الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال الغدة الكظرية اليمنى، جراحة مفتوحة

يوجد توافق في الإرشادات على أن معظم أورام الغدة الكظرية ينبغي إجراء جراحتها بالطريقة قليلة التوغل عند وجود الاستطباب. ويُعدّ قطر الورم >6 سم ووجود مؤشرات واضحة على الخباثة في التصوير قبل العملية من حدود الجراحة قليلة التوغل.

بالنسبة لاستئصال الكظر المفتوح، يُفضّل النهج عبر البطن (transabdominal) أو النهج الصدري-البطني (thorako-abdominal)، إذ إن الاستطباب الرئيسي للإجراء المفتوح هو الأورام الكبيرة المشتبه في خباثتها.

في أورام الغدة الكظرية المشتبه بها بدءاً من حجم 6-8 سم ووحدات هاونسفيلد (HU) (قيم كثافة كتلة الكظر) >20، يُفضّل النهج المفتوح (+استئصال العقد اللمفية) دون إثبات الخباثة قبل العملية.

ينبغي السعي لاستئصال R0 بالكتلة (en-bloc) مع النسيج الدهني خلف الصفاق المحيط، وتجنّب فتح محفظة الورم، وإزالة العقد اللمفية اللافتة شكلياً بالتصوير على الأقل في الوقت نفسه.

قد يوجد استطباب لاستئصال الكظر المفتوح في الحالات التالية:

• الأورام النشطة صمّاوياً في قشرة الكظر (أورام غدّية من نوع كون Conn أو كوشينغ Cushing، أورام ذات إفراز أندروجيني) خاصةً عند قطر > 10 سم
  
  
  • متلازمة كون (فرط الألدوستيرونية الأولي، PHA):
    
    إن أكثر أسباب ارتفاع ضغط الدم الثانوي شيوعًا هو فرط الألدوستيرونية الأولي.
    
    في حالة وجود ورم غدّي وحيد الجانب منتج للألدوستيرون، يُستطب استئصال الغدة الكظرية أحادي الجانب.
    
    أما لدى المرضى المصابين بفرط الألدوستيرونية الأولي (PHA) مع تغيّرات كظرية ثنائية الجانب، فيمكن التفكير في استئصال الغدة الكظرية أحادي الجانب، شريطة أن تُظهر عينات الدم الوريدية الكظرية (AVS؛ سحب دم انتقائي من الأوردة الكظرية) توضّعًا وظيفيًا واضحًا في أحد الجانبين. أما أهمية تصوير CXCR4-PET كبديل غير باضع عن AVS فتحتاج إلى تأكيد من خلال دراسات إضافية.
    
  • متلازمة كوشينغ (فرط الكورتيزول)
    
    تمثّل متلازمة كوشينغ الكظرية النشطة مع العلامات السريرية الكلاسيكية استطبابًا للجراحة.
    
    قبل الاستئصال الجراحي المحتمل لورم الغدة الكظرية، يجب تأكيد استقلال فرط الكورتيزول عن ACTH، حتى لا يُجرى الإجراء خطأً في حين يكون سبب فرط الهرمون، على سبيل المثال، نخاميًا نتيجة ورم غدّي في الفص الأمامي للغدة النخامية (متلازمة كوشينغ المركزية) أو متلازمة ورمية مصاحبة مع إفراز ACTH منتبذ في حالة ورمية.
    
  • أورام قشرة الكظر المنتجة للهرمونات الجنسية
    
    يُعد السرطان القشري الكظري السبب الأكثر شيوعًا لإفراز أندروجين/إستروجين مرضي ذي أهمية سريرية من الغدة الكظرية، أما الأورام الغدّية فنادرة جدًا.
    
