Complicações - Mini bypass gástrico / bypass gástrico em loop ômega

Riscos gerais devido ao pneumoperitônio e adesiólise, se necessário: Lesões em vasos e órgãos ocos são possíveis during the blind puncture com a agulha de Veress, bem como com o trocar óptico. No entanto, o trocar óptico deve ser preferido para pacientes previamente operados com cirurgia abdominal anterior.

Durante a adesiólise, a lesão térmica na parede intestinal deve ser mantida em mente e definitivamente descartada com certeza.

Se a visualização laparoscópica não for possível, converta imediatamente para cirurgia aberta.

Coloque trocateres de trabalho adicionais sob visualização para evitar lesões intra-abdominais.

Sangramento:

• Cuidado com os vasos epigástricos; o sangramento dos locais de inserção do trocar é preferencialmente tratado com suturas em U, usando auxiliares de sutura para dispositivos de fechamento fascial.
• Sangramento da linha de grampos → ligadura por sutura ou clipes
• Sangramento de vasos retroperitoneais (veia cava ou aorta)
• Sangramento do omento
• Se a visualização laparoscópica não for possível, converta imediatamente para cirurgia aberta. As aderências aumentam o risco de lesão em vasos retroperitoneais.

Lesão em órgãos adjacentes: 

• Baço: Compressão, hemostáticos, procedimentos térmicos, como último recurso → esplenectomia
• Lacerações do parênquima hepático causadas pelo retrator → hemostasia com corrente monopolar, compressão, hemostáticos
• Lesão no pâncreas → sobressutura, drenagem direcionada
• Lesão no esôfago causada pelo tubo gástrico de grande calibre: Intervenção endoscópica com Endo-Clips em combinação com injeção de epinefrina. 

Laço alimentar muito curto:

Não esperado como resultado da forma da bolsa que é semelhante a uma gastrectomia em manga devido à forma primariamente em manga da bolsa gástrica, reconstrução com elevação retrocolica se necessário.

Rotação do laço:

Para evitar a rotação do laço (“síndrome do laço azul”), guie o laço sob visualização direta (o mesentério aponta para a esquerda). Se uma rotação ainda ocorrer, ela é elevada e corrigida. Se o laço estiver rotacionado mesmo assim, corrija e refaça a anastomose.

Complicações precoces não cirúrgicas, que afetam particularmente pacientes obesos (pacientes de alto risco).

• Insuficiência renal aguda causada por rabdomiólise com insuficiência renal aguda
• Trombose venosa profunda com embolias pulmonares resultantes
• Pneumonia
• Deficiências de fluidos e eletrólitos como resultado de vômitos recorrentes
• Evitado por condições ideais de sala de cirurgia com tempo operatório curto e manejo perioperatório apropriado

Sangramento pós-operatório (0,6–15,8%):

Sangramento pós-operatório precoce:

• Sangramento das linhas de grampeamento gástrico no estômago ou na anastomose é o mais comum. Se isso pode ser evitado pelo uso de linhas de reforço de grampos é um tópico de discussão controversa. Sangramento que requer transfusão é observado em até 8% dos pacientes. Menos de 2% dos pacientes requerem reoperação.
• Fontes de sangramento extra e intraluminais são possíveis.

Sintomas: Queda de Hb, hipotensão, taquicardia, fluido livre, hematêmese, melena

• Procedimento endoscópico se necessário: clipes, sutura, injeção
• Sangramento pós-operatório da linha de grampeamento é a causa mais comum de sangramento → laparoscopia de emergência e hemostasia por ligadura de sutura ou clipes, se a inspeção não for possível → laparotomia
• Para uma fonte de sangramento desconhecida, TC com contraste aprimorado com contraste IV, embolização radiológica intervencionista de locais adequados, caso contrário, re-laparoscopia e exploração.

