ينقسم الكبد عيانياً بواسطة الرباط المنجلي (Lig. falciforme) والتحام الرباط المدور للكبد (Lig. teres hepatis) على السطح الحجابي، وكذلك بواسطة الشق السهمي (Fissura sagittalis) على السطح الحشوي، إلى فص أيمن أكبر وفص أيسر أصغر. غير أن هذا لا يتوافق مع البنية الوظيفية للكبد (1). تعتمد البنية الوظيفية على التفرع البابي إلى وحدات فرعية مفردة مستقلة عن بعضها البعض، وهي القطع الكبدية (segments) (1). ووفقاً لتصنيف Couinaud، يُميَّز بين ثماني قطع كبدية. وهي مُرقّمة باتجاه عقارب الساعة وتبدأ بالفص المُذنّب (Lobus caudatus) كالقطعة I (2).
يستحوذ الكبد إجمالاً على 20 – 30 % من النتاج القلبي. ويُنقل الدم إلى الكبد عبر الأوعية الشريانية (10 – 20 % من الإمداد الدموي) والأوعية البابية الوريدية (80 – 90 % من الإمداد الدموي) في شبكة ثلاثية الأبعاد (3). ويُصرَّف الدم من الكبد عبر الأوردة الكبدية. ومن الأوعية الأخرى المُصرِّفة من الكبد القنوات الصفراوية (3). ونظراً لاحتوائها على نسبة أعلى من الكولاجين والإيلاستين، تختلف أنظمة القنوات هذه اختلافاً جوهرياً في بنيتها ومقاومتها عن حمة (parenchyma) الكبد (4). وتُعد القنوات الصفراوية أكثر البنى مقاومةً. ويمكن الاستفادة من هذه الخصائص أثناء استئصال الكبد. وتُسمى طرق التسليخ التي تستغل هذا الاختلاف في تركيب النسيج بالطرق الانتقائية. ويشمل ذلك بشكل خاص التسليخ الكليل، والشافط بالموجات فوق الصوتية (CUSA®)، ومُسلِّخ نفث الماء (Water-Jet) (3, 4, 5).
وفي المقابل، تُميَّز طرق الاستئصال غير الانتقائية. ولا يُميَّز في هذه الطرق بين حمة الكبد والبنى القنوية. ومن الأمثلة عليها الأدوات الميكانيكية مثل المشرط والمقص، ومع بعض التحفظ جهاز الخياطة بالدبابيس (staple suturing device)، وكذلك الأدوات الحرارية مثل المُخثِّر عالي التردد، والليزر، أو مقص UltraCision® الذي يعمل حرارياً وميكانيكياً في آن واحد (3).
إن المعايير الحاسمة للنتيجة بعد العملية ولبقاء المريض على قيد الحياة هي مقدار فقد الدم أثناء العملية والحاجة إلى نقل الدم. ويترتب على ذلك ضرورة اتباع طرق جراحية تحافظ قدر الإمكان على الحمة وتقلل النزف في جراحة الكبد الحديثة (4, 6, 7). ومن خلال التحسين المستمر لتقنيات التسليخ، تبلغ نسبة الوفيات المرتبطة باستئصال الكبد حالياً 2 – 4 % (4).
وفيما يلي سيتم التطرق إلى خيارات مختارة من طرق التسليخ الانتقائية. وتعتمد تقنية تسليخ الحمة اعتماداً كبيراً على عادات الجرّاح والمدرسة التي ينتمي إليها.
التسليخ الكليل (Blunt Dissection)
وصف Lin وزملاؤه لأول مرة عام 1958 تقنية تفتيت النسيج بالأصابع (finger fragmentation) (8). حيث يُسحق نسيج الكبد (parenchyma) بين الأصابع. ويتيح ذلك عزل الأوعية الأكبر ثم ربطها لاحقًا. وهذه التقنية بدائية جدًا وغير ملائمة لجراحة الكبد الحديثة الموفّرة للدم والنسيج والمعتمدة على القطاعات (segment-oriented) (3، 8). ولا يزال هذا الشكل البدائي من التسليخ مذكورًا في بعض الكتب المرجعية القليلة، إلا أنه أصبح اليوم مهجورًا في الممارسة السريرية اليومية (8).
