الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال المستقيم المفتوح، الأمامي المنخفض مع الاستئصال الكامل للميزوريكتوم (TME)

يُستخدم هذا الإجراء الجراحي في سرطانات المستقيم التي يمكن، من حيث التوطين الارتفاعي بواسطة تنظير المستقيم الصلب (rigid rectoscopy)، استئصالها مع هامش أمان يبلغ 1 – 2 سم إلى الـ linea dentata، مقيسًا من الحافة السفلية للورم.

أما في سرطانات المستقيم التي لا يمكن فيها الحفاظ على هامش الأمان هذا أو التي يكون فيها المصرة (sphincter) مرتشحة إضافيًا، فيُستطب الاستئصال المستقيمي البطني العجاني (abdominoperineal rectal extirpation). وفي السرطانات المبكرة (الفئة السريرية T1, N0, G1 أو G2) يمكن إجراء استئصال موضعي كبديل عن الاستئصال المستقيمي الأمامي وفقًا للإرشادات.

اعتمادًا على ارتفاع المفاغرة فوق المصرة، يمكن إجراء إعادة البناء بعد الاستئصال المستقيمي الأمامي أو الأمامي المنخفض على شكل مفاغرة قولونية مستقيمية أو قولونية شرجية أو قولونية جرابية شرجية (colo-pouch-anal).

من خلال ترسيخ الاستئصال المسراقي المستقيمي الكامل (TME) كمعيار ذهبي في أورام الثلث الأوسط والسفلي، أمكن خفض معدل النكس الموضعي إلى أقل من 10%.

في المثال المعروض يتعلق الأمر بـسرطان في الثلث الأوسط من المستقيم (uT3,uN1). لذلك أُجري العلاج الإشعاعي الكيميائي المُساعد الجديد (neoadjuvant) وفقًا للإرشادات. وبعد إعادة تحديد المرحلة (re-staging)، التي لم تُظهر أي دليل على وجود نقائل بعيدة، تم وضع استطباب الاستئصال الأورامي للورم.

العلاج الإشعاعي المُساعد الجديد (Neoadjuvant)

يمكن إعطاء العلاج الإشعاعي المُساعد الجديد مع العلاج الكيميائي أو بدونه، ويُوصى به وفقًا لإرشادات S3 الخاصة بسرطان المستقيم في مرحلتي UICC الثانية (pT3-4 pN0) والثالثة (pT1-4 pN+).

يستمر العلاج الإشعاعي الكيميائي المُساعد الجديد (RCT) نحو 6 أسابيع، تليه فترة انقطاع علاجي تدوم 6-8 أسابيع حتى الجراحة.

يُعطى العلاج الإشعاعي قصير الأمد المُساعد الجديد (RT) على مدى 5 أيام متتالية. وهنا تُجرى الجراحة بعد 2-7 أيام. وبما أنه لا يُتوقع تقليص حجم الورم، يُفضَّل العلاج الإشعاعي الكيميائي (RCT) في الأورام التي تصل إلى اللفافات المُحيطة أو التي تقع بالقرب من المصرة.

يُظهر 27% من المرضى هوادة كاملة نسيجيًا نتيجة العلاج الإشعاعي الكيميائي (RCT). ويتمتع هؤلاء المرضى بإنذار أورامي جيد بشكل خاص. وبما أن تقييم الاستجابة صعب ويتطلب فحصًا شرجيًا إصبعيًا (DRE - digital rectal examination) وتنظيرًا داخليًا وتصويرًا بالرنين المغناطيسي (MRI) للإثبات، فإن استراتيجية «الانتظار والترقب» (watch-and-wait) لا يمكن تطبيقها إلا في الأورام حتى 7 سم من الشرج ويُفضل أن يكون ذلك ضمن الدراسات.

• الاعتلال المرضي المرافق الشديد

محدودية القابلية للجراحة، مثلًا بسبب مرض رئوي شديد أو قصور القلب أو تشمع الكبد، وما إلى ذلك؛ أما ما إذا كان هذا الاعتلال المرافق يمثل مانعًا للجراحة فيجب تقييمه بشكل فردي.

