الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال الغدة الدرقية المتبقية مع تشريح جزئي للعقد اللمفية المركزية على الجانب الأيسر

في الحالة المعروضة، تُجرى عملية الاستكمال لاستئصال الغدة الدرقية الكامل بسبب عقيدة درقية مشبوهة في الفص الأيسر، بعد أن كانت المريضة قد خضعت قبل سنوات لاستئصال نصفي للغدة الدرقية في الجهة اليمنى بسبب سرطانة درقية حليمية بحجم 1 سم.

قد تكون العملية الموصوفة هنا مستطبَّة في حالات التغيرات الدرقية الحميدة أو المشبوهة أو الخبيثة:

• عُقيدات ذات سمات تصويرية بالموجات فوق الصوتية تدل على خطورة أعلى للورم الخبيث (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] الفئة 4 - 5)
  LINK TIRADS
  
• في حال وجود نتيجة إيجابية أو مشبوهة للخزعة بالإبرة الرفيعة مع ورم جُريبي (follicular neoplasia) أو الاشتباه في ورم خبيث في الفحص الخلوي (اعتبارًا من مرحلة Bethesda 3/4)
  LINK Bethesda
  
• عُقيدة غير واضحة بعد تشعيع منطقة الرقبة أو التعرّض للإشعاع
  
• الاستقلالية الوظيفية (Autonomie)
  
• سرطان الغدة الدرقية الحُليمي والجُريبي من T1a إلى T4
  
  ملاحظة 1
  
  سرطان الغدة الدرقية الجُريبي FTC هو ورم خبيث في الغدة الدرقية ينشأ من الخلايا الجُريبية التي لا تُظهر المعايير النووية المميزة لسرطان الغدة الدرقية الحُليمي. تكون الأورام عادةً مُحفَّظة، وتُظهر خلافًا للورم الغُدّي (Adenom) نموًا ارتشاحيًا على شكل اختراق كامل للمحفظة. في حال وجود ورم ضئيل الارتشاح (minimal-invasiv) دون دليل على غزو وعائي (Angioinvasion) أو مع دليل ضئيل فقط، وبحجم أقل من 4 سم، لا يكون استئصال الغدة الدرقية الكامل الأولي أو الثانوي ضروريًا.
  
  ملاحظة 2
  
  سريريًا وإنذاريًا وعلاجيًا يجب تمييز الأورام ذات البيولوجيا الورمية متعددة البؤر أو العدوانية أو النقيلية عن الأورام منخفضة الخطورة.
  في سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة يُوصى بإجراء استئصال الغدة الدرقية الكامل الأولي أو الثانوي حتى في حال وجود نقائل بعيدة، وخاصةً لإتاحة العلاج باليود المشع بعد العملية.
  
  في حال وجود ورم T4a يتجاوز محفظة العضو، ينبغي مبدئيًا التفكير في إجراء استئصال رقبي حشوي (Zervikoviszeralresektion).
  LINK TNM
  
• سرطان الغدة الدرقية ضعيف التمايز (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)
  
  عُرّف لأول مرة عام 2004 من قِبل منظمة الصحة العالمية WHO ككيان مستقل، يقع إنذاريًا بين السرطانات المتمايزة وغير المتمايزة. حتى في حال وجود نقائل بعيدة ينبغي إجراء استئصال كامل للورم مع استئصال الغدة الدرقية الكامل والعلاج باليود المشع بعد العملية. وغالبًا ما يكون امتصاص اليود المشع محدودًا.
  
• السرطانات غير المتمايزة (الكشمية) (UTC) (T4a N0/1 M0/1).
  
  • في حال إمكانية الاستئصال، يُجرى استئصال الغدة الدرقية كاستئصال جذري للورم عند وجود إصابة ثنائية الجانب بالإضافة إلى العلاج متعدد الوسائط LINK TNM
    

