الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال الكبد، الجانبي الأيسر

تُجرى العمليات الاستئصالية في جراحة الكبد لأمراض شديدة التنوع. وتتصدرها الأورام الخبيثة الكبدية، تليها الأورام الحميدة، وبعض الأمراض الحميدة غير الورمية، إضافةً إلى التبرع الكبدي من متبرع حي.

دواعي الاستطباب الشائعة لاستئصال الكبد

1. الأورام الخبيثة

1.1 أولية

• سرطان الخلايا الكبدية (HCC)
• سرطان الأقنية الصفراوية (CCC)
• سرطان الغُدَّة الكيسية (Cystadenocarcinoma)

1.2 النقائل

• السرطان القولوني المستقيمي
• الأورام الخبيثة غير القولونية المستقيمية وغير الصماوية
• الأورام الخبيثة الصماوية

1.3 الغزو الورمي المباشر

• سرطان المرارة
• سرطان القولون
• سرطان الأقنية الصفراوية السُّرِّي (Hilar cholangiocarcinoma)
• سرطان المعدة
• سرطان الكلية
• سرطان الغدة الكظرية
• الساركومات خلف الصفاقية/الوريد الأجوف (V. cava)

2. الأمراض الحميدة

2.1 أورام الكبد

• الورم الغدي (Adenoma)
• فرط التنسّج العقدي البؤري (Focal nodular hyperplasia)
• الورم الوعائي الدموي (Hemangioma)
• الورم الغدي الكيسي (Cystadenoma)

2.2 الحالات غير الورمية

• الأكياس الكبدية/التنكس الكبدي متعدد الأكياس (عند التقدم السريع والأعراض السريرية مثل الشعور بالضغط، الألم، ضيق التنفس أو العدوى)
• الأكياس الكبدية الطفيلية (المشوكات - Echinococcus)
• الحصوات داخل الكبد
• متلازمة كارولي (Caroli syndrome)
• خراجات الكبد المتكررة
• رضح الكبد
• التبرع الكبدي من متبرع حي

عند تحديد دواعي استطباب استئصال الكبد، يجب مراعاة الجوانب الوظيفية والتقنية الجراحية، وفي حالة الأورام الخبيثة الجوانب الأورامية.

الجوانب الأورامية

الهدف من العلاج الجراحي للأورام الخبيثة الكبدية هو الاستئصال R0، أي الاستئصال الورمي الكامل عيانيًا ومجهريًا. وفقط في حالة النقائل الكبدية العصبية الصماوية المصحوبة بأعراض قد يُستطب أيضًا الاستئصال R2، إذ إن تقليص الحجم الورمي (debulking) بنسبة تتجاوز 90 % من الكتلة الورمية يؤدي إلى التخلص من الأعراض («الجراحة المخفِّضة للخلايا»).

الجوانب الوظيفية

يمثل الفشل الكبدي أهم سبب للوفيات المحيطة بالجراحة بعد استئصال الكبد. لذلك يكتسب تقييم المخاطر أهمية حاسمة، نظرًا لأن الخيارات العلاجية في حالة القصور الكبدي بعد الجراحة محدودة للغاية. يرتبط حدوث الفشل الكبدي بعد الجراحة بما يلي:

• حجم ونوعية النسيج الكبدي المتبقي (التشمّع، التنكس الدهني، التليّف)
• وجود ركود صفراوي (cholestasis) أو التهاب الأقنية الصفراوية (cholangitis)
• مدى الرضح الجراحي (حجم سطح الاستئصال، فقدان الدم، مدة أي انسداد نقيري كبدي محتمل (hilar occlusion))
• المضاعفات بعد الجراحة (تسرّب الصفراء، الإنتانات، إلخ)

إذا كان الكبد غير متضرر مسبقًا ويُظهر وظيفة اصطناعية وإفرازية طبيعية، فإنه يُنظر إلى نحو 25-30 % من الحجم الكبدي الوظيفي كقيمة استرشادية للحد الأدنى من النسيج الكبدي (parenchyma) الذي يجب الإبقاء عليه عند الاستئصال. غير أن الشرط المسبق لذلك هو وجود إمداد دموي شرياني وبابي وريدي سليم تمامًا، بالإضافة إلى تصريف كبدي وريدي وصفراوي غير معاق للنسيج الكبدي المتبقي. وتوفر معايير المختبر الروتينية (البيليروبين، الألبومين، الكولين إستراز (cholinesterase) والتخثر) توجيهًا تقريبيًا عن الوظيفة الاصطناعية والإفرازية للكبد، إلا أنها ذات أهمية ثانوية إلى حد ما في تقييم الاحتياطي الوظيفي الكبدي بعد الاستئصالات الواسعة.