• سلس شرجي شديد سابق الوجود.

في حال وجود سلس شرجي (anal incontinence) شديد في السوابق المرضية قبل نشوء سرطان المستقيم، ينبغي التداول مع المريض حول ما إذا كانت عملية هارتمان (Hartmann) مع جذمور هارتمان منخفض أو استئصال المستقيم البطني العجاني (abdominoperineal rectal extirpation) مع إنشاء فغر قولون نازل نهائي (terminal descending colostomy) يمثل الإجراء الجراحي الأنسب. تجدر الإشارة إلى أن الفغرة (stoma) القابلة للعناية الجيدة توفر جودة حياة أفضل من سلس شرجي شديد بدون فغرة.

• ارتشاح العضلة العاصرة (sphincter) أو عدم كفاية هامش الأمان بين الحافة السفلية للورم وحافة الاستئصال البعيدة

هنا يجب إجراء استئصال المستقيم البطني العجاني (abdominoperineal rectal extirpation). وينطبق الأمر ذاته على الحالة التي يوجد فيها، رغم القطع على مستوى الخط المسنن (linea dentata)، ارتشاح بخلايا ورمية في العينة سواء بالفحص العياني أو المجهري (المقطع المجمد – frozen section). في هذه الحالة أيضًا يلزم التحول إلى استئصال المستقيم البطني العجاني لضمان جذرية كافية من الناحية الورمية.

الفحص السريري، بما في ذلك الفحص الشرجي بالإصبع. يتيح هذا بالفعل تقدير مسافة الورم إلى الخط الشرجي الجلدي (Anokutanlinie) ويسمح بتقييم قابلية تحرّك الورم بالنسبة للأنسجة المحيطة.

تنظير المستقيم (Rektoskopie): فقط تنظير المستقيم الصلب يتيح تحديد موقع الورم بدقة، ويُفضَّل قياسه بمسافة الورم إلى الخط المسنن (Linea dentata) أو مسافة الورم من الشرج (ab ano).

الخزعة: التأكيد النسيجي لتشخيص الورم قبل الجراحة إلزامي. ينبغي أخذ عدة خزعات، إذ كثيراً ما تنشأ السرطانات من الأورام الغدية (Adenome).

تنظير القولون الكامل: تنظير القولون الكامل ضروري لتشخيص واستئصال أورام غدية إضافية أو لاستبعاد وجود سرطان ثانٍ. وإذا تعذّر عبور الورم بسبب وجود تضيّق، يمكن كبديل إجراء حقنة القولون الشرجية بالمادة الظليلة، أو تنظير القولون أثناء العملية، أو التنظير الافتراضي للقولون.

التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن: يُجرى التصوير بالموجات فوق الصوتية للكبد لاستبعاد وجود نقائل كبدية. وكبديل، يمكن الاستعاضة عن هذا الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب للبطن أو بالتصوير بالرنين المغناطيسي.

التصوير المقطعي المحوسب للحوض: ليس للتصوير المقطعي المحوسب أي قيمة في التقييم المرحلي الموضعي. تكمن قيمته في الكشف عن النقائل البعيدة.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET): لا يُستخدم هذا الإجراء عادةً في التشخيص الأولي لسرطان المستقيم، لكنه مناسب جداً للتمييز بين النكس الموضعي الإقليمي والندبات أو التغيرات الالتهابية.

معيار القرار CRM=حافة الاستئصال المحيطية

في السنوات الأخيرة، ترسخت حافة الاستئصال المحيطية (CRM) بوصفها أهم عامل إنذاري. فالمرضى الذين تقترب فيهم اللفافة المُغلِّفة كثيراً من الورم لديهم معدل نكس موضعي أعلى وبقيا أسوأ.