سرطان الغدة الدرقية النخاعي

• يمثّل سرطان الغدة الدرقية النخاعي („medullary thyroid carcinoma“, MTC) نحو 5% من جميع سرطانات الغدة الدرقية، ويتميّز ببعض الخصائص: فسرطانات الغدة الدرقية المتمايزة (DTC) الأكثر شيوعًا بوضوح تنشأ من الخلايا المنتجة لهرمون الغدة الدرقية نفسها، ولذلك فهي تمتص اليود. أما الـ MTC فينشأ من الخلايا C المنتجة للكالسيتونين. وتقع هذه الخلايا بين البُنى الجوفاء لنسيج الغدة الدرقية ولا تمتص اليود. وبذلك تنتفي أيضًا إمكانية العلاج الكلاسيكي باليود المشع.
• يُفرز الـ MTC الكالسيتونين (Ctn) والمستضد السرطاني المُضغي (CEA). ولا يمكن شفاؤه إلا بالجراحة. ويحدث في نحو 75% من الحالات بشكل متفرّق (sporadisch)، وفي نحو 25% بشكل وراثي، غالبًا في إطار الأورام الصمّاء المتعددة النوع 2 (MEN2) بالاقتران مع أورام القواتم (Phäochromozytome) و/أو فرط نشاط جارات الدرقية الأولي. عند الاشتباه في MEN2 ينبغي قبل العملية إجراء التشخيص المناسب (الميتانفرينات في البلازما والبول، الكالسيوم المصلي، هرمون جارات الدرقية) لنفي أو إثبات وجود ورم قواتم أو فرط نشاط جارات الدرقية.
• في حال إثبات الـ MTC كيميائيًا حيويًا (لدى النساء اعتبارًا من 30 pg/ml، ولدى الرجال اعتبارًا من 60 pg/ml من الكالسيتونين) يُوصى باستئصال الغدة الدرقية الكامل، إذ إن 10% من حالات الـ MTC المتفرقة أيضًا تحدث بشكل متعدد البؤر (ثنائي الجانب).
• استئصال الغدة الدرقية الكامل + تسليخ العقد اللمفية المركزية (المستوى VI) هو المعيار.
• تُظهر البيانات الاستباقية لمجموعة عمل Machens/Dralle (Halle/Saale) ارتباطًا مستمرًا ومتزايدًا بشكل شبه خطي بين قيمة الكالسيتونين القاعدية قبل العملية واحتمالية وجود نقائل في العقد اللمفية الرقبية في سرطان الغدة الدرقية النخاعي. ويتّبع الانتشار النقيلي نمطًا انتشاريًا نموذجيًا متسلسلًا تشريحيًا: أولًا إلى الحيّز المركزي (المستوى VI)، ثم إلى الحيّز الجانبي المماثل للجهة (المستويات II–V)، بعد ذلك إلى الحيّز المقابل للجهة، وأخيرًا إلى المنصف العلوي.
  فوق قيمة كالسيتونين قاعدية تبلغ نحو 200 pg/ml، يتجاوز معدل انتشار نقائل العقد اللمفية الرقبية الجانبية المقابلة للجهة في الحشد المنشور عتبة نحو 20%. ويُصنَّف هذا الانتشار على أنه ذو أهمية جراحية، لأنه يزيد بشكل واضح من خطر بقاء نقائل خفية عند الاكتفاء بالتسليخ المماثل للجهة فقط، وبذلك ترتفع احتمالية استمرار أو معاودة ارتفاع الكالسيتونين بعد العملية الأولى.
  وبناءً على هذه البيانات، يُوصي الدليل الإرشادي الألماني S3 لسرطان الغدة الدرقية 2025 اعتبارًا من قيمة كالسيتونين قاعدية > 200 pg/ml بإجراء التسليخ الوقائي للحيّز الجانبي الثنائي (المستويات II–V على الجانبين) – بصرف النظر عن نتيجة الموجات فوق الصوتية. ويُبرَّر ذلك بالخطر العالي لوجود نقائل تحت سريرية في الجهة المقابلة لا يمكن كشفها بشكل موثوق بالتصوير التقليدي، إضافةً إلى المراضة الأعلى بشكل واضح ومعدل الشفاء الأدنى في العمليات الثانوية في منطقة الرقبة التي سبق إجراء عملية فيها.
  ملاحظة: في الأدلة الإرشادية الدولية لا يُربَط التسليخ الجانبي الوقائي بقيم عتبة ثابتة للكالسيتونين، بل يُقيَّم مبدئيًا في سياق النتائج التصويرية وأثناء العملية.
• عند الاشتباه في MTC في إطار MEN2 ينبغي إجراء تحليل الخط الجنيني لجين RET، إذ إن الإثبات الجيني الجزيئي لوجود متغيّر مُمرِض مُنشِّط في الخط الجنيني لجين RET يُعدّ قاطعًا لتشخيص متلازمة MEN2. وينبغي أن يحصل جميع المصابين بالـ MTC على استشارة وراثية.
• في حالة السرطان النخاعي للغدة الدرقية (MTC) المُشخَّص بعد العملية فقط دون إجراء استئصال الغدة الدرقية أو تجريف العقد اللمفاوية، وفي غياب عوامل خطر خاصة (استئصال R1/R2، MTC عالي الدرجة، DPL > 5 %، النمو المتجاوز للمحفظة، متعدد البؤر، إيجابية العقد، وراثي)، لا يُستطبّ إجراء عملية تكميلية عند وجود مستوى كالسيتونين (Ctn) سلبي/منخفض طبيعي بعد العملية.
  

