المضاعفات - إصلاح الفتق الإربي بتقنية TEP باستخدام ENDOLAP 3D

النزف/إصابة الأوعية الدموية

في حال حدوث نزف، يُنصح باستخدام الشفط والغسيل أولاً للحفاظ على وضوح الحقل الجراحي وللتمكّن من تحديد مصدر النزف بدقة. وإذا لزمت المشابك (Klipps)، يمكن استبدال المبزل (trocar) قياس 5 مم بآخر قياس 10 مم. وفي حال ضعف الرؤية يجب التحويل إلى جراحة مفتوحة.

• لا تُستخدم المثبتات (Tacker) في «مثلث الهلاك» (triangle of doom) (الأوعية)، وهو مثلث تشريحي يُحدَّد بالأسهر (vas deferens) إنسياً، والأوعية المنوية جانبياً، وطية الصفاق أسفل.
• يؤدي النزف من الأوعية الفخذية خلال وقت قصير إلى فقدان دم هائل مع صدمة نقص حجم الدم السريرية. يجب كشف النزف وخياطة مصدر النزف، وقد يستلزم ذلك التحويل إلى جراحة مفتوحة والاستعانة بجراح أوعية.
• إصابة الأوعية الشرسوفية (epigastrica) أثناء التسليخ بالبالون أو خياطة الصفاق أو إعادة التوضّع الجداري (Parietalisierung)، وقد يلزم وضع مشابك على هذه الأوعية.
• في حالة الإصابة الوريدية علاجية المنشأ وما يتبعها من خثار في الوريد الفخذي (Vena femoralis) في منطقة العملية، فإن الأمر يتعلق بخثار الطابق الحوضي.
  • التشخيص: تصوير دوبلكس (Duplex) ودوبلر (Doppler) بالموجات فوق الصوتية أو تصوير الأوردة (phlebography)
  • علاج خثار الأوردة العميقة في الساق: الضغط، والتحريك، والهيبرنة الكاملة (Vollheparinisierung) (احذر خطر النزف التالي!).
  • لمزيد من المعلومات، يُرجى اتباع الرابط هنا إلى الدليل الإرشادي الحالي: الوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي (VTE).

استرواح الصفاق (Pneumopneumoperitoneum)

كثيراً ما يحدث نفخ غازي في الحيّز الصفاقي، مما يضيّق قليلاً حيّز العمل أمام الصفاق. وفي العادة لا يعيق ذلك المتابعة التحضيرية بشكل جوهري. وعند الحاجة يمكن ضمان حقل جراحي كافٍ عبر تفريغ هواء البطن باستخدام إبرة فيرس (Verresnadel) المُدخلة. وإذا ظل من غير الممكن الحصول على حيّز عمل كافٍ، فيمكن التحويل بسهولة إلى تقنية TAPP.

عيب أكبر في الصفاق

ينبغي إغلاق العيوب الكبيرة (> 1-2 سم) في الصفاق بالخياطة أو بالمشابك، حتى لا تلامس الشبكة (Netz) الأعضاء داخل البطن ولمنع تشكّل فتق داخلي مع احتمال انحصار الأمعاء.

تهيّج أو تضيّق أو إصابة الأعصاب الإربية مع ألم مستمر بعد العملية

• يتعرض للخطر بشكل خاص العصب الجلدي الفخذي الوحشي (N. cutaneus femoralis lateralis) والعصب التناسلي الفخذي (N. genitofemoralis) ضمن "مثلث الألم" (triangle of pain) (وهو حرف V مقلوب، تقابل قمته الحلقة الأربية الباطنة، ويشكل ساقه العلوي الأمامي السبيل الحرقفي العاني (Tractus ileopubicus) أو الرباط الأربي، ويشكل ساقه الوحشي الخلفي الأوعية المنوية (Vasa spermatica)).
• أقل بشكل ملحوظ في الإجراءات ذات التوغل الأدنى (minimally invasive)
• تلف رضحي للأعصاب أثناء التحضير أو الخياطة أو انحشار الأعصاب في المشابك (Tacks) أثناء تثبيت الشبكة
• يقلل تثبيت الشبكات بالغراء من تواتر الألم مقارنةً بالتثبيت بالمشابك (Tackers).

