Gestão perioperatória - Gastrectomia vertical laparoscópica

Assim como em todas as outras abordagens no tratamento da obesidade, as medidas cirúrgicas não abordam a causa raiz, pois a causa real da obesidade é complexa e ainda amplamente desconhecida. Com base nas diretrizes em países desenvolvidos, a cirurgia é indicada nos seguintes pacientes:

IMC ≥ 40 kg/m², o tratamento não cirúrgico (dieta, exercícios, terapias comportamentais e baseadas em medicamentos, isoladas ou em combinação) foi considerado malsucedido.

IMC ≥ 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades associadas à obesidade tais como DM2; doença arterial coronariana; insuficiência cardíaca; hiperlipidemia; hipertensão arterial; nefropatia; síndrome da apneia obstrutiva do sono; síndrome da hipoventilação da obesidade; síndrome de Pickwick; fígado gorduroso não alcoólico ou hepatite gordurosa não alcoólica; doença do refluxo gastroesofágico; asma; insuficiência venosa crônica; incontinência urinária; doença articular imobilizante; limitações de fertilidade; ou síndrome dos ovários policísticos.

Indicação primária sem tentativa anterior de tratamento não cirúrgico:

• • IMC ≥ 50 kg/m²
  • Uma tentativa de tratamento não cirúrgico é considerada pouco promissora ou inútil pela equipe multidisciplinar.
  • Em pacientes com doenças concomitantes e secundárias particularmente graves que não permitem o adiamento da cirurgia.

A indicação primária para cirurgia metabólica é possível na presença de IMC ≥ 40 kg/m² e DM2 coexistente, se o objetivo do tratamento for mais melhorar o estado metabólico glicêmico do que alcançar perda de peso. Esses pacientes não precisam de evidência de tratamento não cirúrgico exaustivo para estabelecer a indicação para cirurgia bariátrica [American Diabetes Association 2017].

 Os seguintes parâmetros devem ser considerados ao escolher o procedimento:

• • Peso basal do paciente (IMC)
  • Perda de peso esperada (EWL)
  • Adesão
  • Idade
  • Planejamento familiar ainda não concluído em mulheres
  • Comorbidades (particularmente diabetes)
  • Risco cirúrgico

Outros fatores a considerar incluem:

• • Gênero
  • Profissão
  • Hábitos alimentares

Não existe um único procedimento cirúrgico que possa ser recomendado para todos os pacientes em geral; em vez disso, a escolha do procedimento deve ser adaptada às circunstâncias médicas, psicossociais e gerais pessoais do paciente.

Em pacientes com obesidade extrema (IMC > 50 kg/m²) e/ou comorbidade significativa, uma abordagem em etapas pode ser considerada, por exemplo, gastrectomia em manga primeiro, seguida de bypass gástrico, para reduzir o risco perioperatório. Idealmente, todos os procedimentos devem ser realizados por via laparoscópica.

Gastrectomia em manga (SG):

A SG foi inicialmente introduzida na derivação biliopancreática com switch duodenal (BPD/DS) para restrição adicional de trânsito e profilaxia de úlcera. Agora, ela se estabeleceu como um procedimento cirúrgico autônomo. A SG pode ser facilmente convertida para bypass gástrico, se necessário. 

A perda de peso excessivo dois anos após a SG não difere significativamente da perda de peso após o pRYGB (bypass gástrico proximal). No entanto, em termos de gerenciamento de peso a longo prazo, gerenciamento de refluxo e remissão de diabetes, ela se mostrou inferior ao RYGB. Mas a SG foi associada a significativamente menos complicações perioperatórias. 

Devido à sua baixa morbidade em comparação com os outros procedimentos, a SG é recomendada nestes casos:

• • Idade avançada
  • Idade muito jovem devido ao menor risco de má absorção 
  • Faixa de IMC muito alto devido às muitas opções se a cirurgia de conversão se tornar necessária
  • Procedimento de escolha em doenças que requerem acesso endoscópico: Gastrite tipo A, acesso à papila, por exemplo, em estenose do ducto biliar.
  • Doença de Crohn 
  • Necessidade de tomar medicamentos com monitoramento de níveis

• • Em DM2, o bypass gástrico deve ser considerado, pois melhores resultados podem ser esperados
  • A gastrectomia em manga não é apropriada para pacientes obesos com azia/refluxo grave.
  • Doenças consumptivas, como neoplasias malignas, causas endócrinas não tratadas, doenças crônicas exacerbadas pelo metabolismo catabólico pós-operatório.
  • Gravidez
  • Má adesão
  • Condições mentais instáveis, bulimia nervosa não tratada, abuso ativo de substâncias
  • Distúrbios gástricos e duodenais
  • Como o sangramento no remanescente gástrico não pode ser tratado endoscopicamente, a gastrectomia em manga é contraindicada em pacientes em
    • anticoagulantes vitalícios (fenprocumona ou AAS)
    • Necessidade crônica de analgésicos (ulcerogênicos)

• • Os seguintes não são contraindicações:
  • Idade avançada (≥65 anos) [18]
  • Doença inflamatória intestinal crônica, p.ex., doença de Crohn e colite ulcerativa [19]
  • Planejamento familiar não concluído 
  • Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) 

Gastroscopia pré-operatória deve ser realizada antes de todos os procedimentos bariátricos para descartar doenças relevantes do esôfago e estômago, pois sua incidência é maior na obesidade.