سرطانات الغدة الدرقية الإيجابية العقد

• في سرطانات الغدة الدرقية الإيجابية العقد، يمثّل الاستئصال الكلي للغدة الدرقية مع تجريف أول محطة عقد لمفاوية في ما يُسمى بالحيّز المركزي الإجراء المُفضَّل.
• يشمل الحيّز المركزي الفراغ التشريحي الواقع بين الشريانين السباتيين على الجانبين كحدّ جانبي، والعظم اللامي (Zungenbein) قحفيًا، والوريد العضدي الرأسي (V. brachiocephalica) ذيليًا.
• تتكوّن المكوّنات العضوية للمنطقة الرقبية المركزية من فصّي الغدة الدرقية، والعضلات الرقبية المستقيمة القصيرة (M. sternohyoideus، M. sternothyreoideus)، والعقد اللمفاوية المركزية (أمام الرغامى وجانب الرغامى، وأمام الحنجرة).
• في السرطان الحليمي للغدة الدرقية (PTC) الإيجابي العقد وفي السرطان النخاعي للغدة الدرقية (MTC)، يمثّل الاستئصال الكلي للغدة الدرقية مع تجريف العقد اللمفاوية المركزية المعيار المتّبع.

• فرط نشاط الغدة الدرقية الظاهر: قبل العمليات الاختيارية على الغدة الدرقية، يجب أن يكون المريض في حالة سواء درقي (euthyreot) لتقليل خطر حدوث نوبة انسمام درقي. LINK فرط نشاط الغدة الدرقية
• تقييم المخاطر القلبية الرئوية
• عدم القدرة العامة على تحمّل التخدير
• اضطراب تخثّر الدم أو تناول مضادات التخثّر

توصي الإرشادات قبل العمليات الاختيارية بإجراء تحليل فردي للمنفعة مقابل المخاطر: إذا كان خطر النزف الجراحي يفوق بوضوح المنفعة القلبية الوعائية المحتملة، فينبغي إيقاف العلاج بالأسبرين (ASS).
في حالات التخثّر عالية الدرجة مثل مضادات مستقبلات P2Y₁₂-ADP (مثل Clopidogrel)، أو مضادات التخثّر الفموية الجديدة NOAKs (مثل Xarelto)، أو مضادات فيتامين K (مثل Falithrom أو Marcumar)، ينبغي وضع مفهوم علاجي ضمن استشارة متعددة التخصصات فيما يتعلق باستطباب التخثّر، وإمكانية الجَسْر (Bridging) بالهيبارين، وخطر النزف الجراحي.

• لا يُعدّ تضخّم الغدة الدرقية العقدي اللاعرضي ولا العقيدة قليلة الالتقاط سِنتغرافيًا ("الباردة") دون اشتباه بالخباثة من استطبابات العملية الجراحية.

القصة المرضية

• الأعراض الموضعية لتضخم الغدة الدرقية ونمو العقيدات (شعور بالضغط أو بوجود كتلة في الرقبة، صعوبة البلع وضيق النفس، خاصة عند الجهد)
  
• تغيرات الصوت/البحة، شلل العصب الراجع
  
• أعراض فرط نشاط الغدة الدرقية
  
• الأدوية (المستحضرات المحتوية على اليود، مضادات الدرقية)
  
• القصة العائلية
  
• التعرض السابق للإشعاع في منطقة الرقبة: يُعد التعرض للإشعاعات المؤيّنة عاملاً مسبباً مؤكداً لنشوء سرطان الغدة الدرقية المتمايز، ولذلك يجب سؤال المرضى المصابين بعقيدات درقية بشكل موجّه عن التعرض السابق للإشعاع في منطقة الرأس والرقبة.
  
• مشاكل سابقة في العمود الفقري العنقي (فرط تمديد الرأس عند وضع المريض!)