• سرطان قشرة الكظر السرطان القشري الكظري (ACC) بمرحلة ENSAT من I إلى III رابط إلى تصنيف ENSAT
  
  
  • عند التشخيص الأولي يكون غالبًا > 4 سم ويُظهر نشاطًا صمّاويًا في 50-80% من الحالات. من المعتاد وجود إنتاج للكورتيزول أو إنتاج هرموني مختلط (أندروجينات/إستروجينات وكورتيزول).
  • في السرطان القشري الكظري، يُعد استئصال الغدة الكظرية المفتوح المعيار الذهبي. أما في الأورام < 6 سم دون دليل على ارتشاح موضعي أو ارتشاح للعقد اللمفية (مرحلة ENSAT I+II) فيمكن إجراء استئصال الغدة الكظرية بأقل تداخل جراحي.
  • يُوصى باستئصال جذري للورم مع إزالة الغدة الكظرية وكامل النسيج الدهني/الضام في الحيّز المصاب دون فتح المحفظة، إضافةً إلى استئصال العقد اللمفية، وذلك في ظل معطيات غير مؤكدة. ولا يوجد حتى الآن تعريف بخصوص مدى استئصال العقد اللمفية المطلوب.
  • ملاحظة: وفقًا للأدلة الحالية، يزداد معدل النكس الموضعي والصفاقي في المجموعة الخاضعة للتنظير البطني. كما أن التحويل من استئصال الغدة الكظرية بالتنظير البطني إلى الاستئصال المفتوح يؤدي إلى تدهور البقيا الإجمالية.
    
• ورم القواتم (PC) ورم لُبّ الكظر مع فرط الكاتيكولامينات، عند الاشتباه بالخباثة، أو في الأورام الكبيرة جدًا، أو عند توقّع صعوبات تقنية.
  
  
  • يُنسب نحو ثلث مرضى ورم القواتم إلى متلازمة ورمية وراثية. ويُعد الفحص الجيني جزءًا لا غنى عنه من تشخيص ورم القواتم. وتتّسم الأورام المرتبطة بـ SDHB بخطر خباثة ونكس مرتفع بشكل خاص.
  • إجمالاً، 10% من أورام القواتم (PC) خبيثة. والدليل القاطع على وجود ورم قواتم خبيث هو النقائل حصراً.
    
• الأورام الشحمية النقوية (Myelolipomas) لا تُشكّل بحد ذاتها استطباباً للجراحة.
  
  يمكن للأورام الشحمية النقوية الكظرية الكبيرة (أورام حميدة غير فعّالة هرمونياً تحتوي على نسيج شحمي ناضج ونسيج مكوّن للدم) أن تصبح عرضية بسبب النخر أو النزف العفوي. وفي هذه الحالات قد يكون الاستئصال ضرورياً.
  
• النقائل الكظرية (من أورام خبيثة ذات منشأ آخر) ينبغي إزالتها في حال عدم وجود نقائل أخرى وإذا أمكن تحقيق التخلص التام من الورم من خلال الإزالة.
  
  ملاحظة: ينبغي إجراء استئصال الكظر النقيلي بأسلوب طفيف التوغّل، شريطة أن يمكن إزالة النقيلة بالكامل (in toto) ودون انتشار للخلايا الورمية. ويُحتفظ بالنهج المفتوح للحالات القليلة التي توجد فيها دلائل على ارتشاح موضعي أو عندما تتجاوز النقيلة 6 سم.
  
• الأورام الشوانية الكبيرة أو الأورام الأرومية العصبية عند البالغين
  

• مشاكل رئوية أو قلبية تستبعد إجراء تدخل جراحي.
  
• لا يُجرى استئصال الغدة الكظرية دون تحديد النشاط الهرموني مسبقًا!
  
• نظرًا للخطورة الضئيلة جدًا للورم الخبيث، فإن الجراحة غير مُستطبة عمومًا للأورام غير النشطة هرمونيًا وغير المشتبه بخباثتها والتي يقل حجمها عن 4 cm. وإذا أُجريت الجراحة رغم ذلك، فيجب تبرير ذلك.
  
• في فرط الألدوستيرونية الأولي الثنائي (تضخم الغدة الكظرية مجهول السبب) دون تحديد الجانب، لا يكون استئصال الغدة الكظرية الكامل مُستطبًا. يُبدأ العلاج بمضادات الألدوستيرون.
  
• لا يُجرى استئصال الغدة الكظرية بل استئصال كظري مُحافظ على النسيج الحشوي (للحفاظ على الوظيفة، ينبغي إبقاء ثلث الغدة الكظرية سليمًا!).
  • في أورام القواتم (pheochromocytomas) الوراثية (الثنائية)، لأن احتمال حدوث ورم قواتم مقابل متغاير الزمن مرتفع، ويُقدَّر خطر الخباثة بأنه منخفض.
  • في متلازمة Cushing الناتجة عن تضخم عقيدي كبير ثنائي الجانب. توازن دقيق بين التحكم في الكورتيزول والوظيفة الهرمونية المتبقية. بعد استئصال الغدة الكظرية الكامل تصبح هناك ضرورة للتعويض مع خطر حدوث أزمة Addison المهددة للحياة (قصور الغدة الكظرية الحاد).
    
