1.1 جراحة الغدة الدرقية: تحول في النموذج ضمن استراتيجية الجراحة وتغير في أسلوب الاستئصال خلال الثلاثين عاماً الماضية
خلال الثلاثين عاماً الماضية، تغيرت استراتيجية الجراحة في جراحة الغدة الدرقية تغيراً كبيراً. ويعود ذلك إلى فهم غدّي صمّاوي جديد لمختلف أشكال أمراض الغدة الدرقية، والتقدم في التشخيص المورفولوجي والوظيفي والمناعي، وكذلك تطور تقنية الجراحة، وهو ما أدى إلى خفض المضاعفات النمطية المرتبطة بالإجراء (28).
في السلعة (Struma) الحميدة، ظل الاستئصال شبه الكامل (subtotale Resektion) لفترة طويلة يُعدّ الإجراء المعياري، حيث يُترك في الموضع (in situ) بقية من نسيج الغدة الدرقية بحجم «طرف الإبهام». وبدا أنه من غير الضروري إظهار العصب المغذي للحبال الصوتية والغدد جارات الدرقية بدقة، إذ إن خط الاستئصال كان يقع على مسافة آمنة من هذه البنى المذكورة. وكان يُعتقد أنه يمكن بذلك تجنب المضاعفات مثل شلل العصب الحنجري الراجع (Recurrensparese) وقصور جارات الدرقية بعد الجراحة (postoperativer Hypoparathyreoidismus) إلى حد كبير.
إلا أن الاستئصالات شبه الكاملة لها معدلات نكس مرتفعة تصل إلى 40 %، مما جعل الحاجة إلى استئصال أكثر جذرية أمراً واضحاً، وهو ما أدى حتماً إلى تطوير تقنيات جراحية حديثة مع إظهار العصب المغذي للحبال الصوتية والغدد جارات الدرقية، بغية تجنب معدل مرتفع من المضاعفات الخطيرة (1، 3).
إلى جانب إتقان تقنية تسليخ العصب، علّم التحسن في تشخيص أمراض الغدة الدرقية أنه للشفاء النهائي من المرض كثيراً ما يكون استئصال الغدة الدرقية (شبه) الكامل ضرورياً. ففي السلعة العقيدية متعددة العقيدات (multinoduläre Knotenstruma) تكون الغدة الدرقية في كثير من الأحيان متغيرة عقيدياً بالكامل، بحيث لا يمكن ترك أي نسيج سليم في الموضع (in situ). وكذلك في سلعة غريفز (Basedowstruma) يخضع كامل نسيج الغدة الدرقية لتحفيز متزايد، بحيث يؤدي النسيج المتروك في كثير من الأحيان إلى فرط نشاط جديد.
وفي سرطان الغدة الدرقية أصبح الاستئصال الكامل سريعاً الإجراء المعياري، ومن ثم استلزم بذاته تسليخاً دقيقاً للعصب المغذي للحبال الصوتية والغدد جارات الدرقية، وهو ما يتم كثيراً بتقنية جراحية مجهرية.
يوضّح Dralle من المستشفى الجامعي في Halle an der Saale الاتجاه نحو أشكال أكثر جذرية من الاستئصال، حيث ارتفعت في مستشفاه نسبة استئصال الفص الكامل في حالات الدُّراق الحميد من 20 إلى 70 % خلال 13 عامًا اعتبارًا من منتصف تسعينيات القرن الماضي (20).
كانت النتيجة المباشرة للتدخلات الأولية المتزايدة الجذرية هي تراجع عدد تدخلات النكس، وهو ما يمكن اعتباره تأكيدًا على التحول في النموذج.
1.2 المراقبة العصبية أثناء العملية (IONM)
تُعدّ المراقبة العصبية أثناء العملية في جراحة الغدة الدرقية أداة موثوقة لتحديد موضع العصب الحنجري الراجع (NLR). وعند إجرائها بشكل صحيح، يُظهر الاختبار الوظيفي للعصب أثناء العملية توافقًا جيدًا مع وظيفة الحبل الصوتي التي يتم التحقق منها بعد العملية بواسطة تنظير الحنجرة. وتتراوح القيمة التنبؤية السلبية (تحفيز عصبي غير ملحوظ = عدم وجود شلل في العصب الراجع) بين 92 و100 %، بينما تتراوح القيمة التنبؤية الإيجابية (التنبؤ بحدوث شلل في العصب الراجع) بين 35 و92 %. تزيد المراقبة العصبية من معدل التعرّف على العصب والحفاظ عليه، وبالتالي تتيح الجذرية المطلوبة (الاستئصال الكلي بدلًا من الاستئصال شبه الكلي)، وتُحسّن أمان التحضير في المواقف الصعبة (السرطان، النكس)، وتسمح بإجراء العملية وفقًا للإرشادات.
منذ استخدام المراقبة العصبية أثناء العملية، تراجع معدل تكرار شلل العصب الراجع في جراحة الغدة الدرقية. غير أن التحسّن القائم على الأدلة لم يُلاحَظ إلا في عمليات النكس، حيث انخفض معدل الشلل الدائم للعصب الراجع من 6.6 إلى 2.2 % خلال السنوات الـ15 الماضية. أما في التدخلات الأولية، فقد أصبح معدل المضاعفات فيما يتعلق بإصابة العصب الراجع منخفضًا جدًا في حد ذاته بفضل الإظهار المتسق للعصب الحنجري الراجع (NLR).
المراجع: 3، 4، 12، 21، 29، 30، 47
1.3 جراحة الغدة الدرقية في العيادات النهارية
في عصر تقصير مدة الإقامة بعد العملية، توجد أيضًا في جراحة الغدة الدرقية توجهات لإجراء التدخلات في إطار العيادات النهارية. وفيما يتعلق بالمضاعفة النموذجية للتدخل وهي «النزف الثانوي»، فإن المعطيات المتاحة تتعارض مع فكرة «جراحة اليوم الواحد» (one-day surgery).
تحدث معظم حالات النزف الثانوي خلال الساعات الـ6 الأولى بعد التدخل. يذكر Burkey (5) أن 19 % من المرضى ظهرت لديهم أولى علامات النزف الثانوي بعد 24 ساعة فقط، ويصف Sonner (44) في دراسة استباقية أن 54 % من جميع المرضى في جراحة الغدة الدرقية والغدة جارة الدرقية يعانون من الغثيان والقيء لأكثر من 24 ساعة بعد العملية، ويكونون خلال هذه المرحلة معرضين لخطر متزايد للنزف الثانوي. كما يؤكد Marohn (39) وMcHenry (40) على ضرورة إجراء مراجعات جراحية بسبب النزف الثانوي بعد تجاوز حد الـ24 ساعة. ويلاحظ Clark (13) أن نحو 25 % من حالات النزف الثانوي بعد استئصال الغدة الدرقية يمكن أن تحدث حتى 24 ساعة أو بعد ذلك من التدخل. وتُظهر بيانات Dralle (22) أن 20 % من حالات النزف الثانوي تحدث بعد أكثر من 24 ساعة من العملية.
استنادًا إلى البيانات المتوفرة، فإن "جراحة اليوم الواحد" (one-day surgery) في جراحة الغدة الدرقية غير آمنة ولا يُنصَح بها.