الفحص السريري

• الجس (الحجم، قوام فصي الغدة الدرقية، العقيدات، الحركة مع البلع، العقد اللمفية القابلة للجس)
  
• اعتلال العين الغدي (endokrine Ophthalmopathie)

فحص وظيفة الأحبال الصوتية

• يُعد تنظير الحنجرة (Laryngoskopie) الذي يجريه طبيب الأنف والأذن والحنجرة قبل الجراحة لتقييم حركة الأحبال الصوتية أمراً لا غنى عنه.
  
• إذ يمكنه الكشف عن أذية سابقة موجودة قبل الجراحة في العصب الراجع (N. recurrens)، على سبيل المثال بعد عملية سابقة أو في حالات الأورام الخبيثة.
  
• كما يتيح اعتماد تكتيك جراحي ملائم للحالة.
  
• وهو يمثل أساس ضمان الجودة في الفترة المحيطة بالجراحة
  
• يمثل تنظير الحنجرة قبل وبعد الجراحة والمراقبة العصبية أثناء الجراحة (intraoperatives Neuromonitoring) أساس ضمان الجودة في الفترة المحيطة بالجراحة، وهما وحدة تشخيصية لا تنفصل. لا يمكن الاستفادة من المراقبة العصبية دون معرفة الوظيفة السريرية للحنجرة! LINK IONM

الفحوصات المخبرية

• المعايير المخبرية المعتادة قبل الجراحة حسب المرض الأساسي، التخثر، الكالسيوم، هرمون جارات الدرقية (PTH)
  
• TSH، هرمونات الغدة الدرقية: fT3، fT4
  أهم معيار مخبري (in-vitro) هو الـ TSH، الذي يعتمد تغيره المرضي على وجود اضطراب وظيفي طويل الأمد في الغدة الدرقية. ملاحظة: عند انخفاض التركيز يُشتبه بفرط نشاط الغدة الدرقية، وعند ارتفاع التركيز يُشتبه بقصور الغدة الدرقية. في هذه الحالات يكون التحديد الإضافي لهرمونات الغدة الدرقية (fT3 و fT4) ضرورياً بشكل إلزامي، أما في حال كون الـ TSH ضمن الحدود الطبيعية ووجود حالة سواء درقي سريرية فيمكن الاستغناء عنه.
  
• أضداد الغدة الدرقية لتشخيص اعتلال الدرقية المناعي والتهاب الغدة الدرقية
  
  
  • ينبغي تحديد الأضداد الموجهة ضد مستقبل الـ TSH (TRAK) عندما لا يمكن، بناءً على الفحص السريري والوسائل التصويرية، التمييز الواضح بين داء غريفز (M. Basedow) وفرط نشاط الغدة الدرقية غير المناعي.
    
  • تُحدَّد الأضداد الموجهة ضد بيروكسيداز الغدة الدرقية (anti-TPO) عند الاشتباه بمرض مناعي ذاتي في الغدة الدرقية؛ وهي مرتفعة لدى 95 % من المرضى المصابين بالتهاب الدرقية هاشيموتو (التهاب الدرقية المناعي الذاتي) ولدى 70 % من المرضى المصابين بداء غريفز (M. Basedow).
    
  • الأضداد الموجهة ضد الثيروغلوبولين (anti-TG) أقل نوعية، وتُحدَّد بشكل مكمّل عند الاشتباه بالتهاب الدرقية المناعي الذاتي، خاصة عندما تكون الـ anti-TPO سلبية.
    
• تحديد قيمة الكالسيتونين القاعدية
  
  الكالسيتونين (Ctn) هو واسم ورمي عالي النوعية لسرطان الغدة الدرقية النخاعي (MTC). توصي الإرشادات الناطقة بالألمانية بإجراء تحديد واحد قبل كل عملية على الغدة الدرقية بهدف اكتشاف تغيرات الخلايا C في مرحلة مبكرة. ويسمح مستوى الكالسيتونين القاعدي باستخلاص استنتاجات حول مرحلة المرض ويساعد في تخطيط مدى الاستئصال.
  اعتباراً من قيمة حدية ≥ 30 pg/ml من الـ Ctn لدى النساء و≥ 60 pg/ml لدى الرجال، يكون وجود الـ MTC محتملاً بدرجة كافية لتبرير خطوات علاجية إضافية. لم يعد يُوصى باختبار تحفيز الكالسيتونين، لأنه لا يحسّن التنبؤ بوجود MTC.
  تتطلب مستويات الـ Ctn المرتفعة بشكل طفيف ضمن المنطقة الرمادية مراقبة كل 3 أشهر. أما المستويات المتصاعدة للـ Ctn فينبغي توضيحها جراحياً بعد استبعاد العوامل المؤثرة الأخرى.
  ملاحظة: قد يؤدي التدخين ومثبطات مضخة البروتون والقصور الكلوي وتعاطي الكحول المزمن إلى ارتفاع طفيف إلى معتدل في قيم الكالسيتونين (يُجرى ضبط عند الامتناع عند الاقتضاء).
  يبدو أن نقائل العقد اللمفية في الحيز اللمفي الجانبي لا تظهر إلا اعتباراً من قيمة كالسيتونين تفوق 85 pg/ml (النساء) أو 100 pg/ml (الرجال) مع وجود متزامن للتليف اللحمي (Desmoplasie). وبخلاف ذلك يمكن الاستغناء عن تشريح العقد اللمفية الجانبية.
  
