الإدارة المحيطة بالجراحة - إصلاح الفتق الإربي بتقنية TEP باستخدام ENDOLAP 3D

يُمثل إصلاح الفتق الأربي أكثر العمليات شيوعاً في جراحة الأحشاء والجراحة العامة. وتبلغ نسبة خطر الإصابة على مدى الحياة لدى الرجل 27% (وللنساء 3%).

يزداد معدل الإصابة مع تقدم العمر، ويكون المرضى ذوو التاريخ العائلي الإيجابي أكثر تأثراً بشكل واضح.

تشمل عوامل الخطر:

• COPD
• تعاطي النيكوتين
• انخفاض مؤشر كتلة الجسم (BMI)
• أمراض الكولاجين

تحدث الفتوق الأربية غير المباشرة بمعدل ضعف الفتوق المباشرة. ولا تُشكل الفتوق الفخذية سوى 5% من الفتوق الأربية. والفتوق الأيمنية أكثر شيوعاً من الأيسرية.

لا توجد توصية عامة بالعلاج الجراحي في حالة الفتق الأربي لدى الرجل الذي يكون عرضياً بشكل طفيف أو لا عرضياً وغير متقدم. وبما أن معظم المرضى يطورون أعراضاً مع مرور الوقت، يُوصى بمناقشة دواعي الجراحة وتوقيتها مع المريض مع مراعاة الحالة الصحية والظروف الاجتماعية، وقد يكون "الانتظار اليقظ" (watchful waiting) خياراً عند الاقتضاء.

النهج في الفتق الأربي الأولي

البيانات المتعلقة بالفتق الناكس ليست واضحة إلى هذا الحد، لذا يُنصح بإجراء الجراحة أيضاً في حالة الفتق اللاعرضي غير المتفاقم.

النهج المتبع في الفتق الإربي الناكس

? = بشرط توفر الخبرة الكافية في جراحة الفتق بالمنظار البطني

يحدث الفتق الفخذي لدى النساء بمعدل أكبر منه لدى الرجال. وبما أنه لا يمكن لأي إجراء تشخيصي التمييز بشكل موثوق بين الفتق الإربي والفتق الفخذي، وبما أن الفتق الفخذي أكثر عرضة للانحباس بشكل ملحوظ من الفتق الإربي، فينبغي عند النساء تحديد دواعي الإصلاح الجراحي للفتق في وقت قريب.

تصنيف EHS للفتوق الإربية

إلى جانب تقنية TAPP وعملية Lichtenstein المفتوحة، يُوصى بتقنية TEP في جميع الإرشادات باعتبارها العلاج الاختياري المفضل للفتق الإربي.

تعتمد الإجراءات طفيفة التوغل على نهج خلفي وتكون دائماً قائمة على الشبكة.

تتميز الإجراءات بالمنظار البطني/بالمنظار بمنحنى تعلّم أطول مقارنةً بالإجراءات المفتوحة.

تشمل مزايا الإجراءات بالمنظار البطني/بالمنظار ما يلي:

• الفتق الإربي الأولي أحادي الجانب لدى الرجل (انخفاض معدل حدوث الألم بعد الجراحة)
• الفتق الإربي لدى المرأة (معدلات نكس مرتفعة بعد إصلاح Lichtenstein لدى المرأة)
• الفتوق الإربية ثنائية الجانب
• الفتق الإربي الناكس بعد النهج الأمامي، وكذلك بعد الإجراء الخلفي عند توفر الخبرة المناسبة.

في حالة الفتوق الإربية المنحبسة، التي تُميّز عن الفتوق غير القابلة للرد بشدة الألم والظهور الحاد وعلامات الانسداد المعوي، ينبغي الاستفادة من التفوق التشخيصي لتنظير البطن.

وتكمن ميزته في إمكانية رد المحتوى المنحبس مع تقييم تروية العضو بعد ذلك. ففي نحو 90% من الحالات تتعافى تروية العضو بعد الرد.

يكون فحص العروة المعوية المنحبسة محدوداً في النهج خارج الصفاقي.

يمكن إجراء علاج الفتق الإربي في الوقت نفسه أو في وقت لاحق تبعاً لحالة العدوى الموضعية.

موانع الاستعمال المطلقة

• استحالة إجراء تخدير عام باعتباره شرطاً مسبقاً لإحداث استرواح الصفاق (Pneumoperitoneum)
• عمليات جراحية مفتوحة سابقة واسعة في أسفل البطن، مثل استئصال البروستاتا المفتوح، والولادة القيصرية، وغيرها. ففي هذه الحالات لا يمكن تشريح الحيّز أمام المثانة وأمام الصفاقي بشكل كافٍ. أما استئصال الزائدة الدودية المفتوح المعتاد فلا يسبب عادةً مشكلات جوهرية.
• الإنتانات في منطقة العملية الجراحية
• المرضى الذين يرفضون المواد الغريبة (Fremdmaterial) أو لديهم حالات عدم تحمّل معروفة.
• حالة ما بعد التشعيع (الإشعاع) على الحوض

موانع الاستعمال النسبية:

• المرضى الذين يخضعون لتمييع دم دائم (Antikoagulation). وهنا يجب تقييم كل حالة على حدة بشكل فردي.
• إن الفتوق العملاقة والفتوق الصفنية غير مناسبة لهذه الطريقة، إذ يصعب رد محتوى الفتق بتقنية الجراحة طفيفة التوغل (MIC)، ويبقى إصلاح فجوات الفتق الكبيرة جداً غير مضمون بهذه التقنية. ويتمثل تحدٍّ آخر في التشريح الكامل لكيس الفتق من الصفن. وإذا لم يتحقق ذلك، فيجب توقع حدوث ورم مصلي (seroma) شديد الإصرار. كما أن الإرقاء بالتنظير الداخلي أثناء تشريح كيس الفتق أمر صعب وغالباً ما يؤدي إلى نزف ثانوي وأورام دموية كبيرة.
• يمكن للمرضى شديدي السمنة أن يزيدوا من صعوبة العملية بشكل كبير، لدرجة جعلها مستحيلة تقنياً.
• الحالة بعد زرع شبكة أمام الصفاق (preperitoneal)

لتشخيص الفتق الإربي يكفي الفحص السريري وحده. ويشمل ذلك المعاينة، وجس المنطقة الإربية في وضعي الوقوف والاستلقاء بما في ذلك الاستكشاف الرقمي للقناة الإربية. ويُعدّ بروز قابل للرد في المنطقة الإربية مؤشراً واضحاً على وجود فتق.

في حالات ما يُسمى الفتق الخفي (okkulte Hernie) أو الانتكاس، يمكن زيادة اليقين التشخيصي بواسطة الموجات فوق الصوتية. وإذا كانت نتائج الموجات فوق الصوتية غير واضحة، فينبغي توسيع التشخيص ليشمل التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب.

غالباً ما يكون التأكيد السريري وحده لفتق الانتكاس صعباً بسبب النسيج الندبي.

يجب إخضاع البنى النسيجية غير القابلة للرد لمزيد من التشخيص حتى في غياب الأعراض.

في حالات الانحباس أو وجود ملاحظات غير طبيعية في السيرة المرضية (اضطرابات في البراز، شكاوى في التبول)، قد يلزم توسيع المفهوم التشخيصي: تنظير القولون، التصوير المقطعي المحوسب للبطن

• تحديد الجانب المعني على المريض أثناء فحصه في وضع الوقوف.
• كلما أمكن، ينبغي إيقاف مضادات التخثر ومثبطات تجمّع الصفيحات قبل العملية.
• لا يمكن التوصية بالوقاية العامة بالمضادات الحيوية. وإذا وُجدت مخاطر خاصة للإصابة بعدوى الجرح والشبكة (كبت المناعة، العلاج بالكورتيزون، داء السكري وغيرها)، يُعطى قبل الجراحة سيفالوسبورين من الجيل الثاني قبل نصف ساعة من شق الجلد.
• ينبغي على المرضى بالتأكيد إفراغ المثانة مباشرة قبل العملية. ولا تُوضع قسطرة بولية إلا في حال توقع وقت جراحي طويل أو وجود خطر مرتفع لإصابة المثانة.

عام:

• الخثار الوريدي العميق في الساق/الحوض
• الالتهاب الرئوي
• نزيف، ورم دموي
• عدوى الجرح/اضطراب التئام الجرح
• تكوّن ندبي مفرط

خاص:

• إصابة الحبل المنوي مع قطع الأسهر (Ductus deferens)
• إصابة الأوعية الخصوية مع ما ينتج عن ذلك من اضطراب وظيفي في الخصية قد يصل إلى فقدانها
• إصابة عصبية/ألم مزمن
• تكوّن ورم مصلي (Serom)
• عدوى الغرسة مع ما يترتب على ذلك من ضرورة إزالتها مجدداً.
• فتق انتكاسي
• التحويل إلى إجراء مفتوح أثناء العملية
• إصابة الأوعية الفخذية
• إصابة أعضاء البطن
• تدخلات لاحقة
• الوفاة
• فتوق المبزل (Trokarhernien)