الإدارة المحيطة بالجراحة - إصلاح الفتق الأربي، رأب الفتق ثنائي الجانب عبر البطن قبل الصفاقي (TAPP)

يُمثّل إصلاح الفتق الإربي العملية الأكثر شيوعاً في جراحة الأحشاء والجراحة العامة. ويبلغ خطر الإصابة على مدى الحياة لدى الرجل 27% (وعند النساء 3%).

يزداد معدل الحدوث مع التقدم في العمر، ويتأثر المرضى ذوو التاريخ العائلي الإيجابي بشكل أكثر تكراراً.

عوامل الخطر هي:

• COPD
• تعاطي النيكوتين
• انخفاض مؤشر كتلة الجسم BMI
• أمراض الكولاجين

تحدث الفتوق الإربية غير المباشرة بمعدل ضعف حدوث الفتوق المباشرة. وتشكّل الفتوق الفخذية 5% فقط من الفتوق الإربية. والفتوق في الجانب الأيمن أكثر شيوعاً من الجانب الأيسر.

لا توجد توصية عامة للعلاج الجراحي في الفتق الإربي غير المتقدم لدى الرجل، سواء كان عرضياً خفيفاً أو لا عرضياً. وبما أن معظم المرضى يطوّرون أعراضاً بمرور الوقت، يُوصى بمناقشة استطباب الجراحة وتوقيتها مع المريض، مع مراعاة الحالة الصحية والظروف الاجتماعية، وقد يكون "الانتظار اليقظ" (watchful waiting) خياراً عند الاقتضاء.

النهج في الفتق الإربي الأولي

البيانات المتوفرة بشأن الفتق الناكس ليست بالوضوح ذاته، بحيث يُنصح بإجراء العملية حتى في حالة الفتق غير العرضي وغير التقدمي.

النهج في الفتق الإربي الناكس

? = بافتراض توفر خبرة كافية في جراحة الفتق بالتنظير البطني

يحدث الفتق الفخذي (Femoralhernien) لدى النساء بمعدل أعلى منه لدى الرجال. وبما أنه لا يمكن بأي إجراء تشخيصي التمييز بشكل موثوق بين الفتق الإربي والفتق الفخذي، وأن الفتق الفخذي يتعرض للانحباس بمعدل أعلى بكثير من الفتق الإربي، فينبغي لدى النساء اتخاذ قرار المعالجة الجراحية للفتق في وقت مبكر.

تصنيف EHS للفتوق الإربية

تُعد رأب الفتق بالرقعة عبر البطن أمام الصفاق (transabdominale präperitoneale Patch-Plastik، TAPP) أكثر التقنيات الجراحية استخدامًا في المستشفيات الألمانية لعلاج الفتق الإربي.

إلى جانب تقنية TEP وعملية Lichtenstein المفتوحة، يُوصى بتقنية TAPP في جميع الإرشادات (Guidelines) باعتبارها المعالجة الاختيارية المفضلة للفتق الإربي.

تعتمد الإجراءات ذات التدخل الجراحي الأدنى على نهج خلفي وتكون دائمًا قائمة على الشبكة (netzbasiert).

للإجراءات التنظيرية البطنية/التنظيرية منحنى تعلّم أطول مقارنة بالإجراءات المفتوحة.

تتمتع الإجراءات التنظيرية البطنية بـمزايا في الحالات التالية:

• الفتق الإربي الأولي أحادي الجانب لدى الرجل (انخفاض معدل حدوث الألم بعد العملية)
• الفتق الإربي لدى المرأة (معدلات نكس مرتفعة بعد رأب Lichtenstein لدى المرأة)
• الفتوق الإربية الثنائية الجانب
• الفتق الإربي الناكس بعد النهج الأمامي، بل وممكن أيضًا بعد الإجراء الخلفي عند توفر الخبرة المناسبة.

في حالات الفتق الإربي المنحبس، الذي يتميز عن الفتوق غير القابلة للردّ بالألم الشديد والظهور الحاد وعلامات انسداد الأمعاء، ينبغي الاستفادة من التفوق التشخيصي لتنظير البطن. وميزته هي إمكانية ردّ المحتوى المنحبس مع تقييم تروية العضو بعد ذلك. وفي نحو 90% من الحالات تعود تروية العضو إلى طبيعتها بعد الردّ.

يمكن معالجة الفتق الإربي في الوقت ذاته أو في وقت لاحق، وذلك تبعًا للوضع الالتهابي الموضعي.