Sangramento pós-operatório tardio:

• Sangramento erosivo em pacientes com fístulas
• Raro: Úlceras anastomóticas ou úlceras no remanescente gástrico (hematêmese, melena, anemia crônica)
• Hemostasia endoscópica, se não for possível, embolização/coiling radiológico intervencionista, último recurso re-laparoscopia com gastroscopia intraoperatória para ligadura de sutura direcionada se necessário. No remanescente gástrico que não pode ser acessado endoscopicamente, re-laparoscopia com gastrotomia como acesso para o gastroscópio, ou ressecção de seguimento ou remoção do remanescente gástrico.

Falha da linha de grampeamento/anastomótica (até 5,1%):

• Falhas anastomóticas que ocorrem em bypass primário (sem cirurgia gástrica prévia) são observadas em menos de 5% dos pacientes e podem ter um desfecho fatal se a resposta for tardia. Em pacientes com obesidade mórbida, essa complicação representa um risco especial, pois está associada a alta mortalidade.
• A omissão da anastomose no ponto do pé é uma vantagem sobre o bypass gástrico em Y de Roux porque essa fonte de complicações está ausente. Como o mini bypass gástrico não requer enteroanastomose entre os ramos aferente e eferente, uma possível fonte de complicações, isso é uma vantagem em comparação ao bypass gástrico em Y de Roux.

Sintomas clínicos como taquicardia, dor abdominal, hipotensão, parâmetros inflamatórios aumentados, febre e dor no ombro de início recente devem levar a uma re-laparoscopia precoce, que é superior às modalidades de procedimentos de imagem em pacientes extremamente obesos em termos de sensibilidade e especificidade em pacientes extremamente obesos.

Vazamentos precoces:

• Re-laparoscopia imediata após cirurgia laparoscópica inicial com sutura e drenagem do local de vazamento após cirurgias laparoscópicas iniciais tem boas perspectivas de sucesso.
• Com uma bolsa gástrica tubular em forma de manga, a criação de uma nova anastomose também é uma opção possível em princípio.
• Último recurso: gastrectomia - com alta mortalidade
• A terapia antibiótica é obrigatória.

Vazamentos tardios (fístulas e abscessos) (1,5–6 %)

Geralmente apenas após a alta do paciente, frequentemente se apresentando como fístulas ou abscessos.

Técnicas endoscópicas são favorecidas quando há drenagem simultânea de acúmulo de fluido extraluminal por meio de radiologia intervencionista.

Defeitos pequenos (< 0,5 mm) no GE podem ser fechados usando clipes OTS; defeitos maiores com sistemas de vácuo endoluminal (Esosponge); a esponja de poliuretano é colocada diretamente na cavidade do abscesso localizada posterior à falha da linha de grampeamento.

Cuidado! A explantação ativa dos clipes não é possível.

Fístulas gastrogástricas envolvem uma conexão entre a bolsa gástrica e o remanescente gástrico. Elas geralmente envolvem divisão incompleta do estômago e requerem outra divisão cirúrgica, porque caso contrário haverá ganho de peso adicional.

Estenoses/estreitamentos (3–27%)

Estenoses anastomóticas imediatamente pós-operatórias são falhas cirúrgicas. Estenoses tardias (1–38%) geralmente são causadas por infecções locais na região da linha de grampeamento.

• Manejo escalonado de estenose: dilatação endoscópica – implantação de stent – re-laparoscopia e cirurgia de conversão, se necessário

Úlceras anastomóticas (1–16%) e pouchite (0,6–8%):

Uma história pré-operatória de úlceras requer uma avaliação completa (Helicobacter pylori, gastrina) para prevenir úlceras anastomóticas pós-operatórias. Úlceras podem levar a perfuração e penetração.

• Fatores de risco/causas: reações a corpos estranhos, microfalhas, isquemia local, lesões pépticas devido ao aumento da produção de ácido na bolsa gástrica, infecções por Helicobacter não tratadas, abuso de nicotina, infecção por herpes e abuso de AINEs.

A maioria das úlceras geralmente ocorre no primeiro ano; em média, perfurações de úlceras ocorrem 13,5 meses após a cirurgia.

