يستند تحديد دواعي المعالجة الجراحية لكتلة الغدة الكظرية (NN-RF) بشكل فردي إلى المرض الكامن وراءها، مع الموازنة بين الأساليب العلاجية غير الجراحية والمضاعفات المحتملة. والهدف من المعالجة الجراحية هو الإزالة الآمنة والدائمة قدر الإمكان لمرض الغدة الكظرية المسبب للمرض.
يُعدّ استئصال الغدة الكظرية (Adrenalektomie, AE) من مجالات الجراحة قليلة التوغّل [Walz, 2012; Carr et Wang, 2016]. إن مزايا الأداء قليل التوغّل لعمليات الغدة الكظرية هائلة مقارنة بالنهج المفتوح. ولا يوجد دليل على الحد المفترض غالباً البالغ 6 سم لكتلة الغدة الكظرية [Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005]. أما بالنسبة للكتل غير النشطة هرمونياً في الغدة الكظرية والتي يزيد حجمها عن 6 سم، فما زالت الإرشادات الحالية توصي بالنهج المفتوح بسبب معدل الخباثة المتزايد إحصائياً [Lorenz et al., 2019]، على الرغم من أن العديد من الدراسات قد أظهرت أنه يمكن أيضاً في أورام الغدة الكظرية الكبيرة > 6 سم، وبوجود الخبرة المناسبة، اتباع نهج قليل التوغّل بأمان [Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005; Asari et al., 2012].
لقد ترسّخ تنظير البطن عبر الصفاق (transabdominelle Laparoskopie) وتنظير خلف الصفاق (Retroperitoneoskopie) كطرق للوصول [Walz et al., 2006]. وبينما لم تُظهر دراسة عشوائية مضبوطة شملت 83 مريضاً أي فرق بين طريقتي العملية [Chai et al., 2019]، تُبرز دراسات أخرى مزايا لصالح استئصال الغدة الكظرية عبر تنظير خلف الصفاق (PRA) [Barczynski et al., 2014; Conzo et al., 2016; Gavrilidis et al., 2021]. ولذلك يُترك للجرّاح اختيار الطريقة التي يستخدمها وفقاً لتدريبه وخبرته الشخصية [Conzo et al., 2016].
وقد نُشرت في عام 2025 [Gan et al.] أكبر مراجعة منهجية مع تحليل تلوي حتى الآن، والتي تضمنت 52 دراسة وإجمالي 9218 مريضاً، وتقارن بين استئصال الغدة الكظرية عبر تنظير خلف الصفاق (PRA) واستئصال الغدة الكظرية بالتنظير عبر الصفاق. وأظهر PRA بشكل عام أوقات عمليات أقصر (فرق المتوسط المُرجّح −8.63 دقيقة)، وفقد دم أقل (−28 مل)، ومدة إقامة أقصر في المستشفى (−0.90 يوم)، واستئنافاً أسرع للتغذية الفموية، إضافة إلى مضاعفات ما بعد الجراحة أقل.
إن طرق العملية عبر تنظير خلف الصفاق ممكنة دون قيود حتى بعد عمليات بطنية سابقة. كما يتيح النهج الخلفي إجراء استئصال ثنائي الجانب للغدة الكظرية دون إعادة وضع المريض. وتستخدم الطرق خلف الصفاقية وصولاً مباشراً إلى الغدة الكظرية، مما يُلغي الحاجة إلى تشريح وتحريك الأعضاء داخل الصفاق.
يُعدّ استئصال الغدة الكظرية عبر منفذ واحد (Single-port-Adrenalektomie) بديلاً [Wang et al. 2013]، غير أنه لا تنتج عنه مزايا ذات دلالة في ظل محدودية البيانات المتاحة.
كما أن استئصال الغدة الكظرية المُجرى بمساعدة الروبوت آمن أيضاً. بل يبدو أنه مرتبط بفقد دم أقل وإقامة أقصر في المستشفى مقارنة باستئصال الغدة الكظرية بالتنظير [Agrusa et al., 2017]. غير أن وقت العملية أطول والتكاليف أعلى [Samreen et al., 2019]، بحيث لا يبدو بعد ملائماً للاستخدام على نطاق واسع.
يتم تقدير خطر الخباثة استناداً إلى حجم الورم وطرق التصوير. ويمكن لتحديد وحدات هاونسفيلد (HU) أن يقدّم إشارات إضافية. غير أن الارتشاح المرئي للبُنى المجاورة أو إثبات وجود نقائل بعيدة هو وحده الدليل على الخباثة. وإلى جانب التصوير المقطعي المحوسب، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي مع تصوير الانزياح الكيميائي (chemical shift) راسخٌ في تشخيص كتل الغدة الكظرية [Israel et al., 2004].
