأدوات القابلة للتمفصل في مجمل جراحة القولون والمستقيم بالتنظير البطني. وفي هذه السلسلة أيضًا لم يكن التحويل إلى فتح البطن ضروريًا في أي حالة. وبالمقارنة مع الأدبيات، تظهر نتائج جيدة جدًا فيما يتعلق بالمراضة والوفيات.

وحتى وإن كانت النتائج المتوفرة أحادية المركز تُقيَّم على أنها ممتازة، فإنه من الناحية المستقبلية، ولتوليد قاعدة أدلة كافية هنا، ينبغي مبادرة دراسات مقارِنة يُفضَّل أن تكون متعددة المراكز، ومثاليًا بنهج مستقبلي معشّى، تقارن الأدوات القابلة للتمفصل بالأدوات التنظيرية البطنية غير القابلة للتمفصل وكذلك بالروبوتية.

العلاج الورمي متعدد الوسائط في السرطان القولوني غير النقيلي

تُثبت دراسات عديدة أهمية العلاج الورمي الدوائي في السرطان القولوني غير النقيلي. ويرتبط العلاج الكيميائي المساعد في مرحلة UICC III بتحسّن ملموس في الإنذار بنحو 20% من البقيا الإجمالية (28). وفي المرحلة II، يكون لدى المرضى ذوي عوامل الخطر (ورم T4، انثقاب الورم، التدخلات الطارئة، عدد العقد اللمفية المفحوصة/المستأصلة < 12) إنذار أسوأ بكثير من المرضى في المرحلة نفسها دون عوامل خطر، ولذا ينبغي أن يتلقوا أيضًا علاجًا كيميائيًا مساعدًا (3).

العلاج المساعد في السرطان القولوني للقولون النازل

دواعي الاستطباب

• لا يُوصى بالعلاج الكيميائي المساعد في مرحلة UICC I.
• في مرحلة UICC II يكون الأمر بمثابة ما يُسمى «وضعية يمكن فيها»، أي أنه بحسب عوامل الخطر وحالة السواتل الدقيقة (Mikrosatellitenstatus) يمكن التوصية بها فعلاً. في حال وجود عدم استقرار السواتل الدقيقة (Mikrosatelliteninstabilität) لا يُوصى بأي علاج كيميائي مساعد (adjuvant). وفي حال وجود عوامل خطر ينبغي النظر في العلاج الكيميائي المساعد. ومن ضمن الحالات المختارة عالية الخطورة: ورم T4، انثقاب/تمزق الورم، الجراحة في ظروف طارئة، عدد الغدد اللمفاوية المفحوصة قليل جداً (<12))
• في مرحلة UICC III يُوصى بالعلاج المساعد دائماً.

المتطلبات

شرط العلاج المساعد هو الاستئصال R0 للورم الأولي. والأساس لدواعي العلاج المساعد بعد استئصال ورمي مضمون الجودة هو التحديد المرحلي النسيجي المرضي (pathohistologisch)، ولا سيما تحديد حالة pN. ولتحديد pN0 ينبغي فحص 12 غدة لمفاوية إقليمية أو أكثر (UICC 2002). أما النتائج الخلوية المناعية للخلايا الورمية المعزولة في خزعات نخاع العظم أو الغدد اللمفاوية، وكذلك النتائج الخلوية للخلايا الورمية في غسالات الصفاق، فليست من دواعي العلاج المساعد خارج إطار الدراسات.

موانع الاستعمال

• الحالة العامة السيئة (ECOG >2)،
• عدوى شديدة
• متوسط العمر المتوقع المحدود بسبب الأمراض المصاحبة
• تشمّع الكبد في مرحلة Child B أو C
• داء القلب الإكليلي الشديد أو قصور القلب (NYHA III وIV)
• القصور الكلوي المتقدم ((قبل) النهائي)
• اضطرابات تكوين الدم، وضعف وظيفة نخاع العظم
• عدم القدرة على المشاركة في فحوصات المتابعة المنتظمة

طرائق العلاج

• البدء: بعد الجراحة في أقرب وقت ممكن
• في الدراسات العشوائية بُدئ العلاج الكيميائي المساعد خلال 8 أسابيع.

