استئصال الغدة الدرقية المتبقية مع تشريح جزئي للعقد اللمفية المركزية على الجانب الأيسر

يُكشف العصب الراجع (Nervus recurrens) على الوجه الظهري لفصّ الغدة الدرقية الأيسر بعد تشريح دقيق، ويُؤكَّد ذلك باستخدام المراقبة العصبية (Neuromonitoring).

ملاحظة: إذا تعذّر إظهار العصب بصريًا، فإن استخدام المراقبة العصبية (Neuromonitoring) مُوصى به بشدة. يجب أولًا تنبيه العصب المبهم (Nervus vagus)، مما يؤكّد الوظيفة التوصيلية الطبيعية للحلقة العصبية (من العصب المبهم عبر العصب الراجع إلى العضلة الصوتية). بعد ذلك، يتم الجسّ المنهجي للحيّز خلف الدرقي بمسبار التنبيه حتى تُسمع إشارة صوتية مناسبة ويظهر منحنى تخطيط كهربية العضل النموذجي على الشاشة.

نصائح لكشف العصب الراجع (Nervus recurrens) وتشريحه والحفاظ عليه

النصيحة 1: كشف العصب بطريقة غير راضّة
عند الموضع المفترض، تُرفع حزم ألياف النسيج الضام بحذر باستخدام ملاقط غير راضّة، ويُكشف العصب بملقط تشريح رقيق، مثل ملقط Overholt دقيق، تُوجَّه فروعه موازية للعصب، بحركات تبعيدية.

النصيحة 2: نظارة مكبِّرة
من المفيد أثناء التشريح استخدام نظارة مكبِّرة (Lupenbrille). يمكن التعرّف على العصب الذي يبلغ سُمكه نحو 1 إلى 2 مم من بنيته البيضاء ذات النمط الوعائي النموذجي.

النصيحة 3: مدى تباين مسار العصب
إذا لم يُعثر على العصب في موضعه النموذجي في الزاوية المريئية الرغامية، فقد يكون قد انزاح عن موضعه التشريحي الطبيعي نحو الأمام نتيجة خلع الغدة الدرقية، لا سيما إذا كان يمرّ عبر شوكة وعائية من الشريان الدرقي السفلي (Arteria thyreoidea inferior). ويجب توخّي حذر خاص في حالات تضخّم الغدة الدرقية النكسي، ولذلك يُوصى بشدة باستخدام المراقبة العصبية (Neuromonitoring).

النصيحة 4: متغيّر تشريحي

بتكرار يبلغ نحو 1% يوجد عصب حنجري غير راجع (Nervus laryngeus non recurrens). وهنا أيضًا لا يمكن العثور على العصب في موضعه النموذجي، بل يسير أفقيًا، أو صاعدًا أو نازلًا، متجهًا من العصب المبهم (Nervus vagus) مباشرة إلى الحنجرة.

لتحقيق تحرير أفضل للفص الأيسر من الغدة الدرقية، تُفصل عضلات الرقبة المستقيمة عن السطح الأمامي للغدة الدرقية وتُثبَّت باتجاه الإنسي (medial) بواسطة خطاف صغير.

ثم يجري التشريح من الجهة الذنبية الوحشية (kaudolateral) للفص الأيسر من الغدة الدرقية باتجاه الإنسي، حيث يُصادَف مركزياً العقد اللمفية المتضخمة بشكل واضح الموصوفة. وهنا يُشرَّح بحذر تكتّل عقدي لمفي مع النسيج الدهني المحيط به بعد تحديد العصب الحنجري الراجع (Nervus laryngeus recurrens) الواقع خلفياً، ويُرسَل لفحص المقطع المجمد (Schnellschnitt).

ملاحظة: لا يظهر لاحقاً أي دليل على وجود خباثة.

عند تشريح الحيز خلف الدرقي (retrothyreoideal) لا يمكن تحديد الغدة جارة الدرقية السفلية اليسرى بشكل مؤكد، ولا يلتصق بمحفظة الغدة الدرقية عياناً (makroskopisch) أي بنية تطابق غدة جارة درقية. يُتتبَّع العصب الآن تدريجياً على طول المحفظة الدرقية الخلفية باتجاه القحفي حتى مكان انغراسه في الحنجرة. لا توجد هنا أي تغيّرات ندبية، مما يشير إلى أنه في ذلك الوقت لم يُجرَ فعلاً سوى عملية الجانب الأيمن فقط.