العلاج القياسي للأورام أحادية الجانب هو استئصال الغدة الكظرية. ويمكن إجراء الاستئصال المحافظ على الغدة الكظرية إذا أمكن بذلك إزالة الورم الأولي النشط هرمونياً بالكامل. وفي بعض الأمراض مثل ورم القواتم ثنائي الجانب الوراثي (على سبيل المثال في MEN 2 a/b) أو متلازمة كوشينغ الناجمة عن فرط تنسج عقيدي كبير ثنائي الجانب [Lowery et al., 2017]، يُفضَّل إجراء استئصالات الغدة الكظرية الموفِّرة للحمة على الاستئصال الكامل للغدة، وذلك لتقليل خطر أزمات أديسون المهددة للحياة بعد الجراحة (القصور الكظري الحاد). ويمكن تحقيق الحفاظ على الوظيفة القشرية الكظرية بترك ثلث الغدة الكظرية [Brauckhoff et al., 2003]. ولا يُشترط بالضرورة الحفاظ على وريد الغدة الكظرية. ويجب الموازنة بين ميزة الحفاظ على الوظيفة وخطر النكس الورمي الموضعي في الغدة الكظرية المتبقية. ويُقدّر خطر النكس بعد الاستئصالات الجزئية الموفِّرة للحمة لدى مرضى MEN-2a/b بنسبة 30% بعد 10 سنوات [Asari et al., 2006]. وتُظهر بيانات أخرى تحكماً جيداً بالأعراض في أورام كون الغدّية [Walz et al., 2009] وأورام كوشينغ الغدّية [Alesina et al., 2010].
الأورام النشطة هرمونياً
تشكّل كتل/أمراض الغدة الكظرية النشطة هرمونياً والعرضية (أحادية وثنائية الجانب) دواعي لإجراء العملية بغض النظر عن حجم الورم. ويمكن أن يكون الاستثناء فرط الألدوستيرونية الأولي المصحوب بفرط تنسج ثنائي الجانب دون تحديد الجانب، والذي يمكن معالجته دوائياً [Lorenz et al., 2019].
متلازمة كون (فرط الألدوستيرونية الأولي، PHA)
لا يُوصى بإجراء فحص فوري (screening) لهذا المرض في حالة الورم العرضي (Inzidentalom) إلا إذا كان هناك في الوقت نفسه ارتفاع في ضغط الدم الشرياني أو نقص بوتاسيوم دم غير واضح السبب [Fassnacht et al., 2016].
يتم قبل الجراحة تأكيد فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA) كيميائياً حيوياً من خلال تحديد نسبة الألدوستيرون إلى الرينين (ARQ) أو Aldosterone-to-Renin Ratio (ARR). في فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA) يوجد إفراز ذاتي للألدوستيرون، أي مستقل عن الرينين. يُعد تحديد هذه النسبة اختبار فرز (screening) ممتازاً في تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي، لأنه يكشف أيضاً المرضى المصابين بفرط ألدوستيرونية أولي خفيف [Hiramatsu et al., 1981; Gordon et al., 2001].
في المرضى الذين لديهم ARQ أو ARR غير طبيعي، يجب إجراء تشخيص تأكيدي [Funder et al., 2016]. وتتوفر لذلك اختبارات مختلفة [Namba et al., 2012]. والاختبار التأكيدي الأكثر إجراءً هو اختبار تحميل المحلول الملحي الوريدي.
يُوصى قبل الجراحة بإجراء تشخيص للتوطين مع تحديد جانب سبب المرض، لأن ذلك يحدد دواعي الجراحة واستراتيجيتها. في حال عدم وضوح التوطين في التصوير، ينبغي قبل الجراحة إجراء قسطرة وريدية للغدة الكظرية مع سحب دم انتقائي [Strajina et al., 2018] لتحديد الجانب الوظيفي لفرط الألدوستيرونية الأولي.
في حال التحديد الواضح للجانب في التصوير المقطعي، يمكن الاستغناء عن قسطرة وريد الغدة الكظرية، شريطة أن يكون المريض قد أُعلِم بشكل مفصّل بخطر إجراء جراحة غير ملائمة (نحو 5%) [Lim et al., 2014] عبر إزالة أورام كظرية غير نشطة هرمونياً مع ترك أمراض كظرية في الجانب المقابل غير مكتشفة [Lombardi et al., 2007; Kline et al., 2014; Tan et al., 2006).
تُظهر الأعمال الأولى أن CXCR4-PET/CT باستخدام المُقتفي القياسي [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor يمكن أن يحقق دقة عالية في تصنيف الأنماط الفرعية لفرط الألدوستيرونية الأولي (التمييز بين الورم الغدي المنتج للألدوستيرون وحيد الجانب مقابل فرط التنسج مجهول السبب ثنائي الجانب مقابل الورم الغدي غير الوظيفي) [Zheng Y, Long T et al., 2023; Zheng G, Ding J et al., 2025].
أما إمكانية أن يحل ذلك محل أخذ عينات الوريد الكظري الغازي (AVS) فلا تزال بحاجة إلى تأكيد عبر الدراسات.
في حال الورم الغدي المنفرد المنتج للألدوستيرون، يمكن أيضاً إجراء إزالة جزئية للغدة الكظرية المصابة [Fu et al., 2011].