• Localização: Remanescente gástrico bypassed, duodeno, jejuno, geralmente zona marginal jejunal do GE.
• A cicatrização normalmente pode ser alcançada com medicação farmacoterapêutica. Tratamento geral de úlceras com eliminação de fatores de risco relacionados a nicotina e AINEs, farmacoterapia com IBPs.
• Se ocorrer sangramento, as técnicas terapêuticas endoscópicas padrão usuais devem ser implementadas.
• Úlceras perfuradas são uma indicação de emergência e são suturadas e drenadas.
• Úlceras não tratadas podem resultar em estenoses e disfagia.
• Úlceras refratárias à terapia são uma indicação para revisão cirúrgica com a criação de uma nova anastomose.

Hérnias internas:

• Baixa incidência de hérnias internas em comparação com o bypass gástrico em Y de Roux
• Adesões significativamente menores ocorrem após cirurgias laparoscópicas. A mobilidade aumentada do intestino pode predispor à formação de hérnias internas. A perda de peso pós-operatória excessiva reduz a gordura intraperitoneal e, assim, pode levar à expansão de pequenas lacunas mesentéricas.
• Herniações de alças intestinais através de aberturas no mesentério são complicações potenciais de longo prazo. Re-laparoscopia e TC são superiores a todos os outros procedimentos diagnósticos.
• O tratamento deve ser realizado prontamente e inclui exploração de todo o intestino delgado. Se não tratadas, as herniações podem levar à necrose do intestino delgado.

Síndrome de dumping (até 75%):

• Síndrome de dumping é um complexo de sintomas que se desenvolve fisiologicamente como resultado de esvaziamento gástrico súbito seguido de exposição rápida do intestino delgado a alimentos não digeridos.
• A gradação da síndrome de dumping varia de sintomas gastrointestinais leves a distúrbios vasomotores a hipoglicemia refratária à terapia grave.
• Dumping precoce (10–30 min após comer) resulta em influxo não fisiologicamente alto de fluido intersticial para o lúmen intestinal causado pelo quimo hiperosmolar com distensão da parede intestinal e distúrbios vasomotores.
• Dumping tardio (1–3 horas após comer) é causado pela absorção excessivamente rápida de carboidratos solúveis em água com hiperglicemia inicial seguida de uma resposta insulínica contrarregulatória, muitas vezes excessiva, com hipoglicemia e seus sintomas típicos.

Manejo:

• Medidas dietéticas
• Farmacológico: acarbose, análogos de somatostatina, p.ex., octreotida 50–100 μg s.c. 3–4 vezes ao dia
• Técnicas cirúrgicas como ressecção pancreática devem ser reservadas para casos refratários à terapia especiais.

Falha no tratamento/falha em alcançar o objetivo terapêutico: perda de peso inadequada/ganho de peso de novo (IMC >35 kg/m22)

Causas:

• Dilatação da bolsa pode resultar em falha no tratamento. A bolsa pode ter sido criada grande demais inicialmente, ou pode ter se dilatado subsequentemente devido a comportamento alimentar inadequado ou uma gastroenterostomia estreita demais.
• Se a anastomose for larga demais, as alças jejunais a jusante podem se dilatar e funcionar como um estômago substituto.

Manejo:

• redução do tamanho da bolsa, ressecção tangencial da parte dilatada
• cuidado nutricional e psicológico concomitante
• cirurgia de conversão se necessário

Perda de peso excessiva com desnutrição (0,1-1,3%)

• Anemia por deficiência de ferro (3,9–12,7%) causada pelo bypass duodenal
• Deficiência de vitamina D(32%)
• Refluxo biliar (0,9–1,6%)
• Desnutriçãoespecialmente se o BPL (ramo biliopancreático) for >200 cm

Manejo:

• Inicialmente, tentativa de manejo farmacológico conservador com medicação/substituição
• Como último recurso, cirurgia de redo (conversão)

Refluxo biliar potencial na bolsa gástrica: Efeitos desconhecidos até o momento