تحرير القطب العلوي للغدة الدرقية عن طريق الإغلاق الانتقائي وقطع فروع الشريان الدرقي العلوي (Arteria thyroidea superior)، باستخدام المشابك (clips) جزئيًا.

تنبيه: في حالة القطب المرتفع للأعلى، يوجد خطر إصابة الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي (Ramus externus des Nervus laryngeus superior) إذا لم تُقطع الأوعية بالقرب من الغدة الدرقية. ينبغي التفكير في استخدام مراقبة EBSLN (External Branch of the Superior Laryngeal Nerve)!

يتم تحديد الغدة جارة الدرقية العلوية اليسرى وتشريحها بحذر عن المحفظة الظهرية للغدة الدرقية.

نصائح للحفاظ على نسيج الغدة جارة الدرقية

نصيحة 1: المعلومات التالية مهمة لتحديد موضع الغدد جارات الدرقية (parathyroid glands): تقع العلوية منها فوق (cranial) الشريان الدرقي السفلي (Arteria thyreoidea inferior) وخلف (dorsal) العصب الحنجري الراجع (Nervus recurrens). أما السفلية فتقع أسفل (caudal) الشريان الدرقي السفلي وأمام (ventral) العصب.

نصيحة 2: ليس تحديد الغدة جارة الدرقية وحده هو المهم، بل أيضاً إمدادها الوعائي. ينبغي أن يتم فصل الغدة جارة الدرقية عن محفظة الغدة الدرقية مع الحفاظ قدر الإمكان على سويقة وعائية صغيرة.

يمكن أن يُسهّل تصوير الأوعية بالفلورة أثناء العملية باستخدام الإندوسيانين الأخضر (Indocyaningrün)، أو بشكل أقل تعقيداً استخدام نظام تحديد بالفلورة الذاتية (Autofluoreszenz-Identifikation-System)، عملية العثور على الغدد جارات الدرقية. لا يمكن الحصول على تقييم للتوعية الدموية أو نقص التوعية الدموية للغدة جارة الدرقية إلا من خلال تصوير الأوعية بالفلورة باستخدام ICG.

نصيحة 3: إذا حدث نقص توعية دموية عرضي لإحدى الغدد جارات الدرقية ولم يعد يحيط بها نسيج ضام غني بالأوعية، يُنصح بإجراء زرع ذاتي (autotransplantation).

إذا لم يتم العثور على الغدة جارة الدرقية العلوية والسفلية أثناء العملية، فينبغي فحص عينة الغدة الدرقية المستأصلة بعناية على طاولة العمليات. تُزرع ذاتياً الغدد جارات الدرقية التي أُزيلت دون قصد.
وإذا أُزيلت غدة جارة درقية سفلية أثناء استئصال العقد اللمفية للحيز المركزي لأسباب تتعلق بالجذرية (Radikalität)، فيجب بالضرورة التفكير في إجراء زرع ذاتي.

باستخدام كماشة ثنائية القطب (bipolar clamp)، يُفصل الفص الأيسر للغدة الدرقية تدريجيًا عن الجدار الأمامي للرغامى وعن عضلات الرقبة المستقيمة التي لا تزال ملتصقة به جزئيًا فوقه، مع الحفاظ على العصب الحنجري الراجع (Nervus laryngeus recurrens) تحت الرؤية المباشرة. وفي النهاية، يبقى فص الغدة الدرقية معلقًا بالرغامى فقط في منطقة رباط Berry (المعروف أيضًا باسم Ligamentum suspensorium glandulae thyroideae). وبعد خياطة الأوعية الدقيقة التي تمر هناك وتعبر أسفل العصب الراجع باستخدام خيط Prolene® 5-0، يُقطع فص الغدة الدرقية ويُستأصل.

بعد التحقق من جفاف الدم تحت تهوية PEEP القسرية، تُجرى المراقبة العصبية الختامية للعصب الحنجري الراجع (Nervus laryngeus recurrens) والعصب المبهم (Nervus vagus).

في حال جفاف الحقل الجراحي، يُستغنى عن التصريف (Drainage). ويتم إغلاق حجرة العضلات بغُرز مفردة مقرِّبة، وبعد رفع فرط بسط الرأس (Kopfreklination) تُجرى خياطة جلدية مستمرة داخل الأدمة (intrakutan).