لاختيار المرضى المناسبين للعلاج المساعد الجديد (neoadjuvant) بالإشعاع (RT) أو بالإشعاع الكيميائي (RCT)، يلزم استيفاء المعايير التالية التي يجب تحديدها تشخيصياً:

• ارتفاع الورم
• عمق الارتشاح عبر الجدار (مرحلة T)
• وجود عقد لمفية مصابة بالورم في المستقيم المتوسط (mesorectal) (مرحلة N)
• المسافة بين الورم أو العقد اللمفية المشتبه بإصابتها بالورم وبين اللفافة المستقيمية المتوسطة (mesorectal) (CRM). إن CRM ("circumferential resection margin") هي المسافة بين امتدادات الورم واللفافة المُغلِّفة للمستقيم المتوسط، والتي يمكن التنبؤ بها بدقة عالية جداً بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).

التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية (Endosonography): يتيح التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية تحديد الفئة السريرية T بحساسية ونوعية عاليتين نسبياً، والتي يُتخذ استناداً إليها – من بين أمور أخرى – قرار إجراء العلاج المساعد الجديد (neoadjuvant) من عدمه. علاوة على ذلك، يتيح التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية في جزء من المرضى تشخيص العقد اللمفية المشتبه بها بسبب حجمها. وبوجه عام فهو أقل شأناً من التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) باستثناء أورام T1.

التصوير بالرنين المغناطيسي: يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي بصورة أوضح من التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية تمييز الورم الذي يرتشح في المستقيم المتوسط (mesorectum) عن الصفيحة الحدية، ويسمح بتحديد المسافة إلى هذه البنية بدقة كبيرة. إن التنبؤ بإصابة حافة الاستئصال هو العامل الإنذاري الحاسم، وبذلك يكون التصوير بالرنين المغناطيسي أهم أداة تشخيصية. ولديه القدرة على انتقاء المرضى في المرحلة T3 الذين يمكن التخلي لديهم عن العلاج بالإشعاع الكيميائي (RCT) بسبب إمكانية التنبؤ بشكل موثوق بـ CRM سلبي. وتجري حالياً دراسات مقابلة لذلك. أما التشخيص المسبق للعقد اللمفية قبل الجراحة فهو غير دقيق جداً في جميع طرائق التصوير المقطعي.

• الموافقة الخطية المستنيرة للمريض
• توضيح القابلية للجراحة، وعند الضرورة إشراك أقسام تخصصية أخرى للتقييم الاستشاري للقابلية للجراحة.
• العرض على قسم التخدير
• مناقشة تثقيفية بخصوص العناية بالفغرة (stoma) وتحديد موضع خروج الفغرة
• نظرًا للارتفاع الملحوظ في معدل القصور عند إجراء الاستئصال الكلي للميزوريكتوم (TME)، ينبغي في كل الحالات إنشاء فغرة واقية (protective stoma). ولما كانت الحماية تتحقق من خلال تحويل مسار البراز، فيجب أن يكون القولون قد تم غسله، وإلا فإن محتويات كامل إطار القولون يمكن أن تُفرَغ رغم ذلك في التجويف البطني عند حدوث قصور. تشير المعطيات الحالية إلى تفضيل غسل الأمعاء المتقدم (antegrade bowel lavage) مع إضافة مضادات حيوية موضعية.
• حلاقة منطقة العملية
• توفير وحدات الدم

• قصور المفاغرة (anastomotic insufficiency)
• عدوى الجرح/خراج داخل البطن/عدوى
• نزف ما بعد الجراحة
• الخثار/الانصمام
• إصابة البُنى داخل البطن، وخاصة الحالب والطحال
• اضطراب وظيفة المثانة البولية والوظيفة الجنسية
• ضعف التحكم في البراز بعد الجراحة
• عند الاقتضاء، مناقشة وتوثيق إمكانية توسيع نطاق العملية تبعًا للنتائج (مثل التحول إلى استئصال المستقيم البطني العجاني في حالة السرطان المنخفض الموضع جدًا)