• 25 % من الأورام عائلية، مثلاً كورم رئيسي في متلازمة MEN 2a. لذلك يُنصح دائماً عند الاشتباه بوجود MTC بإجراء تقييم وراثي جزيئي (تحليل طفرة الجين الأولي الورمي RET).

التخطيط بالأمواج فوق الصوتية مع تصنيف TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

يكتسب التخطيط بالأمواج فوق الصوتية للرقبة قبل الجراحة أهمية كبيرة في تخطيط العملية. فهو يمثل الطريقة الأساسية للفحص لتقييم مورفولوجيا الغدة الدرقية.

من خلال توحيد معايير توصيف العقيدات الدرقية يتم تقييم طبيعتها (حميدة/خبيثة) أو التصنيف الطبقي لخطورة العقيدة، وهو ما تطالب به الإرشادات أيضاً.

تُوصف النتائج العقيدية للغدة الدرقية بالتفصيل مع توثيق المعايير التالية:

• الحجم (ذكر القطر في المستويات الثلاثة كافة)
• صدى النسيج (منخفض الصدى، طبيعي الصدى، عالي الصدى، عديم الصدى، ومختلط الصدى)
• المكونات الكيسية
• التكلسات الدقيقة أو الكبيرة
• وجود حافة منخفضة الصدى (علامة الهالة، Halo-Zeichen)
• حدود الحافة (واضحة مقابل غير واضحة)
• التشكل (غير متناظر، "أطول من عرضه")
• التوعية الدموية

ترتبط المعايير التصويرية بالأمواج فوق الصوتية التالية باحتمالية مرتفعة بوضوح للخباثة:

• انخفاض الصدى
• الحدود غير الواضحة
• الشكل غير البيضوي
• شكل "أطول من عرضه" (Taller-than-wide): تكون العقيدة في المقطع المحوري أكثر امتداداً في العمق منها في العرض.
• وجود تكلسات دقيقة
  LINK TIRADS

ملاحظة:

يمكن أيضاً من خلال التخطيط بالأمواج فوق الصوتية تقدير العلاقة مع البنى المجاورة، وحالة العقد اللمفية، وربما وجود امتداد خلف القص.

تصوير الغدة الدرقية الومضاني (Szintigraphie)

يُظهر التصوير الومضاني باستخدام المُقتفي (Tracer) 99m-Technetiumpertechnetat (Tc-99m) حداً تمييزياً يبلغ نحو 1 سم للآفات التي تكون إما أكثر أو مساوية أو أقل التقاطاً للمادة مقارنة بالنسيج المحيط، وبذلك تُوصف ومضانياً بأنها دافئة/ساخنة (مع تثبيط متزامن للنسيج المحيط)، أو غير متمايزة (indifferent)، أو باردة.

ملاحظات:

• يُعد التصوير الومضاني، إلى جانب التصوير بالموجات فوق الصوتية، طريقة الفحص الأساسية في تقييم عُقيدات الغدة الدرقية.
• يمكن كشف المناطق المستقلة (Autonome Areale) التي لم تعد خاضعة للتحكم التنظيمي عبر الـ TSH من خلال التصوير الومضاني بالتثبيط (Suppressions-Szintigraphie) (مع إعطاء الثيروكسين عن طريق الفم).
• قد توجد عُقيدات مستقلة وظيفياً حتى عند قيمة TSH ضمن المجال الطبيعي. ولا ينبغي بزل هذه العُقيدات.
• العُقيدات الباردة المُثبتة ومضانياً والتي تكون عديمة الصدى في التصوير بالموجات فوق الصوتية تتوافق مع كيسات وتُصنَّف على أنها حميدة.
• أما العُقيدات الباردة غير عديمة الصدى فتتطلب المزيد من التقييم

التشخيص الاختياري قبل الجراحة

التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب دون تباين

• في حالة السلعة خلف القص (retrosternale Struma) لتقدير مدى الجزء خلف القص، مما يسهّل التخطيط قبل الجراحة لمسلك جراحي صدري قد يكون ضرورياً (بضع القص / Sternotomie).
  