يُعد التسليخ الكليل باستخدام ملقط صغير (clamp) تطورًا لاحقًا. حيث يُسحق نسيج الكبد بين الملاقط ويتم عزل الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية الأكثر مقاومة ميكانيكيًا من النسيج (parenchyma). ولا تزال تقنية الملقط مستخدمة، إلا أن فقدان الدم وزمن التسليخ فيها غير مُرضيين (3، 5). ومع ذلك، فمن حيث المبدأ يمكن إجراء جميع أنواع استئصال الكبد باستخدام تسليخ الملقط (5).
ومن التعديلات على تقنية الملقط هذه التسليخ الكليل بالمقص. حيث يُدفع نسيج الكبد (parenchyma) بلطف إلى الجانبين باستخدام المقص المغلق، وبذلك تُعزل البنى القنوية. وتُغلق البنى القنوية الأصغر لاحقًا بمشابك معدنية (metal clips)، بينما تُخاط الأوعية الأكبر بالغرز المحيطة أو تُربط (9). ويُعد التسليخ الكليل بالمقص طريقة شائعة الاستخدام يمكن إجراؤها بسرعة وبتكلفة منخفضة. وقد أظهر Lesurtel وزملاؤه في دراسة عشوائية أن التسليخ الكليل في عملية مُوحّدة المعايير (استئصال نصف الكبد - hemihepatectomy) كان من ناحية الأقل تكلفة والأسرع تنفيذًا، ومن ناحية أخرى أظهر أيضًا أقل استهلاك للمنتجات الدموية أثناء العملية وأدنى إجمالي لفقدان الدم أثناء العملية (10). ولا يزال هذا النوع من التسليخ هو الإجراء المعياري في العديد من المراكز في الأكباد غير المتليّفة وغير المصابة بالركود الصفراوي (4، 5، 10).
شافط بالموجات فوق الصوتية (CUSA®)
يقوم المبدأ على تحويل الطاقة الكهربائية عبر الموجات فوق الصوتية إلى طاقة ميكانيكية (3). وتعتمد وظيفة جهاز CUSA® – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – على الجمع بين تفتيت النسيج بالموجات فوق الصوتية مع الشفط والري. إذ تُحدث الطاقة المتولدة عن الموجات فوق الصوتية تفتيتاً لنسيج الكبد بفضل نسبة الماء المذابة في النسيج (3). ونظراً لاختلاف تركيب النسيج، يُتاح تفتيت انتقائي للبنى المختلفة في نسيج الكبد. فالنسيج ذو المحتوى المائي العالي (البارنشيما) يُفتَّت أسرع من النسيج ذي المحتوى النسيجي الأعلى (الأوعية، القنوات الصفراوية) (3). ويؤدي الري إلى تبريد الجهاز وجعل النسيج المفتَّت في حالة معلّق، مما يحقق وظيفة شفط مدمجة (3، 4، 11). ويمكن لاحقاً إخضاع المادة المشفوطة، إلى جانب النسيج المستأصل، إلى فحص نسيجي مرضي (3). ومن المزايا الأخرى للشفط المتزامن انخفاض خطر انتشار الخلايا الورمية أثناء العملية خلال استئصال الورم (3، 12، 13). وقد أظهرت الدراسات أن استئصال الكبد باستخدام الشافط بالموجات فوق الصوتية يؤدي إلى انخفاض ملحوظ في فقدان الدم أثناء العملية، والحاجة إلى نقل الدم، ومدة العملية، والوفيات والمراضة، فضلاً عن طول مدة الإقامة في المستشفى (14، 15). غير أنه لتحقيق ذلك يلزم وقت إقفار (Pringle time) طويل نسبياً أثناء العملية (15).
Water-Jet
يستخدم مفكك Water-Jet نفاثة ماء عالية الضغط لتفتيت الخلايا (3). وتعمل النفاثة السائلة عالية الضغط بضغوط تتراوح بين 20 – 50 بار وبأقطار فوهات تتراوح بين 0.1 – 0.2 مم (3). وبهذا يمكن غسل بارنشيما الكبد بعيداً عن البنى الوعائية والقنوات الصفراوية وفقاً لتدرج صلابتها. ويمكن أيضاً إجراء تفكيك الكبد باستخدام Water-Jet بالمنظار (3). وخلافاً لنتائج Lesurtel et al. (10)، أظهر كل من Loss et al. وRau et al. أنه مقارنةً باستئصال الكبد بالتفكيك الحاد أو باستخدام CUSA®، فإن استئصال الكبد باستخدام Water-Jet يمكن أن يقلل بشكل ملحوظ من فقدان الدم أثناء العملية، ومدة استئصال الكبد، ووقت إقفار الكبد (16، 17، 18).
