المضاعفات - استئصال الكبد، الجانبي الأيسر

1.1a النزيف

النزيف الشرياني

• قد يحدث أثناء تشريح سُرّة الكبد (hepatic hilum)، وهو عادةً قابل للسيطرة بشكل جيد
• نظراً لخطر إصابة بنى القناة الصفراوية والإصابات الوعائية الأخرى، يجب عدم خياطة النزيف في سُرّة الكبد بشكل عشوائي، بل يُجرى بدلاً من ذلك تحرير تدريجي ومعالجة موجهة
• التسريبات الوعائية الشريانية: خياطة مباشرة بخيط Prolene® 5-0 أو 6-0
• في حال القطع العرضي لشريان رئيسي، يكون الترميم إلزامياً، وإعادة المفاغرة، وعند الضرورة باستخدام طُعم بيني من الوريد الصافن (V. saphena)

النزيف الوريدي

• مثلاً من الوريد البابي، يكون أصعب بكثير في السيطرة عليه: تحت السيطرة الموضعية على النزيف، ينبغي أولاً الحصول على نظرة شاملة، ثم التكليب (clamping) قريباً من الجذع وربما خياطة الوعاء.

النزيف من الوريد الأجوف (Vena cava)

• قد يكون صعب السيطرة عليه في بعض الأحيان
• في حالات النزيف الواقع خلف الكبد، والتي قد تحدث أثناء تحريك الكبد، لا يكون الوريد الأجوف عادةً مكشوفاً بشكل كافٍ لإمكانية تكليبه مماسياً؛ وهنا لا يساعد سوى الإمساك بالوريد الأجوف وتضييقه، ويُفضّل ذلك بملقط (forceps)؛ ثم تحرير الآفة وخياطتها؛ وفي هذا الموقف يكون من المفيد أن يكون الوريد الأجوف قد طُوّق مسبقاً أسفل الكبد
• في حالات النزيف من الوريد الأجوف على مستوى ملتقى الأوردة الكبدية، غالباً ما تكون السيطرة على النزيف ممكنة فقط عن طريق الضغط اليدوي
• في الحالات الصعبة، قد يكون من الضروري إغلاق الوريد الأجوف (vena cava) مؤقتًا أسفل الكبد وأعلاه؛ ولهذا الغرض قد يلزم فتح الحجاب الحاجز على مستوى عبور الوريد الأجوف
• تنبيه: هناك خطر حدوث انصمام هوائي (air embolism)!

النزف من سطح استئصال الكبد

• خياطات غرزية موجهة
• يُتجنّب إجراء خياطات غرزية كتلية عميقة، لأنها تؤدي إلى نخر النسيج المتني المحيط وقد تتسبب في إصابة الأوعية المجاورة، مثل الأوردة الكبدية رقيقة الجدار
• في حالات النزف المنتشر: التخثير مثلًا باستخدام جهاز الأرغون (argon beamer)
• في حالات النزف المنتشر الغزير من سطح الاستئصال (عادةً نتيجة اضطرابات التخثر) قد يصبح من الضروري أيضًا إجراء حشو مؤقت (packing) بمناديل البطن

الوقاية من النزف أثناء العملية

• وصول ملائم مع تعريض كافٍ
• تحرير واسع للكبد
• ربطات نقيرية تمهيدية في استئصال الفصوص التشريحي
• تصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية مع إظهار البنى الوعائية في منطقة الاستئصال
• تشريح متني مُتحكَّم فيه
• تجنّب فرط امتلاء الجهاز الوريدي (ضغط وريدي مركزي منخفض ZVD)
• معالجة دقيقة لسطح الاستئصال

1.1.b الإخلال بالإمداد الدموي الشرياني

• من حيث المبدأ يُنصح بالحذر أثناء تشريح النقير لتجنّب الإصابة العرضية للشريان الخاطئ أو ربطه. فذلك يمثل مضاعفة كبيرة.

1.2 تسريبات الصفراء

• في حال وجود المرارة: إغلاق القناة الصفراوية المشتركة (ductus choledochus) والضغط اليدوي على المرارة مع الفحص المتزامن لسطح استئصال الكبد؛ عند الحاجة خياطة غرزية موجهة
• في حال إزالة المرارة سابقًا: إجراء اختبار بالميثيلين الأزرق أو Lipovenös عبر جذمور القناة المرارية. يُحقن Lipovenös أو الميثيلين الأزرق تحت ضغط في الجهاز الصفراوي، بحيث يمكن إظهار تسريبات الصفراء بوضوح من خلال خروج المستحلب الدهني الأبيض أو المحلول الأزرق.

1.3 الانصمام الهوائي

• يمكن أن تنشأ الانصمامات الهوائية (في العمليات التنظيرية البطنية: انصمامات CO2) عن فتح غير مقصود أو غير ملحوظ لأوردة كبدية صغيرة، ويتجلى ذلك بتسرّع القلب المفاجئ، وانخفاض ضغط الدم، ونقص الأكسجة الشرياني، واضطراب النظم، وزيادة الضغط الوريدي المركزي ZVD. ويُعزَّز حدوث الانصمامات بالضغوط الوريدية المركزية المنخفضة أو حتى السالبة.
• تجنّب دخول المزيد من الهواء عبر كشف موضع الدخول وتكليبه أو خياطته، والتهوية الفورية بضغط زفيري نهائي إيجابي (PEEP)

1.4 استرواح الصدر

• يمكن أن يحدث في الأورام القريبة من الحجاب الحاجز أو المتسللة ← تركيب نزح صدري أثناء العملية

1.5 قطع القناة الصفراوية المشتركة (D. choledochus)

• بعد القطع العرضي للقناة الصفراوية المشتركة (D. choledochus)، وفي حال وجود إرواء جيد لكلا الجذمورين، يمكن إجراء مفاغرة مباشرة، وعند الحاجة إدخال نزح على شكل T (T-drain)
• في حال عدم اليقين من ظروف الإرواء، يُستطب إجراء مفاغرة كبدية صائمية (hepaticojejunostomy)

1.6 إصابات الأعضاء المجوفة

• في المرضى الذين خضعوا لعمليات سابقة، ولا سيما بعد استئصال المرارة أو تدخلات سابقة على المعدة، يجب إجراء تحرير للالتصاقات. وقد تُصاب الأعضاء المجوفة أثناء ذلك.