ملاحظة: لا توجد تجارب معشّاة مضبوطة (RCTs) لتحديد التوقيت المثالي. في تحليل رجعي لدراسات الأتراب (Kohortenstudien) حُسب ارتباط عكسي بين توقيت بدء العلاج الكيميائي المساعد والبقيا (29). وقد تأكد ذلك أيضاً في تحليل رجعي آخر لدراسات الأتراب (30) وفي تحليل رجعي لسجل بيانات (30، 31).

• المدة: 3–6 أشهر، بحسب موازنة المخاطر مقابل الفائدة
• مرحلة UICC II: العلاج الأحادي بالفلوروبيريميدينات (Fluoropyrimidine)
• مرحلة UICC III: العلاج التوليفي مع الأوكساليبلاتين (Oxaliplatin)
• FOLFOX: حمض الفولينيك (Folinsäure) + 5-FU بالتوليف مع الأوكساليبلاتين (Oxaliplatin)
• XELOX (CAPOX®): كابيسيتابين (Capecitabin) + أوكساليبلاتين (Oxaliplatin)
• لدى المرضى الذين تتجاوز أعمارهم 70 عاماً ينبغي عدم إجراء علاج بـالأوكساليبلاتين (Oxaliplatin)
• في حال وجود موانع لاستعمال الأوكساليبلاتين (Oxaliplatin) ينبغي إجراء علاج أحادي بالفلوروبيريميدينات (Fluoropyrimidine)

ملاحظة: لا ينبغي الامتناع عن العلاج الكيميائي المساعد لأسباب تتعلق بالعمر وحده. غير أنه لدى المرضى الذين تتجاوز أعمارهم 75 عاماً لا توجد أدلة كافية لإجراء علاج كيميائي مساعد.

العلاج الكيميائي المُحضّر (النيوأدجوفانت) في سرطان القولون

جرى في السنوات الأخيرة دراسة دور العلاج الكيميائي المُساعِد الجديد (neoadjuvant) في معالجة سرطانات القولون المتقدمة موضعياً غير النقيلية. أظهرت دراسة عشوائية من المملكة المتحدة أن العلاج الكيميائي المُساعِد الجديد/المُساعِد المُشترك (Oxaliplatin وحمض الفولينيك و5-FU) مقارنةً بالعلاج الكيميائي المُساعِد وحده في سرطانات القولون المتقدمة موضعياً أدى إلى معدل أقل من استئصالات R1 وإلى تراجع مرحلي (downstaging) ملحوظ. ولم يُلاحَظ أي تطور للورم أثناء العلاج الكيميائي المُساعِد الجديد الجاري [2, 12]. وقد بيّنت الدراسات أن التصوير المقطعي المحوسب مناسب لتحديد سرطانات القولون المتقدمة موضعياً من حيث فئة T، وبالتالي لانتقائها للعلاج الكيميائي المُساعِد الجديد أو لتقدير الاستجابة للعلاج الكيميائي قبل الجراحة [1, 20]. غير أن النتائج الأورامية بعيدة المدى لا تزال قيد الانتظار، ولا يُوصى به حالياً في الإرشادات.

الاستئصال متعدد الأحشاء (Multivisceral Resection)

في حالات التصاق الورم بالأعضاء المجاورة، لا يمكن للجرّاح أن يحدد عيانياً (macroscopically) بشكل مؤكد ما إذا كان الأمر يتعلق بارتشاح السرطان في العضو المجاور أم بمجرد تفاعل التهابي حول الورم. في مثل هذه الحالات ينبغي تجنّب الخزعات والفحوص بالمقطع المجمّد (Schnellschnitt) تجنباً صارماً، إذ يوجد دائماً خطر انتشار الخلايا الورمية موضعياً. ويرتبط هذا دائماً بتدهور ملحوظ في الإنذار. لذلك يُوصى — إذا كان ذلك ممكناً تقنياً — باستئصال الورم بكتلة واحدة (En-Bloc) مع البنى المرتشحة (الاستئصال متعدد الأحشاء). وفي حالة سرطان المستقيم قد يستلزم ذلك مثلاً استئصالاً حوضياً كاملاً (Beckenexenteration).

