يمثل سرطان البنكرياس في أوروبا رابع أكثر أسباب الوفاة بالسرطان شيوعًا، ومن المتوقع أن يحتل المرتبة الثانية في معدل الوفيات الناجمة عن السرطان بحلول عام 2030 [1]. والخيار العلاجي الوحيد الذي يحتمل أن يكون شافيًا هو الاستئصال الجراحي، الذي لا يزال بالكاد يحقق معدل بقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لا يتجاوز 10 % فقط [2]. وقد أدت بيولوجيا الورم العدوانية خلال السنوات العشر الماضية إلى إدخال أنظمة علاجية كيميائية جديدة أكثر فعالية، سواء المساعدة (adjuvant) أو المساعدة الجديدة (neoadjuvant)، مما أدى إلى ترسيخ مفاهيم علاجية متعددة الوسائط.
دواعي إجراء الجراحة
بمبادرة من الجمعية الألمانية للجراحة العامة وجراحة الأحشاء (DGAV)، تم تحديد توصيات مبنية على الأدلة بشأن دواعي جراحة سرطان البنكرياس، على أن يتم تحديد الاستطباب من قِبل لجنة أورام (Tumorboard) مكوَّنة من جراحي بنكرياس ذوي خبرة وفقاً للإرشادات، مع مراعاة الخصائص الفردية للمريض [3]. ووفقاً للتوصيات المستندة إلى التحليل المنهجي لـ 58 عملاً أصلياً و10 إرشادات، يوجد استطباب للجراحة في حالة سرطان البنكرياس المؤكد نسيجياً وكذلك في حالة الاشتباه القوي بوجود سرطان بنكرياس قابل للاستئصال [3, 4].
قابلية الاستئصال (Resectability)
تكون أكبر احتمالية للبقاء على قيد الحياة عند الاستئصال ضمن النسيج السليم، أي الاستئصال R0 [5, 6]. وفي الإرشادات الحالية يُقسَّم تصنيف R0 الآن إلى «R0 narrow» (≤ 1 مم) و«R0 wide» (> 1 مم)، تبعاً لما إذا كان السرطان يبلغ حافة الاستئصال بمسافة أقل أو أكثر من مليمتر واحد [7]. وبالإضافة إلى قابلية الاستئصال التشريحية (العلاقة الموضعية بين الورم والأوعية الحشوية الكبيرة)، فقد أُخذت منذ عام 2017 بيولوجيا الورم والحالة العامة للمريض بعين الاعتبار كمعايير مساهمة في تحديد قابلية الاستئصال، وأُدرجت كتصنيف ABC التوافقي لقابلية الاستئصال في إرشادات S3 الحالية [8].
معايير ABC لقابلية الاستئصال وفقاً لتوافق الرابطة الدولية لأمراض البنكرياس (International Association of Pancreatology, IAP)
(انقر للتكبير)
المصدر: Isaji S et al (2018) International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology18(1):2–11.
لتقييم قابلية الاستئصال التشريحية توصي إرشادات S3 بإجراء تصوير مقطعي محوسب ثنائي الطور مُعزَّز بمادة تباين [7]. واستناداً إلى معايير قابلية الاستئصال التشريحية، يمكن تصنيف الورم إلى قابل للاستئصال أولياً، وقابل للاستئصال حدّياً («borderline resectable»)، وغير قابل للاستئصال أو متقدم موضعياً [7].
يتم تقدير قابلية الاستئصال البيولوجية في أغلب الأحيان بالاستناد إلى الواسم الورمي CA 19-9. وقد حُدِّدت القيمة الحدّية بأكثر من 500 IU/ml، إذ اعتباراً من هذه القيمة تكون قابلية الاستئصال متاحة في أقل من 70 % من الحالات ويُتوقَّع بقاء على قيد الحياة يقل عن 20 شهراً [8, 9].
وكمعيار إضافي يُستخدم مؤشر الأداء ECOG (ECOG-Performance-Status) بوصفه قابلية استئصال شرطية، حيث يكون للمرضى ذوي المؤشر ≥ 2 إنذار سيئ [8].
الميزوبنكرياس (Mesopancreas)
يُناقَش منذ سنوات عدة مفهوم البنكرياس المتوسط (Mesopankreas)، وهو منطقة النسيج الضام المحيطة بالأوعية الكبيرة في منطقة البنكرياس، والتي تخترقها بكثافة الأوعية الدموية واللمفاوية إضافة إلى الضفائر العصبية [10]. وتشير التحليلات التلوية (Metaanalysen) إلى أن الاستئصال التام للبنكرياس المتوسط (totale mesopankreatische Resektion) يتيح نتائج أورامية أفضل [11]. ففي استئصال رأس البنكرياس يجري الاستئصال الكامل للنسيج البنكرياسي المتوسط الواقع بين الوريد البابي (Pfortader) والشريان الكبدي (Leberarterie) وقاعدة الجذع البطني (Truncus coeliacus) والشريان المساريقي العلوي (A. mesenterica superior) (عملية Triangle [12, 13])، بينما في استئصالات البنكرياس اليسرى (سرطانات الجسم والذيل) يُجرى استئصال البنكرياس والطحال المعياري التقدمي الجذري (RAMPS [14]).
[RAMPS: هنا يُميَّز، تبعاً لامتداد الورم، بين إجراء RAMPS أمامي وإجراء RAMPS خلفي، حيث يُجرى في جوهره استئصال أكثر جذرية باتجاه الخلف. ففي RAMPS الأمامي يجري الاستئصال مع إزالة لفافة جيروتا (Gerota'sche Faszie) والشحم حول الكلوي على الجانب الأيسر. في المقابل، يجري في RAMPS الخلفي، بالإضافة إلى لفافة جيروتا والشحم حول الكلوي، استئصال الغدة الكظرية اليسرى.]
استئصال الأوعية
في الاستئصالات الوريدية داخل المراكز المتخصصة، يكون معدل الاعتلال والوفيات مرتفعاً بشكل ضئيل، ويُتاح بقاء إجمالي مناسب على قيد الحياة [15, 16]. وهكذا، وفقاً لإرشادات S3 الحالية، يمكن إجراء استئصال وعائي للوريد البابي (Vena portae) في حالة ارتشاح ورمي ≤ 180° أو أيضاً في المواقف المعقدة مثل التحول الكهفي (kavernöse Transformation) مع إعادة البناء [17]. أما الاستئصالات الشريانية فهي شديدة الخطورة، وكثيراً ما تكون معقدة، وغالباً ما تتطلب في الوقت ذاته إعادة بناء وريدي. وكثيراً ما لا يستفيد المرضى أورامياً من هذه التدخلات الواسعة، وغالباً ما تُظهر بيانات بقائهم على قيد الحياة أسوأ من المرضى الذين لم يخضعوا لاستئصال وعائي [18]. لذلك ينبغي تجنب الاستئصالات الشريانية خارج المراكز المتخصصة.
يمكن تجنب الاستئصالات الشريانية غير المتوقعة عن طريق التحقق من خلو الشريان المساريقي العلوي (A. mesenterica superior) والجذع البطني (Truncus coeliacus) من الورم من خلال كشفهما في وقت مبكر أثناء استئصال بنكرياسي يهدف إلى الشفاء. وتساعد استراتيجية "الشريان أولاً" (Artery-first) على تجنب التدخلات غير المجدية، وتتيح تخطيطاً أفضل لاستئصالات الأوعية وإعادة بنائها، وتُحسّن في المراكز ذات الخبرة المناسبة البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل لمرضى مختارين [19].
النقائل قليلة العدد (Oligometastasierung)
يظهر مصطلح النقائل قليلة العدد (Oligometastasierung) لأول مرة في إرشادات S3 الحالية، ويصف وجود ≤ 3 نقائل، التي ينبغي عدم استئصالها إلا ضمن الدراسات في إطار مفهوم علاجي متعدد الوسائط [7]. لا تتوفر حتى الآن دراسات عشوائية، لكن يبدو أن استئصال النقائل قليلة العدد يحسّن بيانات بقاء المرضى على قيد الحياة مقارنة بالعلاج الكيميائي التلطيفي، لا سيما بعد العلاج المساعد الجديد (neoadjuvant) [20 - 23]. في ألمانيا، تتناول حالياً دراستا HOLIPANC وMETAPANC هذا الموضوع [24].
مفاهيم العلاج المساعد الجديد (Neoadjuvante Therapiekonzepte)
في المرضى المصابين بسرطان البنكرياس القابل للاستئصال حدّياً (borderline resectable)، توصي الإرشادات الحالية بعلاج كيميائي قبل الجراحة أو علاج كيميائي إشعاعي، أما في السرطانات القابلة للاستئصال فلا ينبغي إجراؤه خارج نطاق الدراسات [7]. وتستند التوصيات إلى بيانات تحليل تلوي (meta-analysis) وكذلك إلى بيانات دراسات نُشرت حديثاً [25، 26]. وبما أنه بعد العلاج المساعد الجديد (neoadjuvant) يصعب تقييم قابلية الاستئصال بالتصوير الشكلي في سرطانات البنكرياس القابلة للاستئصال حدّياً والمتقدمة موضعياً في البداية، فإن الإرشادات توصي في حالة استقرار المرض بإجراء استكشاف جراحي لتقييم قابلية الاستئصال الثانوية [7، 27]. وقد يساعد أيضاً انخفاض قيمة CA 19-9 في تقييم قابلية الاستئصال الثانوية [28، 29].
التقنيات بالمنظار والجراحة الروبوتية في سرطان البنكرياس
يجب النظر بشكل منفصل إلى استئصال ذيل البنكرياس (الأيسر) واستئصال رأس البنكرياس. فبالنسبة إلى الاستئصالات اليسرى بالتقنية بالمنظار، أظهرت الدراسة العشوائية المضبوطة LEOPARD تعافياً أسرع وفقداناً أقل للدم وعدم وجود معدل مضاعفات أعلى مقارنة بالتقنية المفتوحة [30]. وقد أكّد التحليل المشترك لدراستي LEOPARD وLAPOPS هذه البيانات [31]. وتبقى جودة الحياة على المدى الطويل دون تغيّر مع التقنية بالمنظار [32]. وأظهر تحليل تلوي (meta-analysis) للبيانات المتوفرة نتائج مماثلة بالنسبة لمعدل الاستئصال R0 ومعدل العلاج الكيميائي المساعد [33]. وكان متوسط البقيا الكلي متساوياً في استئصالات البنكرياس اليسرى بالمنظار والمفتوحة، إذ بلغ 28 و31 شهراً على التوالي [34].
أما بالنسبة إلى استئصالات رأس البنكرياس، فقد أظهرت الدراسة العشوائية المضبوطة LEOPARD-2 المنشورة عام 2019 معدل وفيات أعلى (معدل الوفيات خلال 90 يوماً 10%) في المجموعة بالمنظار، والتي لم تُظهر أي مزايا مقارنة بالمجموعة المفتوحة من حيث الألم بعد الجراحة والتعافي ومدة الإقامة في المستشفى وجودة الحياة [36]. وأظهرت دراسة عشوائية صينية حديثة معدل وفيات مماثلاً في استئصال رأس البنكرياس بالمنظار مع ميزة طفيفة فقط للتقنية بالمنظار [37].
لقد ترسّخت الجراحة الروبوتية خلال السنوات العشر الأخيرة في جراحة البنكرياس أيضاً. فإلى جانب الاستئصال الأيسر الأبسط تقنياً، يُجرى بشكل متزايد أيضاً استئصال البنكرياس والاثني عشر (pancreaticoduodenectomy). غير أن ذلك يتطلب منحنى تعلّم طويلاً [37]، ولا يمكن حتى الآن إجراء تقييم نهائي فيما يتعلق بالنتائج الأورامية. ولا تتوفر بشأن استخدام الجراحة الروبوتية في الدواعي الخبيثة سوى دراسات رصدية تثبت الجدوى وتُظهر مزايا محتملة للتقنية قليلة التوغّل [38، 39، 40]. ووفقاً للإرشادات الدولية، لا يمثّل الداعي الخبيث مانعاً أساسياً للجراحة الروبوتية، إلا أنه من المتوقع ألا تتوفر نتائج الدراسات العشوائية المضبوطة، وبالتالي نتائج عالية الجودة، إلا خلال 3 إلى 5 سنوات [41].
مركزة جراحة البنكرياس
في المراكز عالية الحجم لجراحة البنكرياس، يمكن خفض معدل الوفيات بعد الجراحة وزيادة معدل البقاء على قيد الحياة [42، 43، 44]. وعلى هذه الخلفية، وبناءً على قرار اللجنة الفيدرالية المشتركة (Joint Federal Committee) في ألمانيا، سيتم رفع الحد الأدنى للكميات للتدخلات البنكرياسية المعقدة اعتباراً من عام 2024 من العدد الحالي البالغ 10 إلى 20 استئصالاً في السنة.
عملية Whipple مقابل استئصال البنكرياس والاثني عشر المحافظ على البواب (PPPD)
يُعتبر إجراءان جراحيان خياراً لاستئصال سرطانات رأس البنكرياس والسرطانات المحيطة بالأمبولة (periampullär)، وهما الاستئصال الكلاسيكي وفق طريقة Kausch-Whipple واستئصال البنكرياس والاثني عشر المحافظ على البواب. ويتميز الأخير بالحفاظ على مرور الطعام الفسيولوجي وتقليل متلازمات الإغراق (dumping) وفقدان الوزن بعد الجراحة والارتجاع [45-52].
تمكنت الدراسات الأحدث [49، 51، 52] من إظهار معدل نقل دم أقل ومدة إقامة في المستشفى أقصر لدى مرضى PPPD مقارنةً بمجموعة Whipple. ولم تختلف المراضة بعد الجراحة اختلافاً معنوياً بين المجموعتين. وكان حدوث اضطرابات إفراغ المعدة متماثلاً في المجموعتين (Whipple 23 % مقابل PPPD 22 %). كما لم يُوجد فرق معنوي فيما يتعلق بالجذرية الجراحية (R0-Whipple 82.6 % مقابل R0-PPPD 73.6 %). وأظهرت المتابعة طويلة الأمد معدلات بقاء إجمالية متماثلة.