Definições
Cirurgia bariátrica refere-se a procedimentos cirúrgicos destinados a alcançar, por meio da redução sustentada de peso, uma melhora nas comorbidades ou sua profilaxia e uma melhora na qualidade de vida. Quando o objetivo principal dos procedimentos cirúrgicos é melhorar o estado metabólico glicêmico em diabetes mellitus tipo 2 pré-existente, isso é denominado cirurgia metabólica.
A classificação de obesidade da OMS baseia-se no índice de massa corporal (IMC): peso corporal dividido pela altura ao quadrado (kg/m²). Para europeus, a obesidade é classificada em
- Grau I = IMC 30–34,9 kg/m²
- Grau II = IMC 35–39,9 kg/m²
- Grau III = IMC ≥ 40 kg/m²
A obesidade tem origem multifatorial; em última análise, um balanço energético positivo leva ao armazenamento da energia excessivamente fornecida principalmente no tecido adiposo e no fígado. A redução de peso está associada, entre outras coisas, a uma melhora na resistência à insulina, glicemia, pressão arterial, lipídios sanguíneos, refluxo gastroesofágico, incontinência urinária, gonartrose, queixas na coluna, intertrigo, infertilidade, síndrome da apneia obstrutiva do sono, asma e redução do risco de certos cânceres.
Indicações para cirurgia bariátrica ou metabólica
A redução sustentada de peso para melhorar comorbidades e qualidade de vida é possível na obesidade de grau mais alto por meio de nutrição, exercício, comportamento e farmacoterapia, isoladamente ou em combinação, mas frequentemente não é alcançada [1 - 4]. Comparada às medidas conservadoras para redução de peso isoladamente ou em combinação, a terapia cirúrgica é consideravelmente mais eficaz e, em regra, alcança o objetivo de tratamento pretendido [5 - 12].
A indicação para um procedimento cirúrgico bariátrico é dada nas seguintes condições [13 - 16]:
1. IMC ≥ 40 kg/m² sem doenças acompanhantes e sem contraindicações, após exaustão da terapia conservadora.
2. IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas à obesidade, como diabetes mellitus tipo 2, doença cardíaca coronariana, insuficiência cardíaca, hiperlipidemia, hipertensão arterial, nefropatia, síndrome da apneia obstrutiva do sono, síndrome de hipoventilação por obesidade, síndrome de Pickwick, fígado gorduroso não alcoólico ou esteato-hepatite não alcoólica, doença do refluxo gastroesofágico, asma, insuficiência venosa crônica, incontinência urinária, doença articular imobilizante, restrições de fertilidade ou síndrome dos ovários policísticos.
3. Indicação primária para procedimento cirúrgico bariátrico sem tentativa prévia de terapia conservadora se uma das seguintes condições estiver presente:
- IMC ≥ 50 kg/m²
- Tentativa de terapia conservadora avaliada pela equipe multidisciplinar como não promissora ou fútil.
- Em pacientes com gravidade particular de doenças concomitantes e secundárias que não permitem o adiamento de um procedimento cirúrgico.
Uma indicação primária no sentido de cirurgia metabólica pode ser feita para IMC ≥ 40 kg/m² e diabetes mellitus tipo 2 coexistente se o objetivo do tratamento for melhorar a situação metabólica glicêmica mais do que a redução de peso. Para estabelecer a indicação cirúrgica, a comprovação de terapia conservadora exaurida no sentido de cirurgia bariátrica não é exigida para esses pacientes [17, American Diabetes Association 2017].
Contraindicações para cirurgia bariátrica ou metabólica
Para as seguintes doenças e condições, a cirurgia bariátrica ou metabólica é considerada contraindicada — apesar da falta de evidências atualmente:
1. Condições psicopatológicas instáveis, bulimia nervosa não tratada, dependência ativa de substâncias.
2. Doenças de base consuntivas, neoplasias malignas, causas endócrinas não tratadas, doenças crônicas que pioram devido a um metabolismo catabólico pós-operatório.
3. Gravidez existente ou iminentemente planejada.
Se as doenças e condições mencionadas puderem ser tratadas com sucesso, uma reavaliação deve ser realizada.