As seguintes doenças devem ser observadas e também avaliadas e tratadas antes da cirurgia:

• • Refluxo
  • Gastrite erosiva
  • Infecção por Helicobacter pylori 
  • Esôfago de Barrett 
  • Câncer de esôfago 
  • Tumores gástricos 
  • Úlceras gástricas e duodenais

Avaliação de risco desempenha um papel fundamental na cirurgia bariátrica. Além do exame diagnóstico padrão (ECG, raio-X de tórax, química sanguínea), isso sempre inclui testes de função pulmonar e avaliação do estado nutricional. 

Polissonografia de rotina é prática padrão em departamentos dos EUA, onde entre 77% e 88% dos pacientes sofrem de apneia do sono.

Medidas pré-operatórias com condicionamento físico são iniciadas já antes da hospitalização:  Não fumar, dieta líquida pelo menos dois dias antes da admissão (idealmente duas semanas) e descontinuação de medicamentos que possam aumentar o risco (metformina, anticoagulantes orais, etc.).
Medidas gerais de higiene na preparação não diferem significativamente daquelas em outros procedimentos. Atenção especial deve ser dada à intertrigo em sulcos cutâneos e superfícies cutâneas apostas, úlceras inflamatórias agudas nas pernas e alterações diabéticas nas extremidades inferiores. Anticoagulantes adaptados ao peso são iniciados no dia da cirurgia.

Os pacientes devem receber informações abrangentes, pois passarão por um procedimento eletivo. Além dos riscos cirúrgicos gerais associados à laparoscopia e a possível conversão para laparotomia, isso deve incluir os riscos específicos inerentes a este procedimento. Os riscos intraoperatórios, as sequelas de curto e longo prazo, incluindo transfusão, e o risco de mortalidade devem ser abordados. 

Em geral, a gastrectomia em manga envolve uma cirurgia de grande porte com muitas complicações potenciais, mesmo que seja um procedimento minimamente invasivo.

Complicações gerais: 

• • Infecção (incluindo hepatite), especialmente transfusão de sangue e transfusão de derivados sanguíneos
  • Trombose e embolia 
  • Sangramento que requer transfusão de sangue
  • Cicatrização secundária
  • Dano nervoso
  • Dano à pele e tecidos causado por corrente elétrica, calor e/ou desinfetantes. Esse dano é raro e geralmente se resolve espontaneamente. 
  • Alergias e hipersensibilidades (por exemplo, a medicamentos, desinfetantes, látex). 
  • Lesão na faringe e esôfago ao inserir o tubo nasogástrico. 
  • Lesão na uretra e bexiga ao inserir um cateter urinário 
  • Dano nervoso e a tecidos moles durante o posicionamento do paciente com sensação prejudicada e, muito raramente, paralisia dos braços e pernas. O risco é consideravelmente maior em pacientes extremamente obesos em comparação com aqueles de peso normal. 
  • A insuflação de gás durante a cirurgia laparoscópica pode causar uma sensação de pressão e dor no ombro. Esses sintomas resolvem rapidamente, assim como qualquer crepitação na pele. Se o gás entrar no espaço pleural (pneumotórax), isso pode exigir um tubo torácico.
  • Pode haver dormência persistente da pele ao redor das cicatrizes cirúrgicas
  • Em alguns pacientes, a pele reage com cicatrização excessiva (quelóide) devido à cicatrização prejudicada ou predisposição do paciente; tais cicatrizes podem ser dolorosas e esteticamente desagradáveis.

Complicações especiais:

• • A gastrectomia em manga é um procedimento cirúrgico que remove irreversivelmente a maior parte do estômago. A linha de sutura na manga gástrica pode resultar em complicações como vazamento e formação de fístula.
    • A conversão ou cirurgia de revisão será necessária em uma porcentagem de casos que ainda não pode ser estimada (falha no tratamento, refluxo refratário)
    • Peritonite que necessita de reoperação pode se apresentar secundária à falha na linha de sutura (vazamento) 
    • Lesão no estômago, esôfago e outros órgãos, como o baço e o pâncreas, é possível
    • No caso de lesão esplênica, a esplenectomia pode ser necessária, resultando em maior suscetibilidade a infecções 
    • A conversão de cirurgia laparoscópica para aberta pode se tornar necessária se complicações surgirem ou se a continuação da cirurgia laparoscópica for considerada como apresentando um risco inaceitavelmente alto. Essa decisão é tomada pelo cirurgião.
    • Operações intra-abdominais prévias, particularmente no quadrante superior esquerdo (estômago, hérnia diafragmática, ...) aumentam o risco cirúrgico e o grau de dificuldade
    • Às vezes, a cirurgia envolvendo uma incisão abdominal pode resultar em hérnia incisional, que geralmente precisa ser reparada cirurgicamente. Isso também pode ocorrer nos locais de trocater na cirurgia laparoscópica. 
    • Se a sutura da parede abdominal se abrir ao longo de todo o seu comprimento após cirurgia aberta (abdômen estourado), a reoperação é inevitável. 
    • O sucesso do tratamento e a prevenção de complicações dependem da cooperação do paciente. Isso requer que o paciente seja complacente com os hábitos alimentares e adira às visitas de acompanhamento. O não cumprimento das regras estabelecidas pode levar a problemas e reduzir a perda de peso.