الحالة النقيلية

في وقت التشخيص، يكون لدى نحو 25% من المرضى نقائل بعيدة. والعضو الأساسي المتأثر بالنقائل البعيدة في سرطان القولون الأيسر هو الكبد. ثم يُنقّل سرطان القولون ثانوياً إلى الرئتين. وفي الحالة النقيلية يوجد بشكل عام انخفاض واضح في معدل البقاء على قيد الحياة لخمس سنوات.

في حال وجود نقائل بعيدة، يجب توضيح ما إذا كان ينبغي اتباع مفهوم تلطيفي بحت، أم أنه من الممكن تحقيق الشفاء من خلال استئصال أولي أو ثانوي للنقائل (وخاصة النقائل الكبدية). ومع تزايد عرض المرضى في المرحلة UICC IV في مؤتمر الأورام (Tumorkonferenz)، ازداد معدل جراحة النقائل (32).

في السنوات الأخيرة، أمكن تحسين الإنذار بشكل ملحوظ حتى في المرحلة IV، من خلال كلٍّ من الأداء الجراحي الأكثر جذرية والعلاج الدوائي للورم (الجمع بين العلاج الثنائي والأجسام المضادة)، بحيث أمكن، مع معدل بقاء على قيد الحياة لخمس سنوات يصل إلى 50%، تحسين الإنذار بشكل كبير لنحو 20% من المرضى النقيليين (33).

في الأدبيات، تُحقَّق من خلال تطبيق بروتوكولات علاج كيميائي مختلفة معدلات استجابة تصل إلى 60% ومعدل استئصال R0 يصل إلى 15% (34).

ينبغي مبدئياً التمييز في هذا الصدد بين المرضى ذوي النقائل المتزامنة (synchronous) وذوي النقائل المتعاقبة (metachronous) (35-37). ويجب اعتبار النقائل المتزامنة أسوأ إنذاراً مقارنةً بالنقائل المتعاقبة. علاوةً على ذلك، تنقص هنا المعلومات المتعلقة بديناميكية المرض. لذلك فإن الفائدة من الاستئصال الأولي أقل يقيناً في هذه المجموعة من المرضى مقارنةً بالمرضى ذوي النقائل المتعاقبة. ومن العوامل الإنذارية الأخرى التي يمكن الاستعانة بها في اتخاذ القرار عدد الآفات النقيلية ووجود نقائل خارج كبدية (extrahepatic) (38).

من المرجح ألا يؤثر الاستئصال المتزامن للنقائل الكبدية على البقيا طويلة الأمد مقارنةً بالنهج المرحلي (على مرحلتين) عند اختيار المرضى بشكل مناسب.

ينبغي عرض المرضى ذوي الانتشار الكبدي على مجلس الأورام متعدد التخصصات (interdisciplinary tumor board) في مركز كبدي بعد إجراء تحديد المرحلة (staging) وفقاً للإرشادات، وذلك للبت في المفهوم الأساسي للعلاج سواء كان شفائياً (curative) أو شفائياً محتملاً أو ملطفاً (palliative).

يجب أن يتم التقييم من قبل مجلس الأورام (tumor board) بمشاركة جرّاح ذي خبرة في جراحة النقائل. وفي حالة الانتشار الكبدي الواسع في المرحلة IV مع ورم أولي غير عرضي دون تضيّق ودون نزف، يمكن أيضاً البدء بالعلاج الكيميائي دون استئصال الورم الأولي ("Chemo first") (3).

في إطار إعادة تحديد المرحلة (restaging) بعد العلاج الكيميائي الأولي النوعي للكبد، ينبغي عندئذٍ إجراء إعادة تقييم للمفهوم الأولي. كما يمكن هنا جراحياً، إلى جانب الاستئصال أحادي المرحلة اللانمطي والتشريحي، تطبيق مفاهيم على مرحلتين تتضمن إجراءات إحداث التضخم (ALPPS، ربط الوريد البابي، انسداد الوريد الكبدي)، والتي لا تُجرى إلا في المراكز المتخصصة.