وبالمقابل يكون تقدير الاحتياطي الوظيفي للكبد المتشمّع أكثر صعوبة. فإلى جانب الحالة العامة الجسدية ودرجة Child-Pugh-Score، تُعد شدة فرط ضغط الدم البابي (portal hypertension) ذات أهمية حاسمة. وأهم المعايير لوظيفة كبدية كافية بعد الجراحة هي قيمة بيليروبين ضمن الحدود الطبيعية وتدرّج ضغط الوريد الكبدي < 10 mmHg. أما مؤشرات مدى فرط ضغط الدم البابي فهي حجم الطحال، ووجود دوالي المريء، وعدد الصفيحات الدموية (تنبيه: < 100.000/μl). لذلك يكون مدى الاستئصال في تشمّع الكبد محدودًا (استئصالات إسفينية، استئصال قطعة واحدة أو قطعتين). ولا يمكن إجراء استئصال نصفي للكبد (hemihepatectomy) إلا في حالات فردية في المرحلة Child-A دون فرط ضغط بابي. ويمثل تشمّع الكبد من نوع Child-C موانع لاستئصال الكبد.

الجوانب التقنية الجراحية

من الجوانب الوظيفية والتقنية الجراحية، ينبغي دائمًا النظر في استئصال الكبد عند وجود دواعٍ مناسبة إذا أمكن الإبقاء على قطعتين كبديتين على الأقل بحجم كافٍ وبإمداد وعائي وصفراوي أو تصريف ملائم.

يتطلب العلاج الجراحي للأورام الكبدية الحميدة درجة عالية من التقييم النقدي للدواعي، وينتج بترتيب تنازلي للتكرار عمّا يلي:

• عدم اليقين التشخيصي رغم إجراء تشخيص مستفيض
• الأعراض السريرية، مثل ألم أعلى البطن، الغثيان أو الركود الصفراوي الناجم عن حجم الورم، أو ظواهر الانضغاط، أو النمو الحجمي الملحوظ
• خطر التمزق والنزف في الورم الغدّي (adenoma) بحجم > 5 cm
• خطر التحوّل الخبيث

• تشمّع كبدي متقدم (تصنيف Child المرحلة C، وربما أيضاً المرحلة B)
• عدم القابلية العامة لإجراء العملية لدى المريض بسبب أمراض أساسية؛ ويجب بوجه خاص مراعاة المخاطر القلبية
• في حال التشمّع الكبدي المتقدم وعبء ورمي في السرطانة الكبدية الخلوية (hepatocellular carcinoma) بما لا يزيد عن ثلاث بؤر < 5 cm، ينبغي أيضاً النظر في زراعة الكبد

التاريخ المرضي والفحص السريري

التشخيص المخبري

• الفحوص المخبرية الروتينية قبل الجراحة بما في ذلك التخثر وفصيلة الدم، مع إمكانية استكمالها حسب المرض الأساسي
• خاصة بالكبد: إنزيمات الترانس أميناز، البيليروبين، الفوسفاتاز القلوي، مصلية التهاب الكبد (لا تسهم القيم المخبرية غير الطبيعية من حيث المبدأ في التمييز بين الآفات الكبدية)
• دلالات الأورام: AFP (البروتين الجنيني ألفا-1)، TPA (tissue polypeptid antigen)، CEA، CA19-9

يُعد الـ AFP دلالة الورم الحاسمة للسرطان الكبدي الخلوي (HCC)، ففي حالة ارتفاع الـ AFP إلى > 400 μl/l يمكن افتراض وجود HCC في 95% من الحالات. تنبيه: قد يوجد ارتفاع في الـ AFP أيضاً في التهاب الكبد المزمن B أو C دون وجود HCC.