• ينبغي إزالة الأورام الشحمية النقوية (myelolipomas) وكيسات الغدة الكظرية فقط عند وجود أعراض سريرية بسبب انضغاط البنى المجاورة، أو النخر، أو النزف التلقائي.
  
• تعتمد موانع الاستعمال الأخرى على الأمراض الأساسية (خطر الجراحة) وأهمية استئصال الغدة الكظرية لجودة حياة المريض أو متوسط عمره المتوقع.

تشمل أورام الغدة الكظرية التغيرات الحميدة والخبيثة في الغدد الكظرية التي تؤثر على البنية و/أو الوظيفة. الهدف من التشخيص هو تصنيف التغيرات البنيوية و/أو الوظيفية لتقييم الخيارات العلاجية.

يشمل التشخيص أخذ السيرة المرضية وإجراء الفحص السريري، حيث يُعد قياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب من المكونات الإلزامية. وبالإضافة إلى ذلك، تُعد الطرق الغددية الصماوية (endocrinological) وتقنيات التصوير ضرورية.

ينبغي دائمًا تقييم التغيرات الورمية في الغدد الكظرية بحثًا عن نشاط هرموني محتمل: الكاتيكولامينات (catecholamines)، الألدوستيرون (aldosterone)، الكورتيزول (cortisol)، الهرمونات الجنسية أو سلائفها.

العرض السريري

الأعراض الرئيسية النموذجية في ورم القواتم (pheochromocytoma، PC) هي فرط ضغط الدم الشديد، والصداع الانتيابي، والخفقان. أما العلامات المُمْرِضة النوعية (pathognomonic) لفرط الكورتيزول (متلازمة كوشينغ) فهي السمنة المركزية، وحدبة الجاموس (buffalo hump)، والوجه القمري (moon face)، والخطوط الحمراء (striae rubrae)، والشعرانية (hirsutism)، والاحتقان (plethora).

الفحص المسحي (Screening) لفرط الألدوستيرونية الأولي (PHA) في حالات فرط ضغط الدم أو نقص بوتاسيوم الدم

التشخيص المخبري/التشخيص الهرموني:

أداة الفحص المسحي الأولية عند الاشتباه في إفراز الكورتيزول الذاتي (autonomous cortisol secretion، ACS) هي اختبار كبح الديكساميثازون (dexamethasone suppression test). واستنادًا إلى مستوى الكورتيزول المصلي المكبوت بالديكساميثازون، يُميَّز لدى المرضى غير المصابين بأعراض سريرية بين الورم الكظري غير الوظيفي و«(إمكانية) إفراز الكورتيزول الذاتي». وابتداءً من قيم تتجاوز 5 ng/dl من الكورتيزول في المصل، يُعد التشخيص مؤكدًا. ومن الضروري للتشخيص وجود مستوى منخفض إلى مكبوت من ACTH (< 10 pg/ml)، لاستبعاد فرط الكورتيزول النخامي أو إنتاج ACTH المنتبذ (ectopic).

يشمل تشخيص ورم القواتم (PC) تحديد الميتانفرينات (metanephrines) في البلازما أو في البول المُجمَّع على مدى 24 ساعة. ويمكن التفكير في إجراء اختبار الكلونيدين (clonidine) إذا ظلت النتائج حدّية.

يُستخدم 3-ميثوكسي-تيرامين (3-Methoxytyramine) في البلازما كواسم ورمي (tumor marker) لطفرة SDHB، ويُستعمل كفحص مسحي قبل الجراحة للكشف عن وجود نقائل في ورم القواتم (PC) الذي يزيد حجمه عن 5 سم.

في فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA) (متلازمة كون - Conn) يوجد إفراز ذاتي للألدوستيرون، أي مستقل عن الرينين. ومعيار الفحص المسحي هو نسبة الألدوستيرون إلى الرينين (aldosterone-renin ratio، ARR)، التي يمكن من خلالها أيضًا اكتشاف المرضى المصابين بفرط ألدوستيرونية أولي خفيف. يُحدَّد الألدوستيرون والرينين عادةً في الصباح بعد الجلوس لمدة 5 إلى 15 دقيقة. وإذا كانت النسبة مرتفعة، وجب إجراء اختبار تأكيدي وفقًا للإرشادات، مثل اختبار حقن المحلول الملحي (2 لتر NaCl 0.9٪ عن طريق الوريد على مدى 4 ساعات). في الأشخاص الأصحاء يحدث كبح للألدوستيرون بعد 4 ساعات، بينما لا يحدث ذلك في المصابين. ويجب مراعاة تأثير الأدوية الخافضة لضغط الدم على نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون (RAAS - Renin-Angiotensin-Aldosterone System).

الهرمونات الجنسية إضافة إلى سلائف الستيرويد عند وجود صورة سريرية لفرط الهرمونات الجنسية (الشعرانية، التثدّي عند الرجال)، أو ورم > 4 سم، أو اشتباه شعاعي في وجود ACC: سلائف الستيرويد (DHEA/DHEA-S، الأندروستينديون، 17-α-هيدروكسي بروجستيرون)، التستوستيرون عند النساء، 17β-إستراديول عند الرجال والنساء بعد سن اليأس.

ملاحظة: نحو 60 – 80 % من سرطانات قشرة الكظر تفرز هرمونات (نشطة وظيفياً)، وأكثر الهرمونات إنتاجاً هي القشرانيات السكرية (glucocorticoids) (وخاصة الكورتيزول) والأندروجينات.

الفحص الوراثي البشري

توصي الإرشادات الحالية بإجراء اختبار وراثي لجميع المرضى المصابين بورم القواتم (pheochromocytoma) بصرف النظر عن العمر أو عدد الأورام أو موضعها.

ملاحظة: يُعدّ ورم القواتم (PC) آفة مؤشِّرة على المتلازمات الوراثية. في الحالات أحادية الجانب توجد حالة وراثية بنسبة 12%، بينما في PC ثنائي الجانب، أو لدى المرضى الصغار، أو مع تاريخ عائلي لافت، توجد حالة وراثية بنسبة 30%.

طرق التصوير:

التصوير المقطعي المحوسب

يُوصى بالتصوير المقطعي المحوسب (CT) مع وبدون مادة التباين كإجراء أساسي لإظهار أورام الكظر. فهو يتيح تحديد حجم ورم الكظر ومحتواه الدهني (وحدات هاونسفيلد، HU)، إضافة إلى تقييم الارتشاحات المحتملة في المحيط.

التصوير المقطعي المحوسب الأصلي (Native CT) (التصوير المقطعي المحوسب الأصلي مع تحديد قيم كثافة كتلة الكظر بوحدات هاونسفيلد (HU))

يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب الأصلي الخطوة المهمة الأولى في تقييم ورم الكظر، وخاصة لتحديد كثافة النسيج (HU).

يمكن تصنيف الآفات التي تقلّ كثافتها عن 10 HU على أنها أورام غدّية (adenomas) بحساسية 70 % ونوعية 95 %، وهي مبدئياً غير مشتبهة بالخباثة.

يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب بمادة التباين بشكل إضافي عندما يكون التشخيص غير واضح في التصوير المقطعي المحوسب الأصلي.

التصوير المقطعي المحوسب الديناميكي بمادة التباين مع تحديد ما يُسمى "سلوك الغسل (washout)" لمادة التباين بعد 15 دقيقة: تحتفظ الأورام الغدّية بمادة التباين لمدة أقصر، بينما تحتفظ الأورام الخبيثة بها لمدة أطول.

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع تصوير الإزاحة الكيميائية (chemical shift) (المعروف أيضاً بـ "MRI الطور المتوافق/الطور المعاكس")

• هي تقنية MRI خاصة تعتمد على السلوك المختلف لبروتونات الدهون والماء في المجال المغناطيسي.
• في التسلسل ذي الطور المعاكس (out-of-phase) تفقد الأورام الغدّية الغنية بالدهون شدة الإشارة، بينما لا تحتوي الأنسجة الأخرى مثل النقائل والسرطانات وأورام القواتم عادةً إلا على كمية قليلة من الدهون أو لا تحتوي عليها إطلاقاً، وبالتالي لا تُظهر هذا السلوك.

