Assim como em todas as outras abordagens no tratamento da obesidade, as medidas cirúrgicas não abordam a causa raiz, pois a causa real da obesidade é complexa e ainda amplamente desconhecida. Com base nas diretrizes em países desenvolvidos, a cirurgia é indicada nos seguintes pacientes:
IMC ≥ 40 kg/m², o tratamento não cirúrgico (dieta, exercícios, terapias comportamentais e baseadas em medicamentos, isoladas ou em combinação) foi considerado malsucedido.
IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas à obesidade tais como DM2; doença arterial coronariana; insuficiência cardíaca; hiperlipidemia; hipertensão arterial; nefropatia; síndrome da apneia obstrutiva do sono; síndrome da hipoventilação da obesidade; síndrome de Pickwick; fígado gorduroso não alcoólico ou hepatite gordurosa não alcoólica; doença do refluxo gastroesofágico; asma; insuficiência venosa crônica; incontinência urinária; doença articular imobilizante; limitações de fertilidade; ou síndrome dos ovários policísticos.
Indicação primária sem tentativa anterior de tratamento não cirúrgico:
- IMC ≥ 50 kg/m²
- Uma tentativa de tratamento não cirúrgico é considerada pouco promissora ou inútil pela equipe multidisciplinar.
- Em pacientes com doenças concomitantes e secundárias particularmente graves que não permitem o adiamento da cirurgia.
A indicação primária para cirurgia metabólica é possível na presença de IMC ≥ 40 kg/m² e DM2 coexistente, se o objetivo do tratamento for mais melhorar o estado metabólico glicêmico do que alcançar perda de peso. Esses pacientes não precisam de evidência de tratamento não cirúrgico exaustivo para estabelecer a indicação para cirurgia bariátrica [American Diabetes Association 2017].
Os seguintes parâmetros devem ser considerados ao escolher o procedimento:
- Peso basal do paciente (IMC)
- Perda de peso esperada (EWL)
- Adesão
- Idade
- Planejamento familiar ainda não concluído em mulheres
- Comorbidades (particularmente diabetes)
- Risco cirúrgico
Outros fatores a considerar incluem:
- Gênero
- Profissão
- Hábitos alimentares
Não existe um único procedimento cirúrgico que possa ser recomendado para todos os pacientes em geral; em vez disso, a escolha do procedimento deve ser adaptada às circunstâncias médicas, psicossociais e gerais pessoais do paciente.
Em pacientes com obesidade extrema (IMC > 50 kg/m²) e/ou comorbidade significativa, uma abordagem em etapas pode ser considerada, por exemplo, gastrectomia em manga primeiro, seguida de bypass gástrico, para reduzir o risco perioperatório. Idealmente, todos os procedimentos devem ser realizados por via laparoscópica.
Gastrectomia em manga (SG):
A SG foi inicialmente introduzida na derivação biliopancreática com switch duodenal (BPD/DS) para restrição adicional de trânsito e profilaxia de úlcera. Agora, ela se estabeleceu como um procedimento cirúrgico autônomo. A SG pode ser facilmente convertida para bypass gástrico, se necessário.
A perda de peso excessivo dois anos após a SG não difere significativamente da perda de peso após o pRYGB (bypass gástrico proximal). No entanto, em termos de gerenciamento de peso a longo prazo, gerenciamento de refluxo e remissão de diabetes, ela se mostrou inferior ao RYGB. Mas a SG foi associada a significativamente menos complicações perioperatórias.
Devido à sua baixa morbidade em comparação com os outros procedimentos, a SG é recomendada nestes casos:
- Idade avançada
- Idade muito jovem devido ao menor risco de má absorção
- Faixa de IMC muito alto devido às muitas opções se a cirurgia de conversão se tornar necessária
- Procedimento de escolha em doenças que requerem acesso endoscópico: Gastrite tipo A, acesso à papila, por exemplo, em estenose do ducto biliar.
- Doença de Crohn
- Necessidade de tomar medicamentos com monitoramento de níveis