وقد بيّنت الدراسات أن التطبيق الإضافي للتيار عالي التردد أو الطاقة الليزرية يمكن أن يزيد بشكل جوهري من سرعة التفكيك مع الحفاظ على الانتقائية. وبذلك تُحفظ الأوعية الأكبر، بينما تُخثَّر الأوعية الأصغر (قطر يصل حتى 1 مم) (3). ولتجنب انتشار الخلايا الورمية أو خفض خطره، يمكن إضافة أدوية سامة للخلايا إلى محلول النفاثة (3).
يُعد تفكيك الكبد باستخدام Water-Jet الإجراء المعياري في مركزنا في كلٍ من استئصالات الكبد المفتوحة والتنظيرية، وذلك بفضل المزايا المذكورة أعلاه.
نظراً للتحسن المستمر في تقنيات التسليخ، أصبح الاستئصال الجراحي لنسيج الكبد عملية آمنة وموحّدة المعايير، لا سيما في المراكز المتخصصة (4، 17). وفي الوقت الحالي، يُعد النهج الجراحي المفتوح الطريقة المفضّلة في عمليات استئصال الكبد الأورامية الواسعة (17). إلا أن تطوير الأدوات المناسبة لجراحة كبد فعّالة وآمنة قد أدى إلى تقدم حاسم في جراحة الكبد بالمنظار (5).
تُظهر الأدبيات الحديثة معدلات منخفضة للمضاعفات بعد العملية في كل من استئصالات الكبد بالمنظار والمفتوحة (17، 19، 20، 21). ومع الانتقاء المناسب (الآفات الكبدية الحميدة، والسرطانات الأصغر ذات الموضع المحيطي)، ينبغي إجراء استئصال الكبد بالمنظار في المقام الأول، إذ يترتب على ذلك مدة استشفاء أقصر ومعدل أقل للمضاعفات الطفيفة (minor)، مع معدل مماثل للمضاعفات الكبرى (major) (16، 17، 19، 20). وتجدر الإشارة بشكل نقدي إلى هذه النتائج بأن استئصالات الكبد الموسّعة لا تزال حالياً تُجرى بشكل أكثر تكراراً بالتقنية المفتوحة، وأنه يُتوقع لهذه العمليات ارتفاع في المراضة وطول في مدة الاستشفاء. وتفتقر الأدبيات إلى دراسات أكبر مستقبلية وعشوائية حول القيمة الأورامية لاستئصالات الكبد الموسّعة بالتقنية المنظارية والمفتوحة. كما ينبغي أن تتضمن هذه الدراسات مقارنة فيما يتعلق بالوفيات والمراضة ومدة الاستشفاء. وقد أظهرت دراسات أصغر بالفعل أن استئصالات نصف الكبد (Hemihepatektomien) يمكن أيضاً إجراؤها بأمان بالمنظار (17، 20، 22). وفي الوقت الحالي، لا يزال إجراء استئصالات الكبد المنظارية والمنظارية المساعَدة الموسّعة موضع نقاش نقدي في الأدبيات (17، 19، 20، 22).
في استئصالات الكبد بالمنظار، تظهر مساوئ لا سيما في الآفات الواسعة والمركزية فيما يتعلق بالتوجه ثلاثي الأبعاد الدقيق للجرّاح، مثلاً عند التحضير عند الأوعية الكبيرة. وتُعد مضاعفات النزف السبب الأكثر شيوعاً للتحويل إلى استئصال الكبد المفتوح (19، 20، 22، 23). ومن المساوئ الأخرى للعمليات المنظارية غالباً ارتفاع استهلاك الوقت، وارتفاع التكاليف، وزيادة الاعتماد على الجرّاح المعني (16). ومع ذلك، ستصبح استئصالات الكبد بالمنظار التي يجريها جرّاحون ذوو خبرة بشكل متزايد المعيار الذهبي في جراحة الكبد مستقبلاً (19، 20، 22، 23).