متلازمة كوشينغ
عند الاشتباه بمتلازمة كوشينغ أو لاستبعادها، تُستخدم ثلاثة معايير مخبرية شائعة: اختبار تثبيط الديكساميثازون بجرعة 1mg من الديكساميثازون، وتحديد الكورتيزول في المصل أو اللعاب في تمام الساعة 23:00، وقياس الكورتيزول الحر في بول 24 ساعة (Niemann et al., 2008). فإذا ثبت بذلك وجود فرط كورتيزولية، يُطلب إلزامياً تحديد ACTH. في متلازمة كوشينغ الكظرية يجب أن يكون ACTH مُثبَّطاً أو منخفضاً-طبيعياً. وإذا لم يكن الأمر كذلك، يكون منشأ متلازمة كوشينغ عادةً نخامياً، أي ناجماً عن ورم غدي نخامي منتج لـ ACTH (داء كوشينغ) أو عن إنتاج ACTH منتبذ، وليس عن كتلة كظرية. والعلاج الأمثل لمتلازمة كوشينغ الكظرية الظاهرة هو استئصال الغدة الكظرية وحيد الجانب (Niemann et al., 2015). ويلزم أثناء الجراحة وبعدها إجراء تعويض بالقشرانيات السكرية باستخدام الهيدروكورتيزون، إذ يُفترض على الأقل بشكل مؤقت وجود قصور كظري نتيجة تثبيط الغدة الكظرية في الجانب المقابل بسبب فرط الكورتيزول [Bornstein et al., 2016].
إلى جانب متلازمة كوشينغ الظاهرة سريرياً، تم في السنوات الأخيرة توصيف متلازمة كوشينغ تحت السريرية بشكل أوضح، وهي التسمية التي استُبدلت في دليل الأورام العرضية الكظرية الصادر عن الجمعية الأوروبية لأمراض الغدد الصماء بمصطلح «الإفراز الذاتي الخفيف للكورتيزول» (MACS) [Fassnacht et al., 2016 und 2023]. وفي هذه الحالة يوجد كيميائياً حيوياً فرط كورتيزول خفيف، يُثبَت عادةً بوجود كورتيزول غير قابل للتثبيط بعد إعطاء 1mg من الديكساميثازون (اختبار تثبيط الديكساميثازون)، لكن دون العلامات السريرية النوعية لفرط الكورتيزولية. ويرتبط هذا الفرط الخفيف في الكورتيزول بتواتر متزايد للأمراض المصاحبة القلبية الوعائية والاستقلابية. غير أنه تنقص الدراسات عالية الجودة ذات نقاط النهاية الصلبة مثل معدل الوفيات أو الأحداث القلبية الوعائية. لذلك يجب في هذه الحالة تحديد دواعي استئصال الغدة الكظرية بحذر مقابل العلاج الدوائي للأمراض المصاحبة، واتخاذ القرار بشكل فردي ضمن فريق متعدد التخصصات مع مراعاة العمر ورغبة المريض [Fassnacht et al., 2016; Chiodini, 2011; Chiodini et al., 2010; De Leo et al., 2012; Niemann 2015].
أورام الغدة الكظرية مع فرط إنتاج الأندروجين/الإستروجين
في كل ورم كظري منتج للإستروجين أو الأندروجين ينبغي التفكير بوجود سرطان الغدة الكظرية (ACC)، لأن الأورام الغدية نادرة [Lack, 2007].
حتى حجم ورم يبلغ 6 cm يُعد استئصال الغدة الكظرية بالجراحة طفيفة التوغل هو المعيار، شريطة التأكد من إمكانية إجرائه تقنياً دون إصابة المحفظة أو استئصال ناقص للورم. وعند الاشتباه بالسرطان أو في الأورام الأكبر حجماً، ينبغي التوسّع في تحديد دواعي الجراحة المفتوحة (Else et al., 2014; Gaujoux und Mihai, 2017; Stigliano, 2016; Gaujoux et al., 2012).
ورم القواتم (Phäochromozytom)
تبلغ نسبة أورام القواتم كأورام ذات منشأ كظري نحو 5% من أورام الغدة الكظرية المكتشفة بالصدفة. وهي تنشأ من لُب الغدة الكظرية وتنتج الكاتيكولامينات. وكثيراً ما تُكتشف بالصدفة بدلاً من أن تظهر بالأعراض الكلاسيكية (ارتفاع ضغط الدم، الصداع، التعرّق، تسرّع القلب) [Gruber et al., 2019].
يتضمن التشخيص في الخطوة الأولى الإثبات الكيميائي الحيوي للميتانفرينات الحرة في البلازما أو بدلاً من ذلك الميتانفرينات المجزّأة في بول 24 ساعة المُجمَّع [Lenders et al. 2014; Gruber et al., 2019].
في الخطوة الثانية فقط يُجرى تصوير مقطعي (التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي) لتشخيص التوطين. واختيارياً قد يكون التصوير النووي الوظيفي مفيداً للكشف عن النقائل قبل الجراحة. وهنا يمكن اللجوء إلى التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام الفلورودوكسي غلوكوز (FDG-PET/CT) أو DOTA-TATE-PET/CT، الذي يتميز بحساسية أعلى قليلاً ولكن بنوعية أعلى بكثير [Castinetti et al., 2015; Janssen et al., 2015]. وفي جميع الأحوال يُوصى بإجراء فحص مسحي قبل الجراحة للكشف عن وجود نقائل بواسطة PET/CT إذا كان الورم >5 سم، أو في حال وجود مستويات مرتفعة من 3-ميثوكسي تيرامين (3MT) في البلازما، أو عند وجود طفرة سلالية جنينية معروفة في جين SDHB [Fassnacht et al., 2020].