التصوير بالموجات فوق الصوتية مع وبدون مادة التباين (KM)

يتيح تقييم الآفات الكبدية البؤرية باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية بنمط B الأصلي (native) والتصوير الدوبلري المرمّز بالألوان تصنيفاً موثوقاً في ما يصل إلى 60% من الحالات (مثل الأكياس، الأورام الوعائية النموذجية، اضطرابات توزع الدهون البؤرية).

قد تُظهر الـ HCC أنماطاً صوتية مختلفة. يظهر نحو 75% من الـ HCC التي يقل حجمها عن < 2 cm كبنى مستديرة ناقصة الصدى. ويُعد اكتشاف تروية شريانية في التصوير الدوبلري المرمّز بالألوان مؤشراً على وجود HCC. ويناسب التصوير بالموجات فوق الصوتية مع مادة التباين (KM) لإجراء تشخيص متقدم للآفات الكبدية غير الواضحة. ولإتاحة التمييز بين النتائج الخبيثة والحميدة والتوصل إلى تصنيف تشخيصي تفريقي، يلزم تقييم البنية الوعائية وخاصة ديناميكية مادة التباين في النسيج:

• تتميز الآفات الكبدية الحميدة بتباين مستمر في مرحلة التروية البابية الوريدية والجيبية (السينوسويدية).

• يظهر الـ HCC في التصوير بالتباين نموذجياً على شكل تروية مفرطة شريانية مبكرة، أي أنه يُظهر تدفقاً سريعاً لمادة التباين (KM). أما الـ HCC جيدة التمايز فتغسل مادة التباين ببطء فقط، بينما تغسلها الأورام متوسطة إلى ضعيفة التمايز بسرعة

• لا يُظهر الـ CCC داخل الكبدي سلوكاً مميزاً في التصوير بالموجات فوق الصوتية، وبالتالي يصعب تمييزه بالموجات فوق الصوتية بوضوح عن الكتل الأخرى داخل الكبد. وفي الموقع خارج الكبدي يقدم التصوير بالموجات فوق الصوتية مؤشرات غير مباشرة، مثل توسع القنوات الصفراوية

التصوير المقطعي المحوسب مع مادة التباين (CT)

يُعد إجراء تصوير مقطعي محوسب مع مادة التباين يشمل مرحلة أصلية (native) وشريانية وبابية وريدية اليوم المعيار في تشخيص الـ HCC. ففي المرحلة الشريانية يظهر الـ HCC ككتلة مفرطة الكثافة، بينما يظهر في المرحلة البابية الوريدية متساوي أو ناقص الكثافة.

التصوير بالرنين المغناطيسي

ينبغي إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) في حالات نتائج الـ CT غير الواضحة وخاصة عند الاشتباه بوجود HCC.

يظهر الـ CCC داخل الكبدي بشكل غير نوعي في التصوير بالرنين المغناطيسي. ومن الأدوات التشخيصية المهمة في حالات الـ CCC خارج الكبدي تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالرنين المغناطيسي (MRCP)، الذي يتيح تقييماً أفضل لامتداد الورم فوق النقير مقارنةً بالـ ERCP.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالاشتراك مع الـ CT

يُستخدم «التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام 18-F-الفلورودِيوكسي جلوكوز»، والمختصر FDG-PET، بشكل متزايد بالاشتراك مع الـ CT في التشخيص ومراقبة العلاج في الأورام الخبيثة الصلبة. تعتمد هذه الطريقة على زيادة تراكم الـ FDG في الأنسجة الورمية.

• في الـ HCC، يشير التراكم المتزايد إلى انخفاض درجة التمايز، وهو ما يرتبط بإنذار أسوأ. أما غياب تراكم الـ FDG فيشير إلى ورم متمايز.

• في تشخيص الـ CCC، يؤدي الـ FDG-PET دورًا مهمًا في الكشف عن العقد اللمفية الموضعية الإقليمية وكذلك في إثبات النقائل البعيدة، حيث تتفوق هذه الطريقة بوضوح على الـ CT وحده.

• كما يُؤخذ الـ PET-CT بعين الاعتبار عند الحاجة إلى تشخيص شامل للمحيط في الأورام الأولية خارج الكبد.

تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياسية بالطريق الراجع بالتنظير الداخلي (ERCP)

• يؤدي الـ ERCP دورًا ثانويًا نوعًا ما في تشخيص الـ HCC. أما علاجيًا، فيُستخدم إدخال الدعامة (Stent) بواسطة الـ ERCP في حالة الانسداد الورمي للقناة الصفراوية المشتركة (Ductus hepatocholedochus).
• في الـ CCC، يُستخدم الـ ERCP تشخيصيًا وعلاجيًا على حد سواء. في الـ CCC خارج الكبد، يمكن تحديد موقع الورم بدقة كبيرة والحصول على تأكيد نسيجي. ولهذا الغرض تتوفر خزعة الفرشاة الخلوية (Bürstenzytologie) وخزعة الملقط والشفط الصفراوي، حيث يمكن رفع الحساسية عبر الجمع بين الطرق المذكورة.

خزعة الكبد

عند الاشتباه في وجود HCC، يوجد استطباب للخزعة في ظل شروط معينة. وينبغي أن تُجرى وفقًا لتوجيهات الجمعية الأمريكية لدراسة أمراض الكبد (American Association for the Study of Liver Diseases، AASLD) في الحالات التالية:

• الكتل داخل الكبد التي يتراوح قطرها بين 1 و2 سم
• غياب الخصائص الواضحة للكتلة في وسائل التصوير

ينبغي أخذ خزعة من ورم داخل الكبد بقطر > 2 سم إذا لم تظهر الكتلة بشكل نموذجي في وسائل التصوير وكان الـ AFP < 200 نانوغرام/مل.

• في حال ارتفاع الخطر القلبي الرئوي، توضيح خطر العملية عبر تشخيصات إضافية (تخطيط القلب بالجهد، تخطيط صدى القلب، تصوير الأوعية التاجية، اختبار وظائف الرئة)
• سعة كافية للعناية المركزة للمرضى ذوي الخطورة
• توفير 4-6 وحدات من كريات الدم الحمراء (EKs)، وعند الحاجة بلازما طازجة مجمدة (FFP) أو وحدات صفيحات دموية (TKs)
• إعطاء المضاد الحيوي المحيط بالعملية كجرعة وحيدة (single-shot)، مثل سيفالوسبورين من الجيل الثاني + ميترونيدازول قبل 30 دقيقة من شق الجلد

لا يلزم عادةً تحضير خاص للمريض، ويُستحسن الحقنة الشرجية (Klysma).

لتوعية المريض ينبغي استخدام استمارات موافقة مستنيرة موحّدة، وتتوفر فيها أيضًا رسوم تشريحية مناسبة يمكن تدوين النتائج عليها. ينبغي التوعية بالبدائل وخيارات العلاج الإضافية، وبوجه خاص ينبغي دائمًا مناقشة الإجراءات التداخلية بما فيها الاستئصال بالتردد الراديوي أثناء العملية (intraoperative radiofrequency ablation) أو توسيع الإجراء الأولي.

قبل كل استئصال كبدي مخطط له، ينبغي أيضًا التوعية بإمكانية إجراء استئصال المرارة (cholecystectomy).

المخاطر العامة

• النزف
• النزف الثانوي (بعد العملية)
• الورم الدموي
• الحاجة إلى عمليات نقل الدم مع ما يرافقها من مخاطر النقل
• الانصمام الخثاري
• إنتان الجرح
• الخُرّاج
• إصابة الأعضاء/البنى المجاورة (المعدة، المريء، الطحال، الحجاب الحاجز)
• تفزّر البطن (Platzbauch)
• الفتق الندبي
• تدخل لاحق
• معدل الوفيات

المخاطر الخاصة

• نخر متن الكبد
• الناسور الصفراوي
• التجمّع الصفراوي (Bilioma)
• النزف الصفراوي (Hemobilia)
• التهاب الصفاق الصفراوي
• تضيّق القناة الصفراوية
• الانصباب الجنبي
• الانصمام الهوائي (بسبب فتح غير مقصود أو غير ملحوظ للأوردة الكبدية)
• خثار الوريد البابي
• خثار الشريان الكبدي
• القصور الكبدي المزمن
• القصور الكبدي مع غيبوبة الفشل الكبدي
• نُكس الورم