إصابة القناة الناقلة (Ductus deferens)

في حال حدوث إصابة في القناة الناقلة (Ductus deferens)، تكون الجوانب التالية حاسمة للإجراء اللاحق: هل تم قطع الـ D. deferens بشكل كامل أم جزئي فقط؟ ما هو عمر المريض؟ هل لدى المريض رغبة في الإنجاب؟

لدى المرضى المسنين غير النشطين جنسياً، يمكن قطع القناة الناقلة (Ductus deferens) عند الضرورة. وفي جميع الأحوال، يجب إبلاغ المريض بعد العملية بما حدث وبالعواقب المترتبة عليه.

إصابة المثانة البولية (< 1%)

يزيد النزف من الضفيرة خلف العانية (retrosymphysären Plexus) من خطر إصابة المثانة البولية.

في حال إصابة المثانة البولية، يجب خياطة الموضع المصاب. وبعد العملية يتم تفريغ المثانة لمدة أسبوع واحد باستخدام قسطرة ناسور فوق العانة (suprapubischer Fistelkatheter, SPFK) أو قسطرة بولية دائمة (DK).

الألم المزمن بعد العملية (10-12%)

التعريف: عُرّف الألم المزمن بعد العملية بالفعل عام 1986 من قبل «الجمعية الدولية لدراسة الألم» (International Association for the Study of Pain) بأنه الألم الذي يستمر لأكثر من ثلاثة أشهر رغم العلاج المحافظ الأمثل.

عوامل الخطر لنشوء الألم المزمن هي: النهج المفتوح، وصغر سن المريض، والشبكات ذات المسام الصغيرة، وتثبيت الشبكة بالخياطة أو بالمشابك (Tacks)، والألم الموجود مسبقاً أو الألم المبكر بعد العملية غير المضبوط جيداً.

يمثّل مدى الألم قبل العملية والألم المبكر بعد العملية عامل الخطر الحاسم للألم بعد العملية. تؤدي جراحة الفتق الأربي المفتوحة بشكل أكثر تكراراً وبدلالة إحصائية إلى ألم مزمن مقارنةً بالإصلاح التنظيري بالمنظار البطني/الداخلي.

وفقاً للإرشادات الدولية، يُوصى اليوم بالشبكات ذات المسام الكبيرة المصنوعة من مادة بلاستيكية أحادية الخيط غير قابلة للامتصاص (بولي بروبيلين، أو فلوريد البولي فينيليدين، أو بوليستر). ويبدو أن حجم المسام حاسم لاندماج الأنسجة وتجنّب الألم الحاد والمزمن.

العلاج: حصار العصب الأربي الحرقفي والعصب الحرقفي الخبطي (Nn. ilioinguinalis und iliohypogastricus) عن طريق الارتشاح بمخدّر موضعي طويل المفعول على بعد 1-2 سم فوق وإنسياً من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية (Spina iliaca anterior superior). ويمثّل السيناريو الأسوأ استئصال الأعصاب الأربية الثلاثة جميعها بالمنظار خلف الصفاق (retroperitoneoskopisch).

ترتبط إزالة الشبكة دائماً بعودة الفتق، وبالتالي فهي الملاذ الأخير (Ultima Ratio).

العودة (الانتكاس) (1-10%)

عوامل الخطر:

• الجنس الأنثوي
• الفتق المباشر
• الفتق الانزلاقي عند الرجل
• الإفراط في تعاطي النيكوتين
• وجود فتق ناكس

التعريف: فتق إربي حديث الظهور بعد فتق إربي سابق تمت معالجته جراحياً.

تتوافق المظاهر السريرية والتشخيص مع الفتق الإربي. التشخيص التفريقي للناكس الكاذب: بروز معين للشبكة (mesh) عبر فوهة فتق كبيرة دون وجود فتق فعلي.

في حال غياب الأعراض تكون هناك دلالة نسبية فقط للجراحة.

ميل إلى معدلات نكس أعلى مع تقنيتي TEP وTAPP مقارنةً بإجراء ليختنشتاين (Lichtenstein).

في التقنيات الجراحية القائمة على الشبكة (mesh) تميل حالات النكس إلى الظهور في مرحلة مبكرة بعد الجراحة، وبمجرد اندماج الشبكات يبدو أنها تحافظ على ثباتها مع مرور الوقت. أما في حالات النكس المتأخرة فيكون التمييز بين المضاعفة والمسار الطبيعي غير حاد. وحالات النكس بعد أكثر من 5 سنوات تمثل على الأرجح المسار الطبيعي في المنطقة الإربية.

العلاج: في عمليات النكس لا ينبغي اختيار المسار نفسه للوصول. المعالجة الجراحية بإجراء أمامي (ليختنشتاين/Lichtenstein).

ورم دموي/نزف ثانوي (1.1%؛ 3.9% لدى المرضى الخاضعين للعلاج المضاد للتخثر)

• انخفاض الهيموغلوبين (Hb)، انخفاض ضغط الدم، كميات تصريف دموية أكبر، أورام دموية مرئية
• التشخيص: التصوير بالموجات فوق الصوتية واستبعاد الأسباب الجهازية (مثل اضطرابات التخثر)
• بحسب الحجم يمكن انتظار الامتصاص، وإلا فيُجرى تنقيح مبكر بأقل تدخل جراحي، وشفط الورم الدموي، وعند الاقتضاء إيقاف النزف.

ورم مصلي (Serom)

تُمتَص الأورام المصلية الصغيرة بعد الجراحة بواسطة النسيج ولا تتطلب سوى المراقبة. وإذا أدى حجم الورم المصلي إلى أعراض سريرية، يمكن إجراء بزل (بعقامة مطلقة!) في حالات فردية. وإلا فإن المراقبة ومناقشة النتائج كافية. في الأورام المصلية الناكسة لا ينبغي إجراء البزل بشكل متكرر، بل يُوضَع عند الاقتضاء تصريف موجَّه بالموجات فوق الصوتية ويُصرَّف باستمرار لعدة أيام.

نصيحة: نظراً لأن فوهة الفتق تُغطى فقط ولا تُغلق بالمعنى الفعلي، فقد يبدو الورم المصلي/الدموي كناكس بالنسبة لعديم الخبرة. هنا يساعد الفحص بالموجات فوق الصوتية على تمييز النكس عن تجمع السوائل!

عدوى الجرح/عدوى الشبكة (<1%)

فتح الجرح والمباعدة بين حوافه، تنظيف واسع ثم معالجة مفتوحة للجرح، وعلاج بالمضادات الحيوية الجهازية. وأسوأ السيناريوهات هو استئصال الشبكة.

تسرب مثاني بعد الجراحة:

تحدث إصابات صغيرة في المثانة البولية أحياناً. عندها يُلاحظ كمية إفراز صافية كبيرة على نحو غير معتاد عبر التصريف الموضوع أو ورم مصلي كبير بشكل مقابل. ويساعد تحديد اليوريا والكرياتينين في الإفراز على تأكيد التشخيص. ويمكن معالجة الناسور المثاني بشكل كافٍ في جميع الحالات تقريباً عبر وضع قسطرة دائمة تُترك بعدها لمدة أسبوع تقريباً.

اضطرابات تروية الخصية/التهاب الخصية الإقفاري/ضمور الخصية (نادر جداً)

قد يؤدي تضيّق أو قطع الأوعية المنوية (vasa spermatica) إلى تورّم الخصية بعد العملية بسبب نقص التروية. ونتيجة لذلك يهدد حدوث ضرر للخصية قد يصل إلى ضمور/فقدان الخصية، وقد يلزم إجراء مراجعة جراحية مفتوحة.

إصابة معوية غير ملحوظة

• العرض السريري: عدم تعافي المريض من العملية، ألم بطني، غثيان، تشنّج دفاعي، علامات التهاب الصفاق (peritonitis).

العلاج: إعادة العملية مع كشف الإصابة المعوية وخياطتها، وربما استئصال وغسيل بطني (lavage)، وعلاج بالمضادات الحيوية.

انسداد معوي بعد العملية (Ileus)

فتق داخلي ناتج عن عيب صفاقي كبير.