• في حالة وجود مظاهر انضغاط موضعي واضحة
  
• في حالة النمو المتجاوز للعضو
  
  ملاحظة 1: ليس لهذين الفحصين أي أهمية في التقييم الأولي لعُقيدات الغدة الدرقية.
  
  ملاحظة 2: في سرطان الغدة الدرقية المتمايز (DTC) يُفضَّل إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) لتجنب التعرض لمادة التباين.
  ويكمن عيب التصوير المقطعي المحوسب في أنه يجب مبدئياً الاستغناء عن التباين بمادة التباين، من جهة بسبب خطر فرط نشاط الغدة الدرقية المُحدَث باليود، ومن جهة أخرى لتجنب التلوث باليود بالنظر إلى العلاج باليود المشع (Radiojodtherapie). فبعد الإمداد الخارجي باليود تبقى مستقبِلات اليود محصورة لفترة أطول، مما يجعل العلاج باليود المشع والتصوير الومضاني للغدة الدرقية غير ممكنين.

PET-CT

• التصوير الجزيئي لتحديد المرحلة الشاملة للجسم في الأورام المتقدمة لتشخيص النكس والنقائل باستخدام مُقتفيات وظيفية مثل الدوبامين (18F-DOPA) في سرطان الغدة الدرقية النخاعي (MTC) وفلور ديوكسي غلوكوز (18F-FDG) في سرطان الغدة الدرقية ضعيف التمايز (PDTC / Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma) الذي كثيراً ما لا يلتقط اليود المشع.

التصوير الومضاني باستخدام ⁹⁹ᵐTc-MIBI مع مؤشر الاغتسال (Washout-Index) كإجراء شبه كمي

لتقييم طبيعة عُقيدات الغدة الدرقية (حميدة أم خبيثة) يُستخدم التصوير الومضاني بالسِستاميبي (Sestamibi-Szintigraphie) سريرياً خارج دواعي الاستعمال المُصرَّح بها (off-label). ويجب إعلام المريض بالاستخدام خارج دواعي الاستعمال المصرح بها. وينبغي استخدام التصوير الومضاني بالـ MIBI فقط في العُقيدات ناقصة الوظيفة ومضانياً بحجم يبدأ من 1 سم مع مظهر مريب في الموجات فوق الصوتية (TIRADS 4 و5) وإثبات وجود ورم جُريبي (Bethesda 3/4).

يمكن استخدام التصوير بالـ ⁹⁹ᵐTc-MIBI بشكل خاص عندما يكون البزل بالإبرة الرفيعة (Feinnadelpunktion) مُستطباً لكنه غير ممكن أو بقي دون نتيجة ذات دلالة.

القيمة التنبؤية السلبية عند وجود اغتسال سريع جيدة، ويلزم إجراء فحوصات متابعة.

علم الخلايا بالبزل/البزل بالإبرة الرفيعة

استناداً إلى معايير سريرية وتصويرية بالموجات فوق الصوتية وومضانية، تُحدَّد العُقيدات عالية الخطورة التي تُقيَّم بعد ذلك بمزيد من الدقة عن طريق البزل بالإبرة الرفيعة. وبما أن التغيرات متعددة العُقيدات في الغدة الدرقية شائعة في ألمانيا، يُنصح بحصر ضرورة البزل في مناطق العُقيدات غير المستقلة التي يزيد حجمها عن 1 سم — تبعاً للسمات التصويرية بالموجات فوق الصوتية.
يهدف البزل بالإبرة الرفيعة (FNP) لعُقيدة درقية مريبة إلى تقدير خطر الخباثة. وهو مُستطب بشكل خاص عند التفكير في علاج غير جراحي للآفة.

قد ينشأ استطباب لبزل عُقيدات الغدة الدرقية في التوليفات التالية:

• المرضى الذين تظهر لديهم علامات سريرية لسرطان الغدة الدرقية، عندما يكون التشخيص الخلوي ذا أهمية لتخطيط العملية الجراحية.
  