O seguinte não constitui contraindicação:
- idade avançada (≥ 65 anos) [18]
- doenças inflamatórias intestinais crônicas como doença de Crohn e colite ulcerativa [19]
- desejo existente de ter filhos [20]
- diabetes tipo 1 [21]
Procedimentos cirúrgicos
Os procedimentos cirúrgicos eficazes para tratar obesidade e suas comorbidades incluem:
- gastrectomia vertical ("SG")
- derivação gástrica em Y de Roux proximal (pRYGB)
- derivação gástrica em alça omega (MGB)
- diversão biliopancreática com/sem switch duodenal (BPD ou BPD-DS)
Não existe um procedimento cirúrgico que possa ser recomendado de forma geral para todos os pacientes; em vez disso, a escolha do procedimento deve basear-se individualmente nas circunstâncias médicas, psicossociais e de vida geral do paciente [22]. A evidência atual não permite a definição de um "padrão-ouro" cirúrgico como procedimento primário em cirurgia bariátrica e metabólica.
Em pacientes com formas extremas de obesidade (IMC > 50 kg/m²) e/ou comorbidade significativa, conceitos em estágios podem ser considerados, ex.: inicialmente gastrectomia vertical, depois derivação gástrica, para reduzir o risco perioperatório [23]. Todos os procedimentos devem ser idealmente realizados por laparoscopia.
1. Gastrectomia vertical ("SG")
A SG foi inicialmente estabelecida na diversão biliopancreática com switch duodenal (BPD-DS) para restrição alimentar adicional e profilaxia de úlcera. Desde então, tornou-se estabelecida como um procedimento cirúrgico independente. A SG foi descrita pela primeira vez em 1993 por Marceau [24]. A SG também é muito adequada como primeira operação de um conceito em estágios na obesidade extrema, pois o estômago em manga pode, se necessário, ser facilmente convertido em uma derivação gástrica em Y de Roux, uma derivação gástrica em alça omega ou uma derivação pós-pilórica [25].
A perda de peso excessivo 2 anos após a SG não difere significativamente da perda de peso após pRYGB. Após 5 anos, a perda de peso após SG é de cerca de 50%, e a taxa de remissão do diabetes mellitus tipo 2 é de 58% [26 – 30]. Comparada à derivação gástrica, a SG apresenta em parte significativamente menos complicações perioperatórias. A morbidade após SG é relatada como 7 - 8% [15, 29, 31, 32, 33]. Em grandes centros, a mortalidade está bem abaixo de 1% [15]. As complicações mais comuns são fístulas da linha de grampos, abscessos ou sangramento pós-operatório.
Atualmente não há contraindicações claras para a SG. Apenas no caso de refluxo gastroesofágico sintomático e/ou refratário à terapia demonstrado pré-operatoriamente a indicação deve ser vista criticamente [29].
2. Derivação gástrica em Y de Roux proximal (pRYGB)
A pRYGB foi no passado referida como o padrão-ouro da cirurgia bariátrica e metabólica e foi descrita pela primeira vez em 1967 e 1969 por Mason e Ito, inicialmente com um volume de bolsa relativamente grande. Hoje em dia, é realizada na modificação laparoscópica por Wittgrove dos anos 1990 com uma bolsa muito pequena (< 15 cm³) [34, 35].
A pRYGB oferece resultados de longo prazo muito bons em relação à redução de peso e remissão do diabetes mellitus tipo 2 pré-existente. Na metanálise de Chang et al., a redução média de peso após pRYGB em comparação com controles tratados conservadoramente foi de 14 pontos de IMC, Yu et al. determinaram 12,6 pontos de IMC [36, 37]. Após 5 anos, pode-se esperar uma perda de peso excessivo de 60 - 65%. O procedimento leva em média à remissão do diabetes tipo 2 pré-existente em 75% [16, 37]. Na metanálise de Chang et al. [36], uma mortalidade inferior a 1% é relatada para a pRYGB, a morbidade é de 21% e a taxa de reoperação é de 3%. Assim, a pRYGB apresenta maior morbidade pós-operatória e taxa de reoperação em comparação com a SG, a incidência de complicações graves é comparável. Em relação à eficácia no DM2, a pRYGB é superior à SG.
3. Derivação gástrica em alça omega (MGB)
A Mini Gastric Bypass, abreviada MGB, foi realizada pela primeira vez em 1997 por Rutledge e é considerada um procedimento seguro e eficaz em cirurgia bariátrica ou metabólica. O princípio da MGB é a formação de uma longa bolsa gástrica da curvatura menor combinada com uma alça de intestino delgado biliar, cujo comprimento pode variar. Normalmente, tem um comprimento do ligamento de Treitz até a gastrojejunostomia de 200 cm. Dependendo da gravidade da obesidade, membros biliares mais longos (250-300 cm) também são escolhidos. Para obesidade grave, recomenda-se um comprimento de 250 cm, para pacientes mais velhos e vegetarianos um comprimento de 180-200 cm, e para diabéticos tipo 2 sem obesidade maciça um comprimento de 150 cm.