لتقييم انتشار نقيلي محتمل ينبغي أن تتضمن التشخيصات، إلى جانب التصوير المقطعي المحوسب أو الرنين المغناطيسي للبطن، تصويراً مقطعياً محوسباً للصدر.

التصوير الوظيفي (التشخيص بالطب النووي، PET/CT)

في التصوير الوظيفي، يحتل حالياً تصوير المقطعية بالإصدار البوزيتروني (PET) باستخدام 18F-فلورو ديوكسي غلوكوز (FDG) مع تصوير CT متزامن أعلى مكانة. وهو حساس جداً للعديد من الأورام الخبيثة، ولا سيما الأورام العدوانية وضعيفة التمايز. توجد دواعٍ لاستخدامه في حالة الورم العرضي (incidentaloma) غير الواضح >4 سم، والاشتباه بنقيلة كظرية، والاشتباه بـ ACC، والاشتباه بطفرة SDHB في ورم القواتم (PC).
علاوة على ذلك، يتيح PET-CT إجراء تحديد مرحلة (staging) شامل للجسم فيما يتعلق بالنقائل باستثناء الدماغ. لذلك ينبغي دائماً إجراء تشخيص إضافي للجمجمة/الدماغ، مثلاً بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي MRI، خصوصاً في حالة NSCLC (Non-Small Cell Lung Cancer، سرطان الرئة غير صغير الخلايا).

في تشخيص/كشف أورام القواتم (Phäochromozytome)، يثبت تصوير ومضان ¹²³I‑MIBG وكذلك فحوصات PET/CT باستخدام ⁶⁸Ga-DOTATATE أو ¹⁸F‑DOPA أنها موثوقة للغاية بسبب نوعيتها العالية. وتكون هذه الطرق مفيدة بشكل خاص في حالات التوطين غير الواضح وكذلك الأورام النقيلية أو الناكسة أو متعددة البؤر. ويعتمد اختيار التصوير الوظيفي بشكل متزايد على النمط الجيني الفرعي.

أخذ عينات الوريد الكظري (AVS) (قسطرة انتقائية لوريد الغدة الكظرية)

لتحديد الجانب الوظيفي في فرط الألدوستيرونية الأولي، بغية تجنب خطر استئصال كظري غير ضروري أو غير مناسب.
في حالة التوطين الواضح بواسطة CT أو MRI، ولا سيما لدى المرضى الأصغر سناً، يكون إجراء العملية الأولية دون AVS مبرَّراً.

تشير الدراسات السريرية الأولى إلى أن تصوير CXCR4-PET/CT باستخدام الكاشف القياسي [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor يحقق دقة تشخيصية عالية في تصنيف الأنماط الفرعية لفرط الألدوستيرونية الأولي – ولا سيما في التمييز بين الورم الغدي المنتج للألدوستيرون أحادي الجانب، وفرط التنسج مجهول السبب ثنائي الجانب، والورم الغدي غير الوظيفي. أما إمكانية الاستعاضة بهذه الطريقة عن أخذ عينات الوريد الكظري الغازي (AVS) فلا يزال يتعين تأكيدها من خلال الدراسات.

الخزعة بالوخز

يُنصَح مبدئياً بعدم إجراء خزعة للكتلة الكظرية – باستثناء حالات قليلة جداً (الاشتباه بنقيلة كظرية ووجود سوابق ورم خبيث مع تصوير غير قاطع). ومن الأسباب الجوهرية لذلك أن التمييز الموثوق بين الورم الغدي والسرطان اعتماداً على الخزعة غالباً ما يكون غير ممكن، بالإضافة إلى وجود خطر انتشار الخلايا الورمية.

على أي حال، ينبغي استبعاد ورم القواتم كيميائياً حيوياً مسبقاً.