• العُقيدات تبعاً للحجم اعتباراً من تصنيف EU-TIRADS الدرجة 3: الدرجة 3 (> 2 سم)، الدرجة 4 (> 1.5 سم)، الدرجة 5 (> 1 سم)
  
• العُقيدات من أي حجم مع نمو خارج المحفظة أو مع عُقد لمفية عنقية غير واضحة (هنا ينبغي عند الاقتضاء بزل العُقدة اللمفية أيضاً)
  
• العُقيدات من أي حجم لدى المرضى الذين لديهم سابقة تشعيع في منطقة الرقبة دون إثبات وجود استقلالية وظيفية (Autonomie)
  
• قريب من الدرجة الأولى لمريض مصاب بسرطان الغدة الدرقية الحُليمي
  
  ملاحظات:
  
• لا ينبغي إجراء البزل بالإبرة الرفيعة (FNP) عند الاشتباه في سرطان الغدة الدرقية النخاعي (MTC)، لأن تحديد الكالسيتونين (Ctn) أفضل من علم الخلايا. كما أنه قد يعيق تقييم التفاعل السَدَوي المُوَلِّد للدَبَق (desmoplastische Stromareaktion) وينبغي تجنبه في هذه الحالة، لا سيما في البؤر الصغيرة.
• ينبغي الامتناع صراحةً عن البزل في العُقيدات التي تتوافق ومضانياً مع مناطق استقلالية بؤرية (fokale Autonomien)، وكذلك في العُقيدات التي لا تُظهر أي معايير تصويرية بالموجات فوق الصوتية مثيرة للاشتباه بالخباثة.
• يمكن تشخيص العديد من كيانات الأورام خلوياً بدقة عالية. أما الورم الجُريبي (follikuläre Neoplasie) فيتطلب تقييماً نسيجياً.
• يُعطى استطباب الجراحة بناءً على علم الخلايا في حالة الورم الجُريبي، أو إثبات طفرات نوعية، أو أي إشارة أو دليل آخر على الخباثة.
• عند إثبات نتائج حميدة في البزل بالإبرة الرفيعة (FNP) يمكن تجنب العمليات الجراحية غير الضرورية. وعند إثبات وجود خلايا خبيثة، تتأثر استراتيجية العملية الجراحية بشكل جوهري بنتيجة الـ FNP (استئصال نصفي مقابل استئصال كامل للغدة الدرقية، ومدى تسليخ العُقد اللمفية).
• في الأورام الجُريبية المحفظة لا يمكن التمييز بين الورم الغُدّي الجُريبي (follikuläres Adenom) والسرطان بواسطة البزل بالإبرة الرفيعة (FNP).
• كذلك لا يمكن عبر خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNP) التمييز بين ورم NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) وسرطان الغدة الدرقية الحليمي.
  ملاحظة: أُدخل هذا الكيان عام 2016 من قبل Nikiforov وزملائه: „Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors." JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. وبذلك أُدخل مصطلح NIFTP وتُرك رسمياً المصطلح السابق „non-invasive encapsulated follicular variant of PTC" (EFVPTC). وبهذا أُخرجت هذه المجموعة الورمية من مفهوم السرطان وأُعيد تصنيفها كورم ذي قدرة خبيثة ضئيلة جداً („borderline").
• وفيما عدا ذلك، يمكن تشخيص السرطان الحليمي — وهو الأكثر شيوعاً بنسبة تفوق 80% من جميع سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة — بموثوقية عالية.
• يمكن للفحوصات الإضافية للأمراض الجزيئية المرضية أن تزيد من حساسية ونوعية خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNP)، لكنها لا تُستخدم بشكل روتيني، لأن غياب التغيرات الجينية لا يثبت الحميدية.

التقييم الخلوي المرضي لخزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNP)

تصنيف Bethesda هو نظام ذو 6 درجات، صُمّم حصراً لخزعة الغدة الدرقية ويستند إلى حد كبير على الأدلة. وتكمن ميزة هذا النظام في التصنيف الواضح لاحتمالية الخباثة في كل مجموعة على حدة. علاوة على ذلك، يتيح هذا التصنيف — بسبب استخدامه الدولي — إمكانية المقارنة على المستوى الدولي.

LINK تصنيف Bethesda

عند الاشتباه بارتشاح عبر الجدار، يُجرى إضافةً تنظير شامل (Panendoskopie) وتنظير القصبة الهوائية (Tracheoskopie) وتنظير المريء (Ösophagoskopie)

سواء الدرقية (Euthyreose)

• لا يلزم تحضير خاص

قصور الغدة الدرقية

• يمكن الاطلاع على المعلومات المتعلقة بالمعالجة الأولية قبل الجراحة لقصور الغدة الدرقية على:
  LINK قصور الغدة الدرقية

فرط نشاط الغدة الدرقية
ينبغي أن يكون كل مريض مصاب بفرط نشاط الغدة الدرقية يخضع لعملية درقية اختيارية في حالة استقلابية سواء درقية مستقرة قبل الجراحة.