يسلك الجزء الأكبر من أورام القواتم (Phäochromozytome) سلوكاً «حميداً». وقد أدرجت منظمة الصحة العالمية (WHO) في الوقت الراهن أورام القواتم كمجموعة فرعية من أورام الباراغانغليوما (Paragangliome) التي تُعتبر جميعها خبيثة محتملة. وفي 10% من الحالات تظهر أورام القواتم كأورام كظرية ثنائية الجانب، وترتبط في 30–40% من الحالات بتغيّرات وراثية [Bausch et al., 2017]. ومن الأشكال العائلية المتلازمية: الورم الصمّاوي المتعدد النوع 2 (MEN2)، ومتلازمة فون هيبل-لينداو (vHL)، والورم الليفي العصبي النوع 1. وعلاوة على ذلك، برزت في السنوات الأخيرة الطفرات السلالية الجنينية للوحدة الفرعية B وD من نازعة هيدروجين السكسينات (SHDB، SDHD) في صميم التشخيص الوراثي لورم القواتم. فقد لُوحظ أن المرضى المصابين بالورم الصمّاوي المتعدد النوع 2 نادراً ما تتطور لديهم أورام قواتم خبيثة، بينما لدى المرضى ذوي الطفرة الجنينية في جين SDHB يكون نحو 30% من أورام القواتم خبيثاً.
حتى في حال سلبية القصة العائلية، أو المرض أحادي الجانب، أو لدى المرضى الأكبر سناً الذين يقل لديهم احتمال إثبات وجود طفرة سلالية جنينية، يُعرض في الوقت الحاضر على جميع المرضى المصابين بورم القواتم إجراء تشخيص وراثي بشري لتحديد مفهوم الاستئصال الفردي (استئصال جذري وفق الأسس الأورامية عند طفرة SDHB مقابل الحفاظ على قشر الكظر عند طفرة RET) [Nolting et al., 2022].
يمثّل تقييم طبيعة أورام القواتم تحدياً، إذ لا يمكن تصنيف أورام القواتم بشكل قاطع على أنها حميدة أو خبيثة اعتماداً على المؤشرات النسيجية المرضية أو الجزيئية. بل تتّسم الخباثة بالنمو الغازي أو بوجود نقائل موضعية إقليمية أو بعيدة. وهذا يُبرز أهمية المتابعة المنتظمة على مر الزمن وكذلك إجراء الفحص الوراثي للمرضى، إذ يُظهر المرضى الحاملون لطفرات سلالية جنينية معينة (مثل SDH-B) خطراً مرتفعاً بشكل واضح للسلوك النمائي الخبيث [Mete et al., 2022].
ينبغي أن تمتد المتابعة بعد جراحة ورم القواتم مدة 10 سنوات على الأقل. أما لدى المرضى ذوي الخطر المرتفع للنكس أو للانتقال النقيلي (طفرة مثبتة، أو صغر السن، أو ورم كبير) فيُوصى بأن تكون المتابعة مدى الحياة (Plouin et al., 2016).
يمثّل الاستئصال الجراحي لورم القواتم الإمكانية الوحيدة للعلاج الشافي. وقد أدّت التحسينات في التدبير المحيط بالجراحة والتقنية الجراحية إلى خفض معدلات الوفيات المرتفعة تاريخياً إلى 0–2.9% [Fragundes 2022].
يُعدّ الاستئصال طفيف التوغل للورم الكظري هو المعيار، حيث تُعتبر التقنيات التنظيرية البطنية عبر الصفاق وخلف الصفاق متكافئة [Zang et al., 2023]. ويعتمد اختيار التقنية طفيفة التوغل على خبرة وتمرّس الجراح/الجراحة وينبغي أن يُكيَّف في المقام الأول وفقاً لذلك [Conzo et al., 2016].
إجمالاً، تتطلب الجراحة طفيفة التوغل لأورام القواتم خبرة جراحية عالية. وهنا أيضاً يجب تجنّب إصابة المحفظة بشكل قاطع. وإلا فإن الخطر يكمن في الانتشار المنتثر متعدد البؤر لخلايا ورم القواتم، أي ما يُعرف بداء القواتم المنتشر (Phäochromozytomatose). قبل بضع سنوات طُرح افتراض بأن الجراحة طفيفة التوغل قد تكون سبباً لداء القواتم المنتشر. غير أن استئصال الكظر المفتوح الأولي في ورم القواتم لا يمكنه دائماً تجنّب داء القواتم المنتشر [Weber et al., 2020].
لذلك توصي الإرشادات الحالية وكذلك تحليل تلوي (Metaanalyse) بإجراء استئصال الكظر طفيف التوغل في أورام القواتم < 6 سم [Li et al., 2020; Lorenz et al., 2019].