يمكن إخضاع المرضى ذوي الحالة العامة الجيدة لعلاج مكثف، أي الجراحة أو العلاج الكيميائي. وفي حالة وجود تظاهرات ورمية قابلة للاستئصال مع تشكيلة خطورة مواتية، ينبغي السعي بشكل أولي إلى استئصال النقائل بعد العلاج الكيميائي النوعي للكبد ("liver first approach" أو "Chemo first approach"). أما المرضى الذين لا تتوفر لديهم أولياً إمكانية للتدخل الجراحي، فينبغي أن يتلقوا علاجاً كيميائياً جهازياً بأقصى فعالية ممكنة. ويُعدّ الهدف العلاجي الأولي هو تحقيق أقصى تخفيض للورم. ويعتمد اختيار نظام العلاج الكيميائي بشكل حاسم على الملامح الجزيئية المرضية (molecular pathological profile) للورم. وعند المرضى ذوي الأورام من النمط البري لـ RAS (RAS-Wildtyp)، يُضاف موضع الورم الأولي كأساس آخر لاتخاذ القرار.

غير أن الاستئصال المتزامن للنقائل الكبدية قد يؤدي إلى ارتفاع معدل الوفيات في حال وجود اعتلال مصاحب أو تقدم العمر (>70 سنة). وينبغي بشكل خاص في حالة النقائل الكبدية المتزامنة المتعددة اختيار نهج على مرحلتين ومتعدد الوسائط (3).

السرطنة البريتوانية (Peritonealkarzinose)

في حال وجود انتشار سرطاني بريتواني معزول ومحدود في سرطان القولون، يمكن مراجعة دواعي إجراء الجراحة التنقيصية للورم (cytoreductive surgery)، متبوعةً بالعلاج الكيميائي داخل الصفاق مفرط الحرارة (HIPEC). وقد أظهر استخدام هذا العلاج التوليفي فائدةً معنويةً في البقيا تمثّلت في إطالة متوسط البقيا من 12.6 إلى 22.3 شهرًا (39).

يُستخدم مؤشر السرطان البريتواني (Peritoneal Cancer Index, PCI) لتحديد مدى الانتشار السرطاني البريتواني. وينبغي استيفاء الشروط التالية:

• PCI<20
• عدم وجود نقائل خارج البطن
• إمكانية الاستئصال العياني أو تدمير جميع تظاهرات الورم

إذا كانت قيمة PCI لدى المرضى دون وجود نقائل إضافية خارج البطن أقل من 20، فيمكن — شريطة إمكانية إجراء استئصال R0 — تنفيذ التنقيص الجراحي للورم مع HIPEC في مراكز متخصصة. وينبغي هنا تفضيل التنفيذ ضمن إطار الدراسات (3).

المفهوم المحيط بالجراحة

يُطبَّق مفهوم ERAS («enhanced recovery after surgery») لإعادة التأهيل متعدد الوسائط بعد الجراحة في جراحة الجهاز الهضمي في معظم المستشفيات في بلادنا بصيغة معدّلة جزئيًا. ويهدف هذا المفهوم إلى السيطرة السريعة على التغيرات الفيزيولوجية المرضية الناجمة عن التدخل الجراحي، مثل الإعياء وخمول الأمعاء ومقاومة الإنسولين. ويشمل المفهوم، من بين أمور أخرى، الإزالة المبكرة للأنابيب المعدية والمنازح داخل البطن، والبدء المبكر بالتغذية الفموية، وتحفيز حركية الأمعاء، والتسكين الكافي (فوق الجافية/جانب الجافية)، والتحريك المبكر. وقد أثبتت دراسات عديدة أنه يمكن بمساعدة مفهوم ERAS تحقيق تقصير واضح في مدة الإقامة، وخفض المراضة المحيطة بالجراحة، وتسريع فترة النقاهة (40, 41).