• يتلقّى المرضى عادةً إعطاءً وقائياً للمضادات الحيوية
• يلزم في معظم الحالات وضع قسطرة وريدية مركزية (central venous catheter) وقياس ضغط الدم الشرياني، وخاصةً في استئصال الغدة الكظرية اليمنى، أو ورم القواتم (Phäochromozytom)، أو في حال وجود عوامل خطر قلبية وعائية

حصار مستقبلات ألفا (Alpha Blockade):

توصي الإرشادات الدولية والوطنية بحصار مستقبلات ألفا (α-blockade) قبل استئصال ورم القواتم (Phäochromozytom) للوقاية من ارتفاعات ضغط الدم أثناء العملية، رغم عدم وجود أدلة كافية على ذلك. وتستند هذه التوصية إلى مجموعات حالات قديمة وآراء الخبراء. وقد خلص تحليلان تجميعيان على الأقل (Schimmack et al.، Wang et al.) إلى أن الأدلة غير كافية سواء للتوصية بحصار ألفا أو للاستغناء عنه. وتُظهر دراسات أحدث من مراكز عالية الحجم (High-Volume) أن ارتفاعات ضغط الدم أثناء العملية لا يمكن تجنّبها (فكمية الارتفاعات ومقدارها متماثلان في المرضى الذين تلقّوا علاجاً مسبقاً وفي الذين لم يتلقّوه)، وأن حصار ألفا قد يؤدي إلى انخفاض ضغط دم شديد ومقاوم للعلاج بعد إزالة الورم. ولهذا السبب توصي المنشورات الحديثة بالاستغناء تماماً عن الأدوية طويلة المفعول مثل الفينوكسي بنزامين (Phenoxybenzamin). وفي حال إجراء حصار ألفا، يُفضَّل استخدام المستحضرات قصيرة المفعول مثل الدوكسازوسين (Doxazosin) أو اليورابيديل ممتد المفعول (Urapidil retard).

يجب التعامل مع ارتفاع ضغط الدم أثناء العملية الناتج عن مناورات على الورم باستخدام glycerol trinitrate وurapidil وclevidipine بواسطة أطباء تخدير ذوي خبرة. إذا كان الأمر كذلك، يمكن نقل المريض إلى الجناح العادي بعد بضع ساعات من غرفة الإفاقة.

لا توجد دراسة عشوائية مستقبلية حول فائدة حصار ألفا (alpha-blockade) قبل الجراحة.

تعويض الكورتيزول:

o لدى المرضى المصابين بمتلازمة Cushing النشطة يوجد خطر حدوث قصور الغدة الكظرية بعد الجراحة، لذا يُوصى بتعويض الكورتيزول أثناء الجراحة وبعدها. بالإضافة إلى ذلك، يجب عادةً إجراء علاج خافض لضغط الدم قبل الجراحة، وتصحيح الشوارد (الإلكتروليتات)، وضبط السكري.

تعويض البوتاسيوم:

o في PHA ينبغي تصحيح نقص بوتاسيوم الدم. في هذه الحالة يُعطى مضاد الألدوستيرون (aldosterone antagonist) قبل الجراحة لمدة أسبوعين على الأقل، مع تعويض البوتاسيوم بالتزامن في البداية.

ينبغي مناقشة جميع حالات المرضى في مجلس أورام متعدد التخصصات (tumor board) قبل الجراحة.

تعتمد مخاطر التدخل على عمر المريض وحالته العامة، وخاصةً على أعراض فرط النشاط الهرموني.

معلومات عامة حول مخاطر الجراحة:

• الخثار (Thrombosis)
• الانصمام (Embolism)
• العدوى
• إصابة الأوعية والأعصاب
• النزف/النزف الثانوي مع نقل دم من متبرع
• إصابة الأعضاء المجاورة
• الفتق الندبي

معلومات خاصة:

• إصابة الوريد الأجوف السفلي (V. cava inferior) مع نزف
• إصابة الكبد
• إصابة الكلية اليمنى
• إصابة الاثني عشر (Duodenum)
• تفاعل هرموني؛ أزمة أديسون (Addisonian crisis)
• استمرار ارتفاع ضغط الدم الشرياني في متلازمة كون (Conn's syndrome)
• ارتفاع خطر الانصمام الخثاري والعدوى في متلازمة كوشينغ (Cushing's syndrome)
• في حالة استئصال الكظر الثنائي، تناول الكورتيزون والقشراني المعدني (mineralocorticoid) مدى الحياة، وتطور ورم نيلسون (Nelson's tumor) (ورم نخامي منتج لـ ACTH) في 10 - 25% بعد نحو 10 سنوات
• في ورم القواتم (pheochromocytoma)، خطر النكس الموضعي بسبب فتح محفظة الورم مع انتشار الخلايا.