في أورام القواتم الوراثية ثنائية الجانب وبعد استبعاد طفرة SDHB، ينبغي إجراء استئصال محافظ على النسيج مع الإبقاء على ثلث كظر واحد على الأقل، لتجنّب قصور الكظر بعد الجراحة. وبعد الحفاظ على قشر الكظر في إطار الإزالة ثنائية الجانب لأورام القواتم، يوجد من حيث المبدأ خطر مرتفع للنكس، إلا أن خطر الانتقال النقيلي والوفيات الإجمالية يبقيان قابلين للمقارنة مع الاستئصال الكامل ثنائي الجانب للكظر. وفي المقابل، تفوق ميزة الحفاظ على الوظيفة عند الإبقاء على قشر الكظر بشكل واضح [Zawadzka et al., 2023]. غير أن إرشاداً دولياً حديثاً يخص المرضى ذوي طفرة SDH-B ينصح بشدة في هذه المجموعة من المرضى بالعدول عن الجراحة المحافظة على العضو، إذ إن خطر الخباثة هنا يكون كبيراً بالفعل ويتجاوز أحياناً 50%.
باتت العقيدة الخاصة بـالحصار الأدرينرجي ألفا قبل الجراحة موضع تشكيك متزايد في ضوء البيانات الحديثة، وأصبحت محل جدل في السنوات الأخيرة. توصي الإرشادات الدولية الحالية [Fassnacht et al., 2016, Lenders et al. 2014] والوطنية [Lorenz et al., 2019] بإجراء الحصار الأدرينرجي ألفا قبل استئصال ورم القواتم (Phäochromozytom) للوقاية من المضاعفات القلبية الوعائية. غير أن تحليلاً تلوياً (Metaanalyse) لجميع الدراسات المنشورة، إضافة إلى دراسة سجلية كبيرة متعددة المراكز أُجريت عام 2020، أظهرا عدم وجود دليل يدعم هذا الإجراء. ففي التحليل التلوي لم يظهر أي فرق بين المرضى الذين خضعوا للحصار وأولئك الذين لم يخضعوا له، لا في معدل الوفيات والاعتلال، ولا في متوسط ضغط الدم أو معدل ضربات القلب أثناء العملية [Schimmack et al., 2020].
يُظهر استطلاع توافقي حديث بأسلوب DELPHI شمل 46 خبيراً وخبيرة من ألمانيا صورة متباينة للغاية، بعيدة كل البعد عن توصية موحدة [Bechmann et al. 2025]: فـ 52% من الخبراء يستخدمون مبدئياً حصاراً أدرينرجياً ألفا أو مضادات الكالسيوم، و21% في حالات مختارة فقط، بينما تخلّى 27% تماماً عن الحصار قبل الجراحة. وفي الوقت نفسه، يرى 9% فقط أن الحصار قبل الجراحة ضروري دائماً بالفعل. أما بالنسبة للمرضى الذين تظهر عليهم أعراض، فيرى 53% أن الحصار الأدرينرجي ألفا مفيد.
الأورام غير الفعّالة هرمونياً
لا يمثّل مصطلح الورم العَرَضي (Inzidentalom) تشخيصاً بحد ذاته، بل هو مصطلح وصفي بحت. وبما أن أورام الغدة الكظرية غير الفعّالة هرمونياً تكون في الغالب عديمة الأعراض، فإنها تُكتشف بالصدفة عبر إجراءات التصوير التي لم يُشرَع فيها بهدف تقييم أمراض كظرية محتملة. لذلك تُسمّى بالأورام العَرَضية (Inzidentalome). ويزداد معدل انتشار هذه الكتل الكظرية المكتشفة بالصدفة مع التقدّم في العمر، ويتراوح بحسب الدراسة بين 1 و9% [Petersenn et al., 2015;] (منها ما يصل إلى 15% ثنائية الجانب [Barzon et al., 1998]).
تتطلّب جميع الأورام العَرَضية التي يزيد قطرها عن 1 سم دائماً تقييماً لطبيعتها (حميدة أم خبيثة) ووظيفيتها (إنتاج الهرمونات)، من أجل التمكّن من إجراء تصنيف سببي. وتوصي إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض الغدد الصماء بتوضيح طبيعة الورم مباشرة عند اكتشافه لأول مرة، لتجنّب الفحوص اللاحقة المُجهِدة والباهظة التكلفة لدى المرضى ذوي الآفات الحميدة [Fassnacht et al., 2016].
كتشخيص وظيفي أساسي، يُوصى بإجراء اختبار كبت الديكساميثازون (Dexamethasonhemmtest) لاستبعاد متلازمة كوشينغ الكظرية، وقياس الميتانفرينات الحرة في البلازما (وعند الاقتضاء في بول 24 ساعة) لاستبعاد ورم القواتم، ولدى المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم قياس نسبة الألدوستيرون/الرينين لاستبعاد متلازمة كون (Conn-Syndrom). وإذا كان التصوير مشتبهاً في وجود سرطان قشر الكظر، فينبغي إضافةً إلى ذلك قياس DHEA-S و17-OH-Progesteron والإستراديول في المصل (فقط لدى الرجال والنساء بعد انقطاع الطمث) [Fassnacht et al., 2016].