• أكثر الطرق أماناً هي إعطاء دواء مضاد للدرقية على مدى عدة أسابيع.
  
• في حالة فرط نشاط الغدة الدرقية الذي لا يزال ظاهراً، يُضاف حصار اليود عبر إعطاء قصير الأمد لليوديد عالي الجرعة (Plummer) قبل الجراحة بـ 5 - 10 أيام، وذلك لتثبيط تحرّر الهرمونات من الغدة الدرقية، وتقليل تروية الغدة الدرقية (تقليل خطر النزف)، وتجنّب حدوث أزمة انسمام درقي أثناء العملية. ويكون ذلك دائماً بعد بدء التثبيط الدوائي للدرقية، وإلا فهناك خطر حدوث فرط نشاط درقي محدَث باليود.
  
• في الأشكال الخفيفة من فرط نشاط الغدة الدرقية قد تكون المعالجة بحاصرات بيتا لعدة أيام كافية.

يمكن الاطلاع على المعلومات المتعلقة بالمعالجة الأولية قبل الجراحة لفرط نشاط الغدة الدرقية على:
LINK فرط نشاط الغدة الدرقية قبل الجراحة

ارتفاع الخطر القلبي الرئوي

• توضيح خطر الجراحة عبر تشخيص إضافي (تخطيط قلب بالجهد، إيكو القلب، تصوير الأوعية التاجية، وظائف الرئة)

الرشف بالإبرة الرفيعة/ الفحص المجمد أثناء العملية

• تتطلب الجراحة الأولية أحادية المرحلة إجراء سيتولوجيا الرشف بالإبرة الرفيعة قبل العملية و/أو إمكانية إجراء تشخيص بالفحص المجمد أثناء العملية.
  
• لا يمكن للفحص المجمد أثناء العملية أن يتنبأ بشكل موثوق بطبيعة الورم (حميد/خبيث) في الأورام المُغلَّفة (المُحفَّظة). ومن الممكن تشخيص PTC في الفحص المجمد إذا كانت البُنى الحُليمية الواضحة والأنوية الخلوية النمطية مرئية –
  إلا أنه غالبًا ما يكون غير مؤكد، وخاصة في الأورام الصغيرة أو غير النمطية.
  يمكن للفحص المجمد أن يوجّه استراتيجية العملية، لكنه لا يحل محل التشخيص النهائي في المقطع البارافيني.
  
• يمكن تقييم الإمكانية النقيلية/إمكانية النقائل إلى العقد اللمفية في MTC أثناء العملية نسيجيًا مرضيًا من خلال مدى التفاعل الليفي (الديسموبلاستي desmoplasia) داخل الورم (تفاعل السدى الليفي/الديسموبلاستيك desmoplastic) وتجاوز محفظة الغدة الدرقية. أما MTC بدون تفاعل ليفي (ديسموبلاستي) فلا تُظهر نقائل إلى العقد اللمفية.

• النزيف/النزيف اللاحق/الأورام الدموية
• عدوى الجرح/اضطراب التئام الجرح
• الانصمام الخثاري (Thromboembolie)
• شكاوى في العمود الفقري العنقي ناجمة عن وضعية المريض
• شلل الحبال الصوتية/خلل الصوت (Dysphonie)
• عسر البلع (Dysphagie)
• نقص كالسيوم الدم مع الحاجة إلى التعويض والفحوص اللاحقة
• قصور جارات الدرقية الدائم (Hypoparathyreoidismus)
• تعويض هرمون الغدة الدرقية
• الحاجة إلى العلاج باليود المشع تحت تحفيز TSH خارجي المنشأ أو داخلي المنشأ
• متابعة الورم

في حالات التضخم الدرقي الكبير الممتد إلى المنصف وقبل عمليات النكس، ينبغي أيضًا التنبيه إلى المضاعفات النادرة:

• إصابات الجهاز الودّي (متلازمة هورنر)
• إصابات الرغامى (Trachea) أو أوعية العنق
• إصابة المريء (Ösophagus)، والغشاء الجنبي (Pleura) مع استرواح صدري ضاغط (Spannungspneumothorax)، والقناة الصدرية (Ductus thoracicus) مع ناسور كيلوسي (Chylusfistel)