مضادات الاستطباب المطلقة

• استحالة إجراء التخدير العام كشرط مسبق لإحداث استرواح الصفاق (pneumoperitoneum)
• وجود عدوى في منطقة العملية
• المرضى الذين يرفضون المواد الغريبة (الأجنبية) أو لديهم حساسية معروفة تجاهها
• حالة بعد التشعيع (الإشعاع) على الحوض
• نخر/انثقاب الأمعاء، مع إمكانية إجراء إصلاح ليختنشتاين (Lichtenstein) في ظروف معينة

مضادات الاستطباب النسبية:

• المرضى الذين يخضعون لتمييع الدم الدائم (anticoagulation). وهنا يجب تقييم كل حالة على حدة بشكل فردي.
• الفتوق العملاقة والفتوق الصفنية (scrotal hernias) غير مناسبة لهذه الطريقة، إذ يصعب رد محتوى الفتق بتقنية الجراحة طفيفة التوغل (MIC)، ويبقى إصلاح الفجوات الفتقية الكبيرة جداً بهذه التقنية غير مضمون. ويكمن تحدٍّ آخر في الاستئصال الكامل لكيس الفتق من الصفن. وإذا لم ينجح ذلك، فيجب توقّع حدوث ورم مصلي (seroma) شديد العناد. كما أن الإرقاء التنظيري أثناء تشريح كيس الفتق يُعدّ صعباً وغالباً ما يؤدي إلى نزف ثانوي وأورام دموية (hematomas) كبيرة.
• يمكن أن يؤدي فرط السمنة لدى المرضى إلى تعقيد العملية بشكل كبير، وصولاً إلى جعلها مستحيلة تقنياً.
• حالة بعد التدخلات داخل الصفاق وقبل الصفاق في أسفل البطن
• حالة بعد زرع شبكة قبل صفاقية (preperitoneal mesh)

لتشخيص الفتق الأربي، يكفي إجراء فحص سريري وحده. ويشمل ذلك التفتيش (الإنعام)، وجس المنطقة الأربية للمريض في وضعيتي الوقوف والاستلقاء، بما في ذلك الاستكشاف الرقمي (الإصبعي) للقناة الأربية. ويُعدّ وجود انتفاخ قابل للرد في المنطقة الأربية دليلاً واضحاً على وجود فتق.

في حالات ما يُسمى بالفتق الخفي (occult hernia) أو النكس (recurrence)، يمكن زيادة الدقة التشخيصية عن طريق الموجات فوق الصوتية (ultrasound). وفي حال كانت نتائج الموجات فوق الصوتية غير واضحة، ينبغي توسيع التشخيص ليشمل التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب.

غالباً ما يكون التأكيد السريري وحده للفتق الناكس صعباً بسبب النسيج الندبي.

يجب إخضاع البُنى النسيجية غير القابلة للرد لمزيد من التشخيص حتى في غياب الأعراض.

في حال الاختناق (incarceration) أو وجود علامات مرضية في القصة السريرية (اضطرابات في التغوّط، شكاوى تبوّلية)، قد يلزم توسيع المفهوم التشخيصي: تنظير القولون، والتصوير المقطعي المحوسب للبطن

• تحديد (تعليم) الجهة المعنية لدى المريض المفحوص في وضعية الوقوف.
• كلما أمكن، ينبغي إيقاف مضادات التخثر ومثبطات تراكم الصفيحات (الصفائح الدموية) قبل العملية.
• لا يمكن التوصية بالوقاية العامة بالمضادات الحيوية. وفي حال وجود مخاطر خاصة لعدوى الجرح والشبكة (كبت المناعة، العلاج بالكورتيزون، الداء السكري وغيرها)، يُعطى سيفالوسبورين (cephalosporin) من الجيل الثاني قبل العملية، بمقدار ½ ساعة قبل شق الجلد.
• يجب على المرضى بالتأكيد إفراغ المثانة مباشرة قبل العملية. ولا يوضع قسطار (قثطار) مثاني إلا في حال توقّع مدة عملية طويلة أو وجود خطر متزايد لإصابة المثانة.

عام:

• الخثار الوريدي العميق في الساق/الحوض
• ذات الرئة (Pneumonia)
• نزف، ورم دموي
• عدوى الجرح/اضطراب التئام الجرح
• تشكّل ندبي مفرط

خاص:

• إصابة الحبل المنوي مع قطع القناة الناقلة (Ductus deferens)
• إصابة الأوعية الخصوية (Testikulargefäße) مع ما ينتج عنها من اضطراب وظيفي في الخصية قد يصل إلى فقدانها
• إصابة عصبية/ألم مزمن
• تكوّن ورم مصلي (Serom)
• عدوى الطُعم (Implantat) مما يستلزم إزالته مجدداً.
• فتق ناكس
• التحويل إلى الجراحة المفتوحة أثناء العملية
• إصابة الأوعية الفخذية (Femoralgefäße)
• إصابة أعضاء البطن
• تدخلات لاحقة
• معدل الوفيات
• فتوق مواضع البزل (Trokarhernien)
• طريقة التعامل مع فتق إربي مقابل غير مُشخَّص مسبقاً