A taxa de conversão de laparoscópica para procedimento aberto está entre 0 e 1,23% [22]. A perda de peso da MGB é uma redução no IMC de 11,3 kg/m² ou uma perda de peso excessivo entre 61 e 69% após 12 meses e 72,9 e 77% após 5 anos [22, 38, 39]. Para diabetes tipo 2, taxas de remissão entre 51 e 100% são relatadas [39]. A perda de peso e a taxa de remissão do diabetes tipo 2 são maiores após MGB do que após uma pRYGB [39].
O número de complicações pós-operatórias após MGB está entre 0-28,6%. As mais comuns são sangramento que requer intervenção endoscópica ou cirúrgica (0,2 - 28,6%) e úlceras anastomóticas (1 - 14,3%). A taxa de mortalidade é de 0 - 0,5% [38].
4.1 Diversão biliopancreática (BPD)
A BPD foi desenvolvida na década de 1970 por Scopinaro [40, 41] e, similar à pRYGB, separa a passagem de alimentos e secreções digestivas contornando o duodeno. Internacionalmente, a BPD é considerada um procedimento padrão, porém mal se estabeleceu em termos de números na Alemanha.
Na metanálise de Panunzi et al., foi demonstrado que este procedimento cirúrgico malabsortivo apresenta as maiores taxas de remissão para diabetes mellitus tipo 2 pré-existente entre todos os procedimentos cirúrgicos bariátricos [16]. A remissão do diabetes pôde ser alcançada em 89% dos pacientes após BPD, em 77% dos pacientes após pRYGB e em 60% dos pacientes após SG. Resultados semelhantes também foram descritos por Müller-Stich et al. e Mingrone et al. [12, 42]. O mesmo se aplica à redução de peso excessivo, embora não haja dados de alta qualidade sobre isso.
A taxa de mortalidade perioperatória é relatada como 0,8% para a BPD na metanálise de Panunzi et al. A BPD baseia-se predominantemente no mecanismo de malabsorção com esteatorreia grave, que inevitavelmente leva à redução da absorção de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis. Em vários estudos, uma diminuição significativa de vitamina A e E foi observada em até 40% dos pacientes. Estados de deficiência de vitamina D ocorrem em até 61% dos casos após BPD, deficiências de ferro e ferritina em até 16%, e deficiência de zinco em 40 - 68% [43]. Em uma revisão sistemática de Rodriguez-Carmona et al., pôde ser demonstrado que a densidade óssea pode diminuir consideravelmente após BPD, o que acarreta um risco considerável para o desenvolvimento de fraturas espontâneas [44].
Procedimentos cirúrgicos malabsortivos também levam a uma absorção restrita e a um efeito reduzido de medicamentos terapeuticamente relevantes [45].
A taxa geral de complicações após diversão biliopancreática laparoscópica é de até 25% (vazamentos da linha de grampos gástricos, insuficiências do coto duodenal, hérnias incisionais, estenoses da duodenojejunostomia) [46]. Em um estudo observacional retrospectivo, uma porcentagem consideravelmente maior de estadias pós-operatórias necessárias em terapia intensiva e/ou tratamentos de intubação orotraqueal (30,5%) foi encontrada após BPD do que após derivação gástrica e gastrectomia vertical (12%). A taxa de mortalidade para a BPD foi de 6%, enquanto nenhuma morte foi relatada para SG e pRYGB [47].
4.2 Diversão biliopancreática com switch duodenal (BPD-DS)
A BPD-DS é uma operação complexa que combina uma restrição (gastrectomia vertical) com uma malabsorção (reconstrução em Y de Roux pós-pilórica).
Foi realizada pela primeira vez como operação aberta em 1988 por Douglas Hess [48]. Devido aos bons resultados (redução sustentável de peso, alta taxa de remissão do diabetes mellitus tipo 2 pré-existente), o procedimento pôde se estabelecer e foi realizado pela primeira vez por laparoscopia por Michael Gagner [49].
No entanto, a BPD-DS é atualmente um procedimento que é realizado raramente em todo o mundo e representa no máximo 2% de todos os procedimentos bariátricos ou metabólicos [50]. A causa provavelmente é a morbidade e mortalidade perioperatórias consideravelmente aumentadas em comparação com outros procedimentos, bem como estados de deficiência pós-operatória que, apesar da substituição, podem ocorrer em alta porcentagem devido à malabsorção pronunciada [15, 51, 52, 53].