إلى جانب الحجم، يجب تحديد احتمال كون الورم خبيثاً. ولهذا الغرض توصي الإرشادات في المقام الأول بإجراء تصوير مقطعي محوسب (CT) بدون مادة تباين مع تحديد وحدات هاونسفيلد (HU) لقياس كثافة الأورام. ففي حال وجود كتلة متجانسة بكثافة ≤ 10 HU لا يلزم إجراء تصوير إضافي. أما في الأورام الصغيرة المتجانسة التي يصل قطرها إلى 4 سم وبقيمة HU تتراوح بين 11 و20، فينبغي إجراء تصوير إضافي، مثل تصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) بتقنية «chemical-shift»، أو تصوير مقطعي محوسب بتقنية «wash-out»، أو تصوير مقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام الفلور ديوكسي غلوكوز (FDG-PET) [Nunes M et al. 2010; Ma G et al. 2021]. أما الأورام الأكبر حجماً، أو غير المتجانسة، أو ذات HU > 20، فيجب مناقشتها في اجتماع متعدد التخصصات. وينبغي عندئذٍ إما إجراء تصوير إضافي عاجل أو مناقشة إجراء عملية جراحية [Fassnacht et al. 2016 und 2023]. وبينما كانت نسخة الإرشادات لعام 2016 توصي بشكل عام بأنه في حال عدم وضوح طبيعة الورم في التصوير المقطعي المحوسب يمكن إجراء إما تصوير إضافي، أو تصوير متابعة، أو عملية جراحية، فإن نسخة عام 2023 تفصّل ذلك الآن بشكل أدق. وبالنسبة للأورام عديمة الأعراض التي يزيد قطرها عن 4 سم دون معايير خباثة إشعاعية، لا يمكن إصدار توصية قاطعة استناداً إلى البيانات الحالية. وينبغي مناقشة نهج فردي مع المريض (المراقبة مقابل العملية الجراحية) [Fassnacht et al. 2023].
إذا لم تُحدَّد دواعٍ لإجراء عملية جراحية بعد التصوير الموسّع والمناقشة متعددة التخصصات، فيجب إجراء تصوير متابعة خلال 6 إلى 12 شهراً
لتقييم طبيعة الأورام العَرَضية (حميدة أم خبيثة) يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) بروتوكولات فحص مخصّصة للغدة الكظرية مناسبين، في حين يُستخدم تصوير 18F-FDG-PET/CT بشكل أساسي للكشف عن نقائل الغدة الكظرية لدى المرضى ذوي سوابق ورمية خارج كظرية [Dinnes et al., 2016; Vaidya et al., 2019; Fassnacht et al., 2016].
يمكن تمييز الأورام الغُدّية قليلة الدهون عن طريق القياس الكمي لغسل مادة التباين (Washout). فمن السمات المميزة للأورام الغُدّية سرعة تدفّق مادة التباين وسرعة غسلها، بينما تُظهر معظم الآفات الخبيثة تدفّقاً سريعاً لمادة التباين لكن غسلاً أبطأ لها [Fassnacht et al., 2016]. ومن المهم إدراج السياق التشخيصي العام في تقييم قيمة الغسل (Washout) المحددة، وإلا فقد تنشأ تصنيفات خاطئة [Schloetelburg et al. 2021]).
من المؤشرات الدالة على الخباثة، إلى جانب حجم الورم ووجود نزعة نمو موثّقة: قيمة > 20 وحدة هاونسفيلد في التصوير المقطعي المحوسب الأصلي (النيتيف)، وعدم وضوح حدود الورم، وظهور الورم بشكل غير متجانس، وعلامات الارتشاح في الأنسجة المحيطة [Kapoor et al., 2011; Petersenn et al., 2015; Fassnacht et al., 2016]. ففي الأورام التي يزيد قطرها عن 6 سم يبلغ معدل الخباثة 25%، وفي الأورام التي يتراوح قطرها بين 4.1 و6 سم يبلغ 6%، وفي الأورام التي يقل قطرها عن 4 سم يبلغ 2% [National Institute of Health (NIH), 2002; Grumbach et al., 2003].
يُعدُّ التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) وسيلةً بديلةً مقبولةً لتقييم أورام الغدة الكظرية. ويُستخدَم هنا على وجه الخصوص ما يُعرف بتصوير "chemical shift" للكشف عن الدهون المجهرية، إذ إن الآفات الحميدة تُظهر عادةً في التصوير بالرنين المغناطيسي انخفاضًا ملحوظًا في الإشارة بين صورتَي "In-phase" و"Opposed-phase" [Fassnacht et al., 2016; Haider et al., 2004; Shadev, 2017; Faruggia et al., 2017].
وعادةً لا تتطلب الأورام الشحمية النقوية الكظرية (adrenale Myelolipome) علاجًا جراحيًا. وهي أورام نادرة، غير نشطة هرمونيًا، حميدة، تتكوّن من نسيج دهني ناضج ونسيج مكوّن للدم (hämatopoetisches Gewebe). وتظهر في الغالب في العقد الخامس إلى السابع من العمر وتبقى في معظم الأحيان لا عرضية. غير أنه في حالة الأورام الكبيرة، وكذلك في حالات النخر أو النزف التلقائي، قد يظهر الألم؛ وفي هذه الحالات قد يصبح الاستئصال ضروريًا [Patel et al., 2006].
سرطان قشر الغدة الكظرية
سرطان قشر الغدة الكظرية ("adrenocortical carcinoma" [ACC]) هو ورم نادر وشديد العدوانية. وعند التشخيص الأولي يكون هذا الورم دائمًا تقريبًا >4 سم (1–2% فقط تكون < 4 سم) ويُظهر في 50–80% من الحالات نشاطًا صمّاويًا (endokrine Aktivität). ويُعدُّ إنتاج الكورتيزول أو الجمع بين فرط الأندروجين والكورتيزول أمرًا نمطيًا هنا، وقد يكون موجِّهًا في التشخيص [Bancos und Prete, 2021].
ينبغي أن يتضمن التصنيف المرحلي (Staging) قبل الجراحة، لتقييم احتمال وجود انتقالات نقيلية، إلى جانب التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) للبطن، تصويرًا جزيئيًا بواسطة 18F-FDG(Fluordeoxyglucose)-PET(Positronenemissionstomographie)-CT) [Gaujoux et al., 2017]. وبهذا يمكن أيضًا التمييز عن الورم الغدي الكظري الحميد (Nebennierenadenom) الذي يكون سلبيًا لـ FDG، وفي الوقت ذاته إجراء تصنيف مرحلي شامل للجسم بحثًا عن النقائل باستثناء الدماغ.
تكون الجراحة دائمًا مُستطبَبة في حال عدم وجود انتقالات نقيلية بعيدة. فهي الفرصة الوحيدة للشفاء، وينبغي إجراؤها مبكرًا كاستئصال جراحي R0 للورم الأولي مع الالتزام بالمبادئ الجراحية-الأورامية (دون إحداث أذى لمحفظة الورم) [Schimmack et al.,2020].
وينبغي، قدر الإمكان، إجراء الجراحة للمرضى المصابين بورم الغدة الكظرية في مركز يُجري ≥ 6 عمليات/سنة – وفي حالة الاشتباه بـ ACC في مركز يُجري ≥ 12 عملية/سنة [Mihai et al., 2024].
وفقًا للإرشادات الأوروبية والألمانية والدولية المعمول بها حاليًا، يُعدُّ الاستئصال المفتوح للغدة الكظرية (offene Adrenalektomie) المعيارَ الذهبي للعلاج الجراحي لـ ACC بصرف النظر عن مرحلة الورم [Fassnacht et al., 2018¸Gaujoux et Mihai 2017; Lorenz et al., 2019; Shah et al., 2021].
كما أن المرضى في المراحل المبكرة (ENSAT I وII) من سرطان قشر الغدة الكظرية يتمتعون ببقاء أفضل خالٍ من النكس بعد الاستئصال المفتوح للغدة الكظرية [Taffurelli et al, 2017].
يمكن إجراء جراحة سرطانات الغدة الكظرية بطريقة قليلة التوغل (minimal-invasiv) طالما لم تُتخذ تنازلات أورامية ولم يُخشَ من تمزق محفظة الورم. إن سلامة المحفظة أثناء الاستئصال ذات أهمية جوهرية لإنذار المرضى، لدرجة أنه حتى في مرحلة ENSAT I، يُهدِّد إصابة المحفظة بإنذار سيئ مماثل لما هو عند المرضى في المرحلة III (Fassnacht et al., 2016).
أظهرت بيانات نشرها Delozier et al. عام 2021 أن التحويل (Konversion) بعد استئصال للغدة الكظرية بُدئ به بطريقة قليلة التوغل يرتبط لدى مرضى ACC ببقاء إجمالي أسوأ.
وقد أمكن في تحليل تلوي (Metaanalyse) تأكيد المخاوف من أن الانتشار السرطاني البريتواني (Peritonealkarzinose) يكون مرتفعًا لدى مرضى ACC الذين خضعوا لجراحة تنظيرية (laparoskopisch) [Autorino et al., 2016].
رغم أن معدل حدوث الانتقالات النقيلية إلى العقد اللمفية في سرطان قشر الغدة الكظرية يبلغ نحو 20%، فإن أهمية استئصال العقد اللمفية (Lymphadenektomie) موضع جدل ونادرًا ما يُجرى (Gaujoux et al., 2017) (Reibetanz et al., 2012). ونظرًا لضعف قاعدة البيانات، توصي CAEK [Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie] به فقط عند الاشتباه بعقد لمفية إيجابية [Lorenz et al., 2019]. ويصف مؤلفون آخرون تأثيرًا إيجابيًا على الإنذار الإجمالي. فعلى سبيل المثال، يُظهر تحليل تلوي حديث لـ Hendricks et al., 2022 أن المرضى في مرحلة ENSAT I–III يستفيدون من استئصال العقد اللمفية ويتمتعون ببقاء نوعي للمرض محسّن. وعلى الأقل في الحالات التي يثبت فيها تضخم العقد اللمفية في التصوير قبل الجراحة والأورام المتقدمة موضعيًا (T3 وT4)، يؤيد معظم المؤلفين استئصال العقد اللمفية كجزء ثابت من العلاج الجراحي. غير أنه لا يوجد تعريف لمدى استئصال العقد اللمفية المطلوب.
ينبغي إجراء تحليل جيني جزيئي بحثًا عن طفرات TP53(Tumor-Protein 53) أو MMR [Missmatch-repair-Protein] في حال وجود قصة عائلية لافتة، وعلى وجه الخصوص عند صغر السن.
يُجرى تقدير خطر النكس، من بين أمور أخرى، بمساعدة مؤشر Ki-67 (خطر مرتفع عند Ki-67 > 10%).
رغم أن البيانات ليست قاطعة تمامًا، يُوصى لدى المرضى ذوي الخطر الفردي المرتفع للنكس الموضعي (RX، R1، مؤشر Ki-67 >10%) بعلاج مساعد بالميتوتان (Mitotane). أما المرضى ذوو الخطر الفردي المنخفض للنكس الموضعي (ENSAT I وII، استئصال R0، مؤشر Ki67 < 10%) فينبغي ألّا يتلقوا علاجًا مساعدًا بالميتوتان (Berutti et al., 2012; Gaujoux et al., 2017; Terzolo et al., 2007; Berruti et al., 2010).
الانتقالات النقيلية إلى الغدة الكظرية
من بين الكتل الشاغلة للحيّز في الغدد الكظرية، تُعدُّ النقائل ثاني أكثرها شيوعًا بعد الأورام الغدية الحميدة غير الوظيفية (Uberoi et al., 2009).
تُعدُّ الأورام الأولية المنتقلة إلى الغدد الكظرية من سرطانات الرئة غير صغيرة الخلايا (NSCLC) وسرطانات الثدي الأكثر شيوعًا، ولكن أيضًا تترافق الأورام الميلانينية (Melanome) والسرطانات الكبدية الخلوية وسرطانات الخلايا الكلوية كثيرًا مع نقائل الغدة الكظرية (Sancho et al., 2012).
يجب أن يُتخذ قرار استئصال نقائل الغدة الكظرية دائماً في مجلس أورام متعدد التخصصات (interdisciplinary tumor board)، وفي حالات مختارة فقط عندما يُمكن توقع تأثير إيجابي على البقيا الكلية (overall survival).
يستفيد المرضى من استئصال النقائل عندما يكون المرض الورمي خارج الكظري قد عولج بنجاح أو أصبح تحت السيطرة، وعندما تكون النقيلة الكظرية معزولة، وعندما يُثبت التصوير و/أو الخزعة عبر الجلد (percutaneous biopsy) وجود النقيلة الكظرية أو يترك القليل من الشك حولها [Lo et al., 1996; Muth et al., 2010]، وعندما تكون الفترة الخالية من المرض (disease-free interval) أطول من 6 أشهر [Muth et al., 2010; Pfannenschmidt et al., 2005]، وعندما تبرر الحالة العامة للمريض إجراء الاستئصال، وعندما يكون النسيج المرضي للورم الأولي متوافقاً مع السرطان الغدي (adenocarcinoma) (Sancho et al. 2012). أما في المرضى غير القابلين للجراحة فيمكن النظر في الاستئصال بالترددات الراديوية (radiofrequency ablation) كبديل [Carafiello et al., 2008; Wood et al., 2003].
عند الاشتباه بوجود نقائل، ينبغي استكمال التشخيص المعياري (CT/MRI للبطن) بتصوير FDG-PET/CT لفحص الجسم بأكمله بحثاً عن نقائل أخرى. وفي حال عدم اليقين، يمكن استثنائياً إجراء بزل للكتلة الكظرية إذا كان قد تم بالفعل استبعاد ورم القواتم (pheochromocytoma) وسرطان الغدة الكظرية. وفي حالة النتيجة السلبية، فإن وجود نسيج الغدة الكظرية في العينة يستبعد إلى حد كبير وجود نقيلة كظرية.
يجب أن تضمن العملية إزالة الورم بالكامل (in toto) ودون إصابة محفظته (Glenn et al., 2016). ويمكن أن يتم ذلك إما بالطريقة طفيفة التوغل بالتنظير البطني (laparoscopic)، أو بتنظير خلف الصفاق (retroperitoneoscopic)، أو تقليدياً عبر نهج مفتوح. وقد أظهرت عدة دراسات أن النهج طفيف التوغل ليس أدنى من النهج المفتوح (Bradley et Strong, 2014). كما أمكن إثبات أن مزايا النهج طفيف التوغل (فقدان دم أقل، إقامة أقصر في المستشفى) متوفرة أيضاً لهذا الاستطباب، وأن ما يُسمى بنقائل مواضع المنافذ (port-site metastases) لا تحدث (Saraiva et al. 2003; Strong et al., 2007; Weyhe et al., 2007; Arenas et al., 2014). وبناءً على ذلك، ينبغي أن يبقى النهج المفتوح محصوراً في الحالات القليلة التي توجد فيها مؤشرات على ارتشاح موضعي أو عندما يتجاوز الورم حجماً معيناً (>10 سم).