As complicações mais comuns na gastrectomia em manga são fístula da linha de grampos, sangramento (secundário) e formação de abscesso.
Sangramento secundário (até 8%):
As fontes de sangramento podem ser extraluminais e intraluminais.
Sintomas: Queda de Hb; hipotensão; taquicardia; líquido livre; hematêmese; melena
Causas: O sangramento secundário da linha de grampos é a causa mais comum de sangramento -> hemostasia laparoscópica por sobrecostura ou clipagem; se necessário, formar nova linha de grampos.
Não há consenso sobre se o sangramento da linha de grampos pode ser prevenido pelo reforço da linha de grampos.
Outras possibilidades de sangramento incluem os vasos gástricos curtos e os ramos ressecados dos vasos gastroepiplóicos ao longo da grande curvatura, bem como lacerações esplênicas.
Ao contrário do bypass gástrico, deve ser possível acessar endoscopicamente todas as fontes de sangramento endoluminais, como ulceração na manga gástrica.
Se a endoscopia não conseguir parar o sangramento -> realizar laparoscopia redo. Se não for possível obter visão geral laparoscópica, converter imediatamente para cirurgia aberta.
Opções se a fonte de sangramento não puder ser visualizada: TC com contraste, embolização por radiologia intervencionista se o local for adequado.
Falha da linha de grampos (até 5,1%):
Em pacientes com obesidade mórbida, essas complicações representam um risco particular associado a uma alta taxa de mortalidade.
Vazamento precoce:
- Sinais clínicos: Taquicardia; dor abdominal; hipotensão; marcadores inflamatórios elevados; febre; dor no ombro de início recente.
- Frequentemente, a taquicardia é o único sintoma. Qualquer taquicardia (FC > 120 bpm) é motivo para considerar laparoscopia/laparotomia redo.
- Relaparoscopia imediatamente após o procedimento laparoscópico inicial tem boa chance de sucesso. Garantir drenagem adequada de coleções de líquido perigástricas; em localizações proximais, irrigação local e colocação de dreno direcionado; para localizações distais, também sobrecosturar o local de vazamento
- Alternativamente, drenagem por radiologia intervencionista de coleções de líquido perigástricas
- Regime antibiótico é obrigatório.
- Vazamento tardio (fístulas e abscessos) (1-3%):
- (>8 dias) mais comum (73%), geralmente surgindo após a alta do paciente, frequentemente se manifestando como fístula ou abscesso. Início de fístulas crônicas geralmente concomitante com estenose, com aumento da pressão intragástrica contribuindo para a persistência da fístula.
- 90% dos vazamentos surgem na parte proximal da linha de grampos.
Técnicas endoscópicas com drenagem concomitante de obstrução extraluminal preferida.
- Colocação de stent: stent longo, coberto, duração máxima do tratamento de seis semanas.
- Clipes “over the scope” (OTS): apenas para defeitos pequenos e claramente visíveis, remoção ativa do clipe não é possível.
- Terapia endoluminal de pressão negativa (Esosponge), na qual a esponja de poliuretano é colocada diretamente na cavidade do abscesso localizada ao lado do vazamento da manga gástrica.
Em vazamento refratário bem proximal, conversão cirúrgica para bypass gástrico em Y de Roux, convertendo assim o sistema de alta pressão em um sistema de baixa pressão.
Último recurso: Gastrectomia—com alta taxa de mortalidade
Estenose/estreitamento (2,1%):
Mais frequentemente na incisura angular (88%) e junção esofagogástrica (12%).
Causas: Torção da linha de grampos; sonda nasogástrica <40 Fr; úlceras cicatrizadas; local de vazamento/fístula cicatrizado por segunda intenção.
Tratamento:
- Dilatação endoscópica por balão em estenose proximal curta
- Inserção de um stent autoexpansível; verificação regular da posição do stent em caso de possível migração
- Conversão para bypass gástrico em Y de Roux em estenose longa
Úlceras:
Ao contrário do bypass gástrico, as úlceras são raras. Qualquer histórico pré-operatório de úlceras deve ser avaliado em detalhes (helicobacter pylori, gastrina) para prevenir úlceras anastomóticas pós-operatórias. As úlceras podem progredir para penetração e perfuração.
- Fatores de risco/causas: reações a corpos estranhos; microvazamentos; isquemia local; lesões pépticas com aumento da produção de ácido na manga gástrica; infecções por helicobacter pylori não tratadas; abuso de nicotina, infecção por herpes; e abuso de AINEs
- A cicatrização geralmente pode ser alcançada com medicação. Tratamento geral de úlceras com eliminação de fatores de risco, por exemplo, cessação de nicotina e AINEs, terapia medicamentosa com IBP.
- No caso de sangramento, instituir técnicas endoscópicas padrão.
- Úlceras perfuradas constituem uma emergência e são sobrecosturadas e drenadas.
- Úlceras não tratadas podem resultar em estenose e disfagia.
- Úlceras refratárias são uma indicação para revisão cirúrgica.
Síndrome de dumping (33%–45%):
Com o piloro preservado, o risco é menor do que no bypass gástrico.
Síndrome de dumping é um complexo de sintomas que resulta fisiologicamente do esvaziamento abrupto do estômago com exposição rápida consecutiva do intestino delgado a alimentos não digeridos.
A síndrome de dumping varia de sintomas gastrointestinais leves a anormalidades vasomotoras até hipoglicemia refratária grave.
Dumping precoce (10–30 min após a ingestão de alimentos) resulta em influxo não fisiológico alto de fluido intersticial para o lúmen intestinal devido ao quimo hiperosmolar, levando à distensão da parede intestinal e patologia vasomotora.
Dumping tardio (1–3 horas após a ingestão de alimentos) resulta da absorção muito rápida de carboidratos solúveis em água, levando inicialmente à hiperglicemia seguida por uma resposta contrarregulatória, muitas vezes excessiva, de insulina com hipoglicemia e seus sintomas típicos.
Tratamento:
- Medidas dietéticas
- Medicação: Acarbose; análogos de somatostatina, por exemplo, octreotida 3–4 vezes ao dia 50–100 μg s.c.
- Medidas cirúrgicas, como ressecção pancreática, reservadas para casos refratários especiais.
Falha no tratamento/incapacidade de atingir o objetivo do tratamento:perda de peso inadequada/novo ganho de peso (IMC > 35 kg/m2)
Tratamento:
Há muitas opções, variando desde remodelação da manga gástrica em dilatação da manga por meio de ressecção gástrica tangencial repetida, até restauração da restrição e conversão para qualquer tipo de bypass.
Refluxo:
Na GV, taxas relevantes de doença do refluxo de início recente ou agravamento do refluxo preexistente podem exigir